สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เตรียมเสนอของบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ประจำปี 2563 ซึ่งเมื่อเร็วๆ นี้ นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี รองเลขาธิการ สปสช.ได้พูดถึงแนวทางการบริหารงบดังกล่าวไว้อย่างน่าสนใจ
นพ.จเด็จบอกว่า ในปีงบประมาณ 2562 ตัวเลขงบเหมาจ่ายอยู่ที่ 3,427 บาท/หัวประชากร ส่วนในปี 2563 จะเพิ่มเป็น 3,600 บาท/หัวประชากร หรือเพิ่มขึ้น 173 บาท/หัวประชากร ซึ่งเม็ดเงินรวมเพิ่มขึ้นราว 6,500 ล้านบาท จาก 3 ปัจจัย คือ
ปัจจัยแรก อัตราเงินเฟ้อ อัตราค่าแรงที่เพิ่มขึ้น เช่น เงินเดือนแพทย์ พยาบาล ฯลฯ ปัจจัยที่สอง การให้บริการที่คาดว่าปี 2563 จะเพิ่มขึ้น เช่น คนไข้มากขึ้น นอนโรงพยาบาลมากขึ้น ฯลฯ และปัจจัยที่สาม สิทธิประโยชน์ใหม่ๆ ที่เพิ่มขึ้น เช่น การตรวจคัดกรอง การให้วัคซีน หรือใช้เทคโนโลยีการรักษาใหม่ๆ ซึ่งหากเพิ่มทั้ง 3 ปัจจัยนี้จะไม่กระทบต่อคุณภาพการให้บริการ
นพ.จเด็จกล่าวว่า งบเหมาจ่าย 3,600 บาท/หัวประชากร มั่นใจว่าครอบคลุมทั้งค่าตอบแทนบุคลากรได้แน่นอน ส่วนตัวบริการ ต้องยอมรับว่าไม่ได้ตามที่คาดไว้ ยกตัวอย่าง 2 ตัวสำคัญ คือ ผู้ป่วยนอก กับ ผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอกเดิมตั้งไว้ที่ 3.81 ครั้ง/คน/ปี แต่สุดท้ายได้ 3.74 ครั้ง/คน/ปี ตัวนี้ไม่ได้ตามที่คาด ก็เป็นความสงสัยกันอยู่ว่าปี 2563 คนจะไปรับบริการมากเท่าไร แต่ตัวเลข 3.73 ครั้ง มาจากการบริการ ณ ปี 2561 แต่ขณะนี้อยู่ที่ 3.72-3.73 ครั้ง จึงขอว่าไม่ควรต่ำกว่านี้ เพราะหากต่ำกว่านี้จะกลายเป็นว่าตั้งสมมุติฐานปี 2563 บริการจะน้อยลง แต่เชื่อว่าเป็นไปไม่ได้ที่จะเป็นแบบนั้น ส่วนผู้ป่วยใน ในรอบ 2 ปี ได้มีการทำความชัดเจน ให้ใช้ 2 ตัวเลข คือ 1.ราคาต่อน้ำหนักความรุนแรงของโรค ปีนี้ตั้งไว้ที่ 85.77 แต่ได้ 85.70 ซึ่งปีนี้คาดว่าจะได้ 8,500 บาท ต่อ 1 น้ำหนัก
“ยกตัวอย่างเช่น โรคหัวใจ จะอยู่ที่ประมาณ 20 น้ำหนัก คูณ 8,500 บาท เฉลี่ย 160,000 บาท/ราย หรือไส้ติ่ง น้ำหนัก 1.6 ได้ประมาณ 2 หมื่นกว่าบาท เป็นต้น ซึ่งจะทำให้ รพ.คาดการณ์รายได้ที่จะได้จากการให้บริการได้ชัดเจนยิ่งขึ้น 2.น้ำหนักรวม คาดว่าคนไข้จะรับบริการเพิ่มขึ้น เสนอไว้ร้อยละ 4 แต่ลงตัวที่ร้อยละ 3.06 ด้วยราคาประมาณ 8,570 บาท/น้ำหนัก ขณะนี้กำลังอยู่ในช่วงการใช้งบปี 2562 แต่งบปี 2563 จะเริ่มวันที่ 1 ตุลาคม 2562 เชื่อว่าจะรักษาสภาพและส่วนที่จะเพิ่มคุณภาพได้” นพ.จเด็จกล่าว
นพ.จเด็จกล่าวว่า มีหลายอย่างที่คิดว่าจะให้เกิดขึ้นในปีหน้า โดยเฉพาะการป้องกันโรค เช่น วัคซีนป้องกันอุจจาระร่วง การตรวจคัดกรองยีน ตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ ซึ่งจะทำต่อเนื่องจากปีที่แล้วด้วยการจัดระบบการคัดกรองให้เข้าถึงบริการให้มากขึ้น เพราะพบว่ามะเร็งลำไส้สามารถป้องกันได้ จะให้คนที่อายุ 50 ปีขึ้นไปเข้ารับการตรวจคัดกรอง
“นอกจากนี้ สิ่งใหม่ที่จะเกิดขึ้นคือ ลดความแออัดใน รพ. โดยจัดหาเทคโนโลยีการรักษาเพื่อลดการแออัด ซึ่งนำร่องเมื่อ 2 ปีก่อน ที่เรียกว่า One Day Surgery (ODS) หรือผ่าตัดวันเดียวกลับ เช่น ผ่าต้อกระจก ผ่าตัดไส้เลื่อน ผ่าตัดแบบส่องกล้อง ซึ่งขณะนี้มีประมาณ 7 โรค 7 หัตถการ ที่ใช้กล้องได้ ข้อดีคือ ลดเวลาน้อยรักษาใน รพ. ประหยัดเตียง ประหยัดค่าใช้จ่าย แผลเล็ก เจ็บน้อย อีกทั้งจะมียารักษาตัวใหม่ เช่น ยารักษามะเร็ง ยารักษาโรคเอดส์ ยารักษาโรคอัลไซเมอร์ เป็นต้น” นพ.จเด็จกล่าว และว่า กรณีคนไข้ติดบ้านติดเตียง จะให้มีการคนไข้ที่บ้านให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ อย่างไรก็ตาม มีการทดลองดำเนินการในกรณีผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงมา 2 ปี พบว่าระบบเริ่มเข้าที่เข้าทาง การจัดระบบตรงนี้เริ่มชัดเจนขึ้น และขยายไปทุกสิทธิการรักษา ซึ่งจะดำเนินการร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ด้วย
เมื่อถามว่าจะจัดสรรงบประมาณที่ได้มาไปในทิศทางใด นพ.จเด็จกล่าวว่า งบที่ สปสช.ได้รับมาจะมีการกระจายไปยังส่วนต่างๆ ซึ่งเรียกง่ายๆ ว่า งบขาลง โดยจัดแบ่งเป็น 4 ส่วนใหญ่ คือ 1.สร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค ส่วนนี้จะจัดให้กับหน่วยบริการที่ไปทำลักษณะเชิงรุก เช่น บริการวัคซีน ตรวจคัดกรอง ฯลฯ ปีนี้จะนำร่องในร้านขายยาพื้นที่กรุงเทพมหานคร ให้พนักงานขายยาคัดกรองคนไข้ที่ไปซื้อยา ซักประวัติเบื้องต้นว่าเป็นกลุ่มเสี่ยงหรือไม่ 2.กลุ่มผู้ป่วยนอก จะเหมาจ่ายให้ รพ. แต่อาจจะมีการปรับไปตามความเหมาะสม เช่น หากพื้นที่ใดมีผู้สูงอายุมากๆ จะต้องเพิ่มงบให้เพราะมีโอกาสป่วยและเข้ารับการรักษาสูง 3.กลุ่มผู้ป่วยในตั้งงบตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ตั้งน้ำหนักโรคไว้ที่ 0.2-50 ตามความรุนแรงของโรค เช่น ไส้ติ่ง น้ำหนัก 1.6 โรคหัวใจ น้ำหนัก 20 และ 1 น้ำหนัก คูณ 8,500 บาท รพ.ใดมีให้บริการ สปสช.ก็จ่าย ใคร ไม่มีให้บริการก็ไม่จ่าย 4.การจ่ายตามลักษณะ จ่ายตามผลงาน จ่ายเป็นรายชิ้น เช่น ผ่าตัดหัวใจ 1 เส้น ให้ 4 แสนบาท เพื่อกระตุ้นว่าเวลาคนไข้เข้าไป จะไม่เกิดการปฏิเสธ หรือกังกลใจว่าได้ค่าตอบแทนเพียงพอหรือไม่
“ถ้าเรากลับไปจ่ายแบบเดิมจะไม่ทำให้เกิดการบริการ รพ.รู้สึกกังวลต่อค่าใช้จ่าย อย่างโรคไตวายเรื้อรัง ถ้าไม่จ่ายเป็นครั้งๆ ทุกครั้งที่ล้างไต สุดท้ายจะไปหนักอกชาวบ้าน เพราะ รพ.ไม่อยากให้บริการ แต่ถ้าบอกว่าคุณให้บริการเมื่อไร เราจะจ่ายให้คุณ ล้างครั้งหนึ่ง 1,500 บาท หรือการล้างไตทางหน้าท้อง ไม่ต้องกังวลเรื่องน้ำยา เราจะส่งน้ำยาไปให้ที่บ้านคนไข้ แล้วก็ปีหน้าจะนำร่องใช้เครื่องล้างไตอัตโนมัติ หรือออโตเมท ที่บ้านให้คนไข้ที่ต้องล้างไตทางหน้าท้องล้างเฉพาะกลางคืน ลดปัญหาต้องเดินทางไป-กลับ รพ.ทุกวัน ขณะนี้นำร่องประมาณ 250 เครื่อง และปีหน้าจะขยายไปยังพื้นที่ที่มีความพร้อมด้านระบบไฟ ระบบน้ำ ระบบการดูแล หากเครื่องมีปัญหาศูนย์บริการจะเข้าไปดูแลให้” นพ.จเด็จกล่าว
สำหรับงบเหมาจ่ายรายหัว 3,600 บาท ในปี 2563 นพ.จเด็จกล่าวว่า ในจำนวนนี้เป็นงบผู้ป่วยนอก 1,251 บาท ผู้ป่วยใน 1,371 บาท กรณีเฉพาะ เช่น ยา อุบัติเหตุฉุกเฉิน 359 บาท ส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค 453 บาท ฟื้นฟูสุขภาพ 17 บาท การแพทย์แผนไทย 15 บาท ค่าบริการที่เป็นลักษณะค่าเสื่อม 129 บาท เงินช่วยเหลือเบื้องต้นตามมาตรา 41 ประมาณ 2.50 บาท และการปรับสุขภาพ 2 บาท รวม 9 รายการ
นพ.จเด็จกล่าวว่า ส่วนการบริหารจัดการ เช่น ผู้ป่วยนอก ได้เจรจากับกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ว่าจ่ายเป็นขั้นบันไดตามลักษณะของความกันดารและประชากรที่รับผิดชอบ
“รพ.ที่อยู่ไกล กันดารมาก ประชากรเบาบางมาก จะได้งบต่อหัวมากเพื่อให้อยู่ได้ แต่ รพ.ขนาดใหญ่มีอำนาจที่จะสร้างรายได้จากหมวดอื่นได้ จะได้งบน้อยลงและมีสูตร เพราะฉะนั้น รพ.ใหญ่ที่สุดจะได้ค่าผู้ป่วยนอกต่อประชากรน้อยสุด แต่จะได้งบผู้ป่วยในมาก เพราะว่าผู้ป่วยนอน รพ.มาก กติกานี้ทำเพื่อช่วย รพ.ขนาดเล็ก ถ้าเป็นผู้ป่วยใน สธ.จะเรียกว่า ค่า K เช่น โรคนี้หนึ่งน้ำหนักใน รพ.ศูนย์ไม่เท่ากับหนึ่งน้ำหนักใน รพ.อำเภอ ไส้ติ่ง คุณทำที่ รพ.ศูนย์ จะได้น้ำหนัก 1.6 แต่ถ้าสามารถทำไส้ติ่งนี้ใน รพ.อำเภอ จะให้น้ำหนัก 3 เพื่อให้รู้ว่าขนาดโรคแบบนี้ รพ.อำเภอที่พัฒนาตัวเองก็ทำได้ ก็ให้น้ำหนักเพิ่ม ดังนั้น ผู้ป่วยนอก กับผู้ป่วยใน จะเป็นคนละแนวทาง และทำงานใกล้ชิดกับ สธ. และเพื่อให้ รพ.รัฐที่เป็นเครือข่าย สปสช.อยู่ได้ ยังแบ่งระดับ รพ.ออกเป็นกลุ่ม และจัดสรรงบไปตามความเหมาะสม ส่วนกับ รพ.เอกชนที่เป็นเครือข่ายจะได้กติกาเดียวเท่ากันทั้งหมดคือ 1,251 บาท” นพ.จเด็จกล่าว
นอกจากนี้ นพ.จเด็จยังกล่าวถึงแนวโน้มของบัตรทองในอนาคต ว่า บัตรทองทำมาหลายปี ผลงานดี แต่ยังต้องปรับ คือหาแนวทางใหม่ เพื่อจะทำให้การบริการเพิ่มขึ้น แต่ราคาไม่สูง สิ่งที่ทำได้แน่นอน คือ “หมอครอบครัว”
“หากมีบริการที่ใกล้บ้านที่สุด มีหมอที่รู้จัก และเป็นหมอที่ตรงกับโรค ยังไงก็ต้องไปหาหมอคนนี้ จากประสบการณ์ของต่างประเทศ ในประเทศอังกฤษพบว่า ร้อยละ 90 เป็นหมอครอบครัว และค่าใช้จ่ายเพียงร้อยละ 9 เพราะใกล้บ้านและรู้จักกันแล้ว บางทีไม่ต้องให้ยาทุกครั้งก็ได้ แนะนำการปฏิบัติตัว และต้องใช้เทคโนโลยีเข้าช่วย เช่น การนัดพบหมอผ่านแอพพลิเคชั่นไลน์ การทำตารางนัด ฯลฯ ซึ่งประหยัดงบได้ และระบบยังสามารถบริการได้เต็มที่ เพราะเมื่อเทียบกับนานาประเทศแล้ว ตัวเลขค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเพียงร้อยละ 4.6 ของจีดีพีเท่านั้น” นพ.จเด็จกล่าวทิ้งท้าย
ถือว่าใช้เงินไม่มาก แต่สุขภาพดีขึ้น
