เมื่อวันที่ 18 มีนาคม นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวถึงกรณีที่มีกระแสข่าวว่าหากแพทย์ให้การรักษาไม่เป็นไปตามแนวทางที่ระบุไว้ ทำให้เบิกชดเชยไม่ได้ หรือมีการเรียกเงินคืนจากหน่วยบริการนั้น ว่า กรณีดังกล่าวเป็นกระบวนการตรวจสอบเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ที่ทั้ง 3 กองทุนสุขภาพ คือ ประกันสังคม สวัสดิการข้าราชการ และกองทุนบัตรทอง ได้ดำเนินการเหมือนกัน โดยใช้เกณฑ์จากราชวิทยาลัยการแพทย์สาขาต่างๆ เป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศ ทั้งนี้ได้มีการจัดทำเป็นคู่มือ “หนังสือแนวทางมาตรฐานการให้รหัสโรค (Standard Coding Guidelines)” โดยกองยุทธศาสตร์และแผนงาน สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ถือเป็นหนึ่งในเอกสารอ้างอิงเพื่อการตรวจสอบเวชระเบียนอีกด้วย และทุก 2-3 ปี จะมีการปรับปรุงเกณฑ์การตรวจสอบ เพื่อให้สอดคล้องกับสภาวะปัจจุบัน
“จากรายงานสรุปผลการตรวจสอบการจ่ายชดเชยและคุณภาพบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2558-2560 มีการตรวจสอบการจ่ายชดเชยผู้ป่วยในตามการวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) ประมาณ 4 แสนฉบับ จากการจ่ายชดเชยผู้ป่วยในประมาณ 18 ล้านฉบับ หรือร้อยละ 2.26 โดยในการสรุปและให้รหัสโรค บางฉบับที่ผิดพลาดต้องมีการเรียกคืน บางฉบับมีความผิดพลาดเล็กน้อยไม่ต้องเรียนเงินคืน เฉลี่ยมีการเรียกเงินคืนร้อยละ 21.43 คิดเป็นเงินเรียกคืนประมาณ 772 ล้านบาท ในช่วง 3 ปี แต่ยังมีบางส่วนอยู่ระหว่างการอุทธรณ์”
นพ.ศักดิ์ชัย กล่าวและว่า จากการตรวจสอบการจ่ายชดเชย ไม่ได้มีเพียงการเรียกเงินคืนเท่านั้น แต่ยังมีกรณีที่หน่วยบริการต้องได้รับชดเชยเพิ่มเติมจากการใส่ข้อมูลไม่ครบถ้วน โดยในปี 2558 จำนวน 49.33 ล้านบาท ปี 2559 จำนวน 82.24 ล้านบาท และปี 2560 จำนวน 86.13 ล้านบาท รวมจ่ายชดเชยหน่วยบริการเพิ่มเติมในช่วง 3 ปี 217.68 ล้านบาท ส่วนสาเหตุการเบิกจ่ายไม่ถูกต้อง ได้แก่ การบันทึกผิด การใส่รหัสผิด และการสรุปผิด เป็นต้น
ส่วนเงินที่หน่วยบริการถูกเรียกคืนนั้น นพ.ศักดิ์ชัย กล่าวว่า สปสช.ได้นำคืนไปยังเขตพื้นที่หน่วยบริการที่ถูกเรียกเงินคืน เพื่อเป็นงบประมาณกระจายให้กับหน่วยบริการในพื้นที่ หมายความว่าแต่ละพื้นที่ยังคงได้รับงบประมาณเท่าเดิม ไม่ได้มีการเรียกคืนเก็บไว้ที่ส่วนกลางตามที่ถูกกล่าวหา ซึ่งกระบวนการทั้งหมดสามารถตรวจสอบได้ และที่ผ่านมา สปสช.ยังไม่เคยมีการเรียกค่าปรับจากหน่วยบริการที่ทำเบิกจ่ายชดเชยไม่ถูกต้องแต่อย่างใด
“การตรวจสอบการจ่ายชดเชยฯ เป็นกระบวนการมาตรฐานในการดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งในต่างประเทศมีการดำเนินระบบการตรวจสอบการจ่ายชดเชยเช่นกัน อาทิ เบลเยียม ไต้หวัน เป็นต้น” เลขาธิการ สปสช. กล่าวและว่า ผลที่ได้จากการตรวจสอบการจ่ายชดเชย นอกจากการตรวจความถูกต้องของการเบิกจ่ายชดเชยที่ส่งผลต่องบประมาณโดยรวมแล้ว ยังเป็นข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อ สปสช.ในการจัดสรรงบประมาณลงไปยังหน่วยบริการให้มีความเป็นธรรมตามภาระงาน ถูกต้อง แม่นยำ น่าเชื่อถือ โปร่งใส และยุติธรรม
