คํ าถาม
อาจารย์คะ หนูเป็น พชท.3 อยากถามอาจารย์ว่า..เมื่อไหร่ระบบ 30 บาทจะล่ม เพราะหนูว่ามันจะล่มแหงๆ ทางคนไข้ก็มาขู่หมอเบิกยาไปใช้แบบทิ้งๆ ขว้างๆ และมาจี้ให้ส่งตัวไปรักษาใน รพศ.ซึ่งต้องเสียเงินค่าทำบัลลูนผ่าตัดกันคราวละมากๆ โดยที่ไม่เคยคิดจะดูแลตัวเองในเรื่องอาหารการกินการออกกำลังกายเลย
ทาง รพ.ก็มีแต่หนี้สินท่วมหัว ค่าหัวคิวที่ต้องจ่ายให้ สธ.และ สปสช.ก็สูง
..ทุกวันนี้แพทย์ต้องเสียเวลากับการมานั่งเมกตัวเลขแก้ coding เพื่อเอาเงินให้ได้มากขึ้น เราเลิกระบบ coding นี้เสียไม่ดีหรือคะ
..การประชุมประจำเดือนกับ ผอ.ทีไรไม่มีทีไหนไม่พูดถึงหนี้ พูดไปพูดมาหนูเองก็ชักจะสงสัยว่า ผอ.จะนิยามคำว่าหนี้ตรงกับชาวบ้านเขาหรือไม่ เพราะ ผอ.พูดถึงทรัพย์สินหนี้สินส่วนของเจ้าของราวกับว่าเข้าใจมันดี แต่หนูว่าพี่เขาไม่เข้าใจมันเลย อาจารย์ว่าท้ายที่สุดระบบสามสิบบาทจะเจ๊งไหม
..คำถามของหนูข้อสุดท้ายก็คือถ้าลดการบริหารจัดการทั้งการตัดหัวคิวจากส่วนกลางไม่ว่าจะเป็น สปสช. หรือ สธ.เสีย อาจารย์คิดว่า รพศ. รพจ. รพช. จะมีปัญญาบริหารจัดการค่าใช้จ่ายรายหัวทั้งหมดได้เองไหมคะ
ตอบครับ
1.ถามว่าเมื่อไหร่ระบบ 30 บาทจะล่ม ตอบว่าเมื่อประเทศไทยล่มระบบ 30 บาทจึงจะล่ม มันจะล่มก่อนนั้นไม่ได้ดอก เพราะ
(1) ตอนนี้มันได้กลายเป็นระบบที่จำเป็นของสังคมไปเสียแล้ว เรียกว่าถ้าไม่มีระบบนี้ประเทศอยู่ไม่ได้ สำหรับประเทศยากจนเมื่อใดก็ตามเมื่อ health care เข้าถึงได้ง่ายไม่ต้องจ่ายเงินนั่นคือสิ่งวิเศษได้เกิดขึ้นแล้ว ใครจะไปมีปัญญายุบสิ่งวิเศษทิ้งได้
(2) มันเกิดขึ้นได้ยากนะ เมื่อปี ค.ศ.2006 (พ.ศ.2549) รัฐบาลประเทศแซมเบียได้ประกาศยกเลิกการเก็บเงินค่าบริการปฐมภูมิ (primary health care) พวกนักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขทั่วโลกต่างฮือฮายกย่องกันเกรียวกราวว่าเป็นหมากที่สุดยอด แต่ระบบ 30 บาทของประเทศไทยเรานี้ฟรีหมดทุกคนแบบครอบจักรวาล และทำมาตั้งแต่ปี 2002 (พ.ศ.2545) ใครต่อใครก็พากันมาดูงานเมืองไทย แล้วก็กลับไปด้วยคำตอบที่ว่าถ้าไม่ได้ภาวะผู้นำที่แข็งแรงระดับ
บ้าดีเดือดแล้วไม่มีทางทำได้ดอก
ไม่ต้องดูไกล ดูแผน Obama Care ก็ได้ ยักตื้นติดกึก ยักลึกติดกัก ในที่สุดก็ไปไม่รอด แล้วถ้าเราไปดูระบบรักษาฟรีของประเทศที่ทำมาจนอยู่ตัวแล้วเช่นอังกฤษและเยอรมนีซึ่งเกิดมาคนละทาง เลี้ยงดูกันคนละวิธี จะเห็นกลไกการเกิดที่เหมือนกันอยู่อย่างหนึ่งว่ามันใช้กึ๋นของนักการเมืองที่มีภาวะผู้นำสูง และใช้เวลาบ่มเพาะสถานการณ์ยาวนานกว่าจะเกิดได้ ของที่ใช้เวลาบ่มนานและเกิดยากอย่างนี้ เกิดแล้วยุบไม่ลงหรอกครับ เพราะฐานมันแน่นเกินไป
2.ถามว่าระบบโค้ดชื่อโรคออกมาเป็นตัวเลข (ICD coding) นี้ทำให้แพทย์เสียเวลามาก เลิกระบบนี้เสียไม่ดีหรือ ตอบว่าในการให้บริการสาธารณสุขนี้ประเทศเราไม่ได้คิดฝันอะไรขึ้นมาเองนะครับ เราเรียนรู้และลอกแบบจากประเทศอื่นทั่วโลกที่เขาผ่านร้อนผ่านหนาวมาก่อนทั้งสิ้น ประเทศเหล่านั้นเขาลองมาหมดทุกวิธีที่คิดฝันได้แล้ว อย่างเช่นที่เยอรมนีตอนเริ่มระบบโดยจ่ายเงินให้ รพ.ตามงานที่ทำให้คนไข้ เช่นให้น้ำเกลือ 1 รายก็จ่ายเงินให้ 5 มาร์ค ปรากฏว่าทุก รพ.จับคนไข้ให้น้ำเกลือหมด อย่างนี้เป็นต้น
คือเขาลองกันมาหมดแล้ว จนมารู้ว่าวิธีจำแนกโรคออกเป็นโค้ดนี้เป็นวิธีที่เวิร์กดีที่สุด ส่วนการที่ทุกวันนี้แพทย์ต้องมานั่งปั่นโค้ดปลอมเพื่อเอาเงินนั้นมันก็เหมือนที่เด็กเรียนหนังสือไม่เก่งต้องแอบลอกคำตอบเพื่อนในห้องสอบไม่งั้นสอบตกแหง ต่อไปพอเรียนหนังสือเก่งก็ไม่ต้องลอกใครแล้ว
ถึงระบบจะเปิดช่องให้ลอกก็ไม่ลอกเพราะมองไม่เห็นประโยชน์ที่ต้องทำเช่นนั้น
3. ถามว่านายแพทย์ ผอ.รพ.บ้านนอก อยู่กันคนละไม่กี่ปี ไม่เดียงสาเรื่องการเงิน จะมีปัญญาบริหารธุรกิจของ รพ.ได้หรือ ตอบว่าได้สิครับ ผมเคยไปสอนการบริหาร รพ.ที่ศศินทร์ ซึ่งเป็นสถาบันสอนวิชาบริหารที่จริงจังกับหลักทฤษฎีบริหารต่างๆ แต่ผมบอกนักเรียนซึ่งเกือบทั้งหมดเป็นผู้บริหาร รพ.ว่า การบริหารจัดการมันเป็นคอมมอนเซ็นส์มากกว่าหลักทฤษฎี ระบบบัญชีคู่ที่น่าปวดหัวนั้นมันเป็นเพียงเครื่องมือ ความจริงระบบนี้ซึ่งออกแบบโดยพระในยุโรปสมัยกลางมันเป็นระบบที่เหมาะกับองค์กรที่มีทรัพย์มากจนจำไม่ไหวว่าตัวเองมีอะไรบ้าง สำหรับ รพ.เล็กๆ ที่ยากจน ระบบบัญชีเงินสดแบบเด็ก ป.4 ก็เวิร์กแล้ว
สมัยก่อน สธ.ก็อาศัยความเชื่อนี้เพื่อดึงเอา รพ.ทั่วประเทศไว้ให้อยู่กับตัวเอง หมายถึงความเชื่อที่ว่าหมอไม่มีปัญญาบริหารการเงิน หากปล่อย รพ.ให้ไปบริหารเองจะเจ๊ง แต่พอรัฐบาลได้ให้ทดลองปล่อย รพ.บ้านแพ้ว (จ.สมุทรสาคร) ออกไปบริหารตัวเองแบบองค์การมหาชน ปรากฏว่า รพ.บ้านแพ้วกลับเจริญรุ่งเรืองทั้งในแง่การป้องกันรักษาโรคและในแง่ฐานะทางเศรษฐกิจเกินความคาดหมาย จนความสำเร็จของ รพ.บ้านแพ้วกลายเป็น “ผี” ที่หลอกหลอนผู้บริหาร สธ.ว่ามันจะกลายเป็นหลักฐานพิสูจน์ว่าการมี สธ.ไม่ใช่สิ่งจำเป็น โครงการที่จ่อจะให้ รพ.นำร่องอีก 7 โรง (เช่น รพ.หาดใหญ่ รพ.สระบุรี) ออกไปบริหารตัวเองต้องถูกงุบงิบงับเก็บเข้าลิ้นชักไปอย่างถาวรตั้งแต่นั้้น
อีกตัวอย่างหนึ่ง ที่ รพช.หล่มเก่า (จ.เพชรบูรณ์) ยุคประมาณ 4-5 ปีก่อนหน้านี้ ก็เคยทำระบบบริหารจัดการตัวเองโดยอิงชุมชนอย่างได้ผลดีมาแล้ว สามารถทำได้ถึงขั้นประชาชนยอมลงขันคนละ 1 บาทต่อวันอย่างต่อเนื่องเพื่อสนับสนุนกิจการของ รพ. ทำให้ รพ.อยู่ได้ทั้งๆ ที่มีผู้ป่วยต่างชาติที่ทะลักผ่านเขตแดนเข้ามา “ขอ” ใช้บริการฟรีเป็นจำนวนมาก สมัยนั้นยังไม่มีค่าใช้จ่ายให้กับคนต่างชาติที่ชายแดน แต่เขาก็สร้างระบบให้เขาอยู่ได้ ทั้งนี้ มันขึ้นกับตัว ผอ.ด้วย ที่หล่มเก่าพอเปลี่ยน ผอ.ระบบนั้นก็เลิกไป
หมอและพยาบาลใน รพ.ทุกคนคุณหยิบขึ้นมาสักคนหนึ่งสิ คนไหนก็ได้ มีใครบ้างทำคลินิกซื้อขายยาประหยัดข้าวของเครื่องใช้และเรียกเก็บเงินคนไข้ไม่เป็น เกือบทุกคนทำเป็นทั้งนั้น ที่ผมรู้ก็เพราะตัวผมเองก็เคยบริหาร รพ.ชุมชนมา ที่พวกเขาอยู่ได้ทุกวันนี้ทั้งๆ ที่เงินสนับสนุนต่อหัวต่อปีถูกขลิบค่าโน่นค่านี่ไปจนค่าใช้จ่ายมันเกินรายรับไปบักโกรก แล้วทำไมเขาอยู่กันได้ละ พวกเขาอยู่กันได้ก็เพราะพวกเขามีทักษะในเรื่องการบริหารจัดการทรัพยากรในการรักษาพยาบาลที่ดีเยี่ยม สิ่งเหล่านี้มันอยู่ในสายเลือด
4.ถามว่าถ้าลดการบริหารจัดการรวมทั้งการตัดหัวคิวจากส่วนกลางไม่ว่าจะเป็น สปสช. หรือ สธ. เสีย รพศ. รพจ. รพช. จะมีปัญญาบริหารจัดการค่าใช้จ่ายรายหัวทั้งหมดได้เองไหม ตอบว่าได้สิครับ ได้แน่นอน ด้วยเหตุผลและตัวอย่างที่ผมยกให้ดูในข้อ 3 แล้ว
5.ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมมองเห็นว่าเป็นประเด็นสำคัญที่สุดที่ทำให้เรามีระบบ 30 บาทขึ้นมา จึงขอพูดเพิ่มเติมเข้ามา เรามีระบบ 30 บาทเพราะความตั้งใจที่จะให้ผู้คนมีสุขภาวะ คือมีสุขภาพดี มีชีวิตที่มีความสุข คุณหมอเองก็มองเห็นว่าการที่ระบบไปจูงใจให้คนไข้มาขอยาดีๆ ฟรีๆ ไปกินก็ดี ไปจูงใจให้คนไข้อยากได้รับการส่งตัวไปรับการรักษาด้วยวิธียากๆ แพงๆ ก็ดี ล้วนไม่ใช่วิธีที่จะทำให้คนไข้มีสุขภาพดี
ผมจะบอกว่าสิ่งเดียวที่จะทำให้คนไข้มีสุขภาพดี คือการที่คนไข้สามารถลุกขึ้นมาบริหารจัดการตัวเอง ซึ่งเป็นคอนเซ็ปต์ที่องค์การอนามัยโลกเรียกมันว่า self management งาวิจัยที่รวบรวมโดยสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร Circulation พบว่าขณะที่การรักษาในระบบโรงพยาบาลลดอัตราตายโรคหัวใจลงได้ 20-30% แต่การสอนให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองด้วยดัชนีง่ายๆ 7 ตัว (Simple 7) คือน้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินผักผลไม้
การออกกำลังกาย และบุหรี่ มีผลลดอัตราตายลงได้ถึง 90%
ตรงนี้คือหัวใจของเรื่องทั้งมวล
ส่วนระบบบัญชีคู่หรือกลไกการบริหารอะไรนั้นเป็นเรื่องรอง วันหนึ่งถ้าคุณหมอเป็นผู้อำนวยการ รพ.บ้านนอกเสียเอง จะลองพิสูจน์คำพูดของผมดูก็ได้ ลองหยิบกลุ่มคนไข้ที่เป็นบัวพ้นน้ำแล้วขึ้นมาสักกลุ่มหนึ่ง แล้วลองกล้าๆ หน่อยเปลี่ยนรูปแบบการดูแลพวกเขาจากแบบเดิมๆ มาเป็นแบบสอนให้เขาดูแลตัวเองด้วยดัชนีง่ายๆ 7 ตัวนี้ให้เป็นแทน
แล้วคุณหมอจะเข้าใจที่ผมพูด
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
http://visitdrsant.blogspot.com
