นับตั้งแต่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ได้มีการจัดทำระบบตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ หรือเรียกอีกชื่อว่า ระบบตรวจสอบการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ ปัจจุบันมีหน่วยบริการหลายแห่งและแพทย์หลายคนเข้าใจคลาดเคลื่อนเกี่ยวกับกระบวนการตรวจสอบ อีกทั้งมีความกังขาว่าระบบนี้จะสร้างประโยชน์ให้กับกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอย่างไร และจำเป็นจะต้องมีอยู่อีกหรือไม่ เกี่ยวกับประเด็นนี้ แพทย์หลายคนมีความคิดเห็นตรงกันว่า ระบบตรวจสอบการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ที่ สปสช.กำหนดไว้สามารถให้ประโยชน์หลายด้าน
ทั้งนี้ นพ.บริรักษ์ เจริญศิลป์ นายแพทย์เชี่ยวชาญสาขาศัลยกรรม โรงพยาบาล (รพ.) สวรรค์ประชารักษ์ จ.นครสวรรค์ แพทย์ผู้ร่วมตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า การตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ เป็นการสุ่มตรวจเวชระเบียนของแพทย์ที่ให้การรักษาผู้ป่วย ถือเป็นระบบการตรวจสอบปกติของการดำเนินกองทุนหลักประกันสุขภาพในทุกประเทศ ในส่วนของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สปสช.ได้มีการจัดทำระบบและตรวจสอบมาอย่างต่อเนื่อง
“สาเหตุที่ต้องมีระบบการตรวจสอบนี้ เพื่อความถูกต้องของข้อมูลเบิกจ่ายค่าชดเชยและการใส่รหัสเบิกจ่ายตามระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Group: DRG) ที่พัฒนาโดยสำนักพัฒนาโรคร่วมไทย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ซึ่งในกองทุนประกันสังคม และกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการต่างต้องมีระบบตรวจสอบเช่นเดียวกัน” นพ.บริรักษ์กล่าว และว่า หลักเกณฑ์การตรวจสอบการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ที่ใช้ในปัจจุบัน มาจากการระดมความเห็นของแพทย์สาขาต่างๆ ที่มีประสบการณ์ในการตรวจสอบเวชระเบียน โดยอ้างอิง Standard Coding Guideline สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข(สธ.), ICD-10 หรือ ICD-9-CM องค์การอนามัยโลก และแพทย์ที่ปฏิบัติงานอยู่ใน รพ.ต่างๆ ทั่วภูมิภาค สำหรับวิธีการนั้นจะสุ่มตรวจเวชระเบียนของหน่วยบริการ โดยเฉพาะกลุ่มเวชระเบียนที่มีความคลาดเคลื่อนในปริมาณมาก ซึ่งจะมีการแจ้งไปยังหน่วยบริการว่าจะสุ่มตรวจผู้ป่วยรายใด เพื่อให้จัดเตรียมข้อมูลให้ครบถ้วนก่อนตรวจสอบ และหากหน่วยบริการไม่เห็นด้วยก็สามารถอุทธรณ์ได้
นพ.บริรักษ์กล่าวว่า การตรวจสอบเวชระเบียนในการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ แม้จะดูเหมือนเป็นการจับผิดแพทย์หรือ รพ. แต่ข้อเท็จจริงเป็นการยังประโยชน์ให้กับหน่วยบริการเอง เพราะเป็นไปเพื่อไม่ให้เกิดความคลาดเคลื่อนในการเบิกจ่าย เพราะหากคลาดเคลื่อนจะส่งผลต่อการรับค่าชดเชยที่ไม่เป็นธรรมได้ ทั้งกรณีที่หน่วยบริการได้รับการชดเชยมากหรือน้อยเกินไปจากอัตราที่ควรได้รับ ซึ่งจะกระทบต่อหน่วยบริการในภาพรวมได้
“จากประสบการณ์มากกว่า 10 ปี ของการเป็นผู้ตรวจสอบเวชระเบียนในการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ พบว่ามีหลายหน่วยบริการที่ส่งข้อมูลคลาดเคลื่อน ทำให้เบิกค่าชดเชยมากกว่าหน่วยบริการอื่นที่ให้บริการลักษณะคล้ายกัน ซึ่งงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นแบบปลายปิดที่จำกัด และจัดสรรงบเป็นก้อนลงไปยังเขตเพื่อกระจายให้กับหน่วยบริการ ดังนั้น เมื่อมีหน่วยบริการที่เบิกค่าชดเชยในจำนวนมาก สูงกว่าอัตราบริการที่ควรได้รับ จะส่งผลให้หน่วยบริการอื่นได้รับค่าชดเชยลดลง” นพ.บริรักษ์กล่าว และว่า ขณะเดียวกัน การตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ยังเป็นประโยชน์ต่อตัวแพทย์เอง เพราะทำให้แพทย์ได้ทบทวนการรักษาจากการจดบันทึกเวชระเบียนและสรุปการรักษานี้ นำไปสู่การแก้ไขจุดบกพร่อง ทำให้เกิดความปลอดภัยต่อผู้ป่วยยิ่งขึ้น ที่สำคัญจะทำให้เวชระเบียนผู้ป่วยมีความสมบูรณ์ สามารถดูข้อมูลการรักษาย้อนหลัง ทำให้เกิดการรักษาต่อเนื่องโดยเฉพาะในกรณีที่จำเป็นต้องส่งต่อหรือเกิดปัญหาระหว่างรักษา อย่างไรก็ตาม การบันทึกเวชระเบียนและสรุปการรักษานี้ไม่ได้เป็นการเพิ่มภาระให้กับแพทย์ เนื่องจากเป็นสิ่งที่แพทย์ต้องทำเป็นปกติอยู่แล้ว เพียงแต่อาจเพิ่มความละเอียดมากขึ้นเท่านั้น
นอกจากนี้ นพ.บริรักษ์กล่าวว่า ในการกำหนดค่าดีอาร์จีเพื่อเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ ในการคำนวณจะใช้ข้อมูลการเบิกจ่ายค่ารักษาย้อนหลังของหน่วยบริการ ดังนั้น หากการบันทึกเวชระเบียนมีความคลาดเคลื่อน ไม่เพียงแต่จะมีผลต่อการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์เท่านั้น แต่ยังทำให้ค่าดีอาร์จีที่จะจัดทำขึ้นในอนาคตมีความคลาดเคลื่อนไปด้วย
ด้าน นพ.ศุภศิลป์ จำปานาค นายแพทย์ชำนาญการพิเศษเวชศาสตร์ฟื้นฟู รพ.สระบุรี กล่าวว่า การตรวจสอบการเบิกจ่ายฯก็เหมือนกับการใช้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งคือรูปแบบการเหมาจ่ายรายหัว แต่ไม่สามารถจะเรียกเก็บชดเชยตามค่าบริการจริงได้ เนื่องจากระบบการรักษาของแต่ละ รพ.มีความแตกต่างกัน และยังคงมีความเหลื่อมล้ำอยู่บ้างตามแต่ละกองทุน อย่างไรก็ตาม ระบบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลมีการตรวจสอบที่ค่อนข้างดี และมีการพัฒนามาอย่างต่อเนื่อง รวมถึงเป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งประเทศ
”ความเหลื่อมล้ำของกองทุนรักษาพยาบาลไม่ได้มีมากในปัจจุบัน ส่วนหนึ่งอาจจะมีการพัฒนาระบบกองทุน และมีค่ามาตรฐานในการวินิจฉัยโรคที่ใกล้เคียงกัน ขณะเดียวกันแพทย์ที่ทำการรักษาใน รพ.แต่ละแห่ง แม้ส่วนใหญ่จะไม่ได้เรียนจบมาจากที่เดียวกัน หรือมีรูปแบบการรักษาที่แตกต่างกันก็ตาม แต่เมื่อใช้เงินในกองทุนสุขภาพเดียวกันที่เป็นมาตรฐานของประเทศ ก็ต้องมีการศึกษากองทุนเพื่อให้สอดรับกับการรักษาผู้ป่วย ทั้งนี้ก็เพื่อให้เกิดความเสมอภาค เพราะการกระจายเงินในกองทุนไปยัง รพ.ต่างๆ ทั่วประเทศต้องมีความยุติธรรม และ รพ.แต่ละแห่งก็ต้องใช้เงินจากกองทุนเดียวกัน อย่างไรก็ตาม บทบาทการตรวจสอบก็ต้องคงไว้และต้องพัฒนาอย่างต่อเนื่องด้วยเช่นกัน ที่ผ่านมา สปสช.ก็มีผู้ตรวจสอบ แต่ส่วนหนึ่งในแต่ละ รพ.ก็จะมีบุคลากรที่เป็นผู้ตรวจสอบด้วยเช่นกัน ซึ่งถือเป็นส่วนสำคัญอย่างมากต่อระบบการตรวจสอบนี้ เนื่องจากจะต้องรู้เวชระเบียนการวินิจฉัยโรคในพื้นที่ แต่ยอมรับว่าทุกวันนี้ผู้ตรวจสอบยังน้อย” นพ.ศุภศิลป์กล่าว
และว่า สปสช.จะมีการตรวจสอบการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ทั้งการสุ่มเลือก หรือเลือกโดยตรง ซึ่งเวชระเบียนที่ถูกตรวจสอบก็จะเป็นการวิเคราะห์เพื่อหาค่ากลางวินิจฉัยโรคของทั้งประเทศ และสามารถแบ่งเกรด รพ.แต่ละแห่งได้อย่างเหมาะสมมากที่สุด แต่ขณะนี้ต้องยอมรับว่าเวชระเบียนมีจำนวนมาก ไม่อาจตรวจสอบได้ทั้งหมด ดังนั้น จึงต้องมีการตั้งเงื่อนไขการตรวจสอบที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน
นพ.ศุภศิลป์กล่าวว่า ปัจจุบันผู้ตรวจสอบการเบิกจ่ายของ สปสช.ยังเป็นกลุ่มคนวงในและเป็นแพทย์ ขณะที่บุคลากรด้านอื่นๆ ของ รพ.ยังขาดความเข้าใจเกี่ยวกับระบบเบิกจ่ายค่าชดเชย หรือระบบกองทุนหลักประกันสุขภาพ คิดว่าเงินไม่พอจ่ายค่ารักษา แต่จริงๆ แล้วเป็นค่ามาตรฐานเดียวกันทั้งประเทศ ดังนั้น สปสช.ควรอธิบายระบบการตรวจสอบให้มากยิ่งขึ้น รวมถึงใช้ศัพท์ที่ง่าย เพื่อให้เจ้าหน้าที่ของ รพ.สามารถนำองค์ความรู้การตรวจสอบกลับไปใช้ใน รพ.ต่อไปได้ ซึ่งจะทำให้การตรวจสอบมีความหลากหลายและครอบคลุมมากยิ่งขึ้น
ขณะที่ นพ.กวิน ก้านแก้ว นายแพทย์เชี่ยวชาญ สูตินรีเวชกรรม รพ.สุโขทัย กล่าวถึงสาเหตุที่ต้องมีการตรวจสอบการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ว่า เนื่องจากงบประมาณที่มีอย่างจำกัด ทำให้ สปสช.ไม่สามารถจัดสรรงบประมาณไปยังหน่วยบริการตามค่าบริการที่เรียกเก็บได้ หมายความว่า จำนวนเงินที่หน่วยบริการจะได้รับจัดสรรขึ้นอยู่กับปริมาณผลงานที่ได้ให้บริการประชาชน และเพื่อให้เกิดความถูกต้อง ระบบตรวจสอบของ สปสช.ผ่านหน่วยงานที่เรียกว่า สำนักตรวจสอบชดเชยและคุณภาพบริการจึงเกิดขึ้น เพื่อทำหน้าที่ในการตรวจสอบข้อมูลที่ถูกส่งเข้ามาจาก รพ.หรือหน่วยบริการต่างๆ เพื่อให้สอดคล้องกับการจัดสรรงบประมาณจากกองทุน
“เพื่อให้การตรวจสอบเป็นไปในทิศทางเดียวกันทั่วประเทศ สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการจึงได้จัดทำคู่มือแนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข โดยเชิญแพทย์เฉพาะทางที่มีประสบการณ์ในการตรวจสอบเวชระเบียนซึ่งส่วนใหญ่เป็นแพทย์ที่ยังคงปฏิบัติงานตรวจรักษาผู้ป่วยทั้งในส่วนกลางและส่วนภูมิภาค ร่วมกับผู้แทนของราชวิทยาลัยแพทย์สาขาต่างๆ เป็นคณะทำงานจัดทำคู่มือ นอกจากนี้ ยังได้ใช้หนังสือแนวทางมาตรฐานการให้รหัสโรค (Standard Coding Guidelines) ซึ่งจัดทำโดยสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สธ. เป็นหนึ่งในเอกสารอ้างอิงเพื่อการตรวจสอบเวชระเบียนด้วย” นพ.กวินกล่าว และว่า ขณะนี้การเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์มี 2 ส่วน คือ 1.การตรวจสอบด้านการเงิน (Financial audit) คือการตรวจสอบว่าหน่วยบริการนั้นได้ใช้ทรัพยากรหรือวัสดุอุปกรณ์ในการให้บริการตามข้อมูลที่ส่งมาจริงหรือไม่ มูลค่าที่เรียกเก็บตรงตามที่หน่วยบริการได้จัดซื้อหรือไม่ และมีความเหมาะสมในการใช้ทรัพยากรหรือวัสดุอุปกรณ์นั้นตามมาตรฐานวิชาชีพหรือไม่ การตรวจสอบประเภทนี้จะกระทำในกรณีที่เป็นการให้เบิกจ่ายค่าชดเชยเป็นการเฉพาะเพิ่มเติมจากการเบิกจ่ายตามระบบปกติ เช่น อวัยวะเทียม อุปกรณ์ที่มีค่าใช้จ่ายสูง 2.การตรวจสอบข้อมูลรหัสโรคและหัตถการ ในการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์กรณีผู้ป่วยใน
นพ.กวินกล่าวว่า การตรวจสอบเวชระเบียนนั้น แน่นอนว่าก่อให้เกิดประโยชน์ต่อการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติชัดเจน เพราะจะทำให้ข้อมูลที่ใช้ในการจัดสรรงบประมาณถูกต้อง แม่นยำ และน่าเชื่อถือ อันจะส่งผลทำให้การจัดสรรงบประมาณไปยังหน่วยบริการเป็นไปอย่างถูกต้อง โปร่งใส และยุติธรรม นอกจากนี้ ผลการตรวจสอบเวชระเบียนจะถูกส่งกลับไปยังหน่วยบริการที่ถูกตรวจสอบ หน่วยบริการนั้นสามารถใช้ผลการตรวจสอบเวชระเบียนเป็นตัวสะท้อนให้เห็นถึงคุณภาพในการบันทึกเวชระเบียน การสรุปเวชระเบียน และคุณภาพในการให้บริการ เพื่อเป็นข้อมูลในการพัฒนาคุณภาพของหน่วยบริการ
หากทุกหน่วยบริการมีการส่งข้อมูลที่ถูกต้องก็จะสร้างความเป็นธรรมต่อระบบสาธารณสุขในอนาคตที่ทุกคนต้องใช้ร่วมกัน รวมถึงยังเป็นข้อมูลที่ดีสำหรับใช้วางแผนเพื่อพัฒนางานสาธารณสุขของประเทศไทยได้อย่างมีคุณภาพด้วย
