นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ช่วยให้คนไทยเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้มากขึ้น แต่ด้วยจำนวนแพทย์ของประเทศไทยที่ยังไม่เพียงพอ สัดส่วนแพทย์ต่อประชากรของไทยอยู่ที่ประมาณ 4 คนต่อประชากร 10,000 คน ในขณะที่ประเทศพัฒนาแล้วที่มีระบบหลักประกันสุขภาพคล้ายๆ ไทยเรา เช่น อังกฤษ ออสเตรเลีย แคนาดา มีสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรอยู่ที่ 2.5-3.5 คนต่อประชากร 1,000 คน (The World Bank, 2018) สัดส่วนของไทยจึงน้อยกว่าประเทศเหล่านี้อยู่เกือบ 4 เท่า การเข้าถึงบริการทางการแพทย์ที่เพิ่มขึ้นจึงกลายเป็นแรงกดดันระบบสาธารณสุขไปโดยปริยาย
แรงกดดันเชิงระบบนี้ ทำให้หลายครั้งแพทย์และผู้ป่วยต้องมาเผชิญหน้ากันโดยไม่ตั้งใจ บ่อยครั้งที่เราได้ยินบุคลากรทางการแพทย์แสดงความรู้สึกเหนื่อยหน่ายกับผู้ป่วยที่แพทย์คิดว่าเข้ามารับการรักษาเกินความจำเป็น ผู้ป่วยส่วนหนึ่งก็ออกมาตอบโต้ว่า โรงพยาบาลไม่ใช่สถานที่น่าอภิรมย์ ไม่ใช่ศูนย์การค้า ไม่ใช่ที่ท่องเที่ยว หากไม่ป่วยจริงคงไม่อยากย่างกรายเข้าไป
ผู้เขียนมีความสนใจในประเด็นดังกล่าวและมีสมมุติฐานว่า มุมมองที่ขัดแย้งกันระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยนั้นเป็นปรากฏการณ์ที่เกิดจากความเข้าใจและความรู้เกี่ยวกับความเจ็บป่วยที่ไม่เท่ากันระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย หรือที่นักเศรษฐศาสตร์เรียกว่า ความอสมมาตรของข้อมูล (Information asymmetry) จึงได้ชักชวนเพื่อนนักวิจัยมาร่วมกันหาคำตอบในประเด็นดังกล่าวด้วยการวิจัยเชิงปริมาณ
ด้วยการสนับสนุนงบประมาณจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ทีมวิจัยได้ทำการสำรวจผู้ป่วย 1,060 ราย ที่เข้ามารับบริการผู้ป่วยนอกโดยไม่ใช่ผู้ป่วยที่แพทย์นัดมาโรงพยาบาล ใน 6 โรงพยาบาลในพื้นที่จังหวัดนครศรีธรรมราช ทีมวิจัยได้ขอให้ผู้ป่วยประเมินความเจ็บป่วยของตนเองก่อนเข้าห้องตรวจว่ามีความจำเป็นต้องเข้ารับบริการในระดับใด และขอให้แพทย์ช่วยประเมินระดับความจำเป็นหลังตรวจผู้ป่วยรายนั้นๆ เสร็จสิ้น
นอกจากนี้ยังมีคำถามพ่วงว่า หากการเข้ารับบริการในวันนี้ต้องจ่ายค่าบริการ ผู้ป่วยจะยินดีจ่ายสูงสุดเป็นจำนวนเงินเท่าไร
ผลจากการเก็บข้อมูลดังกล่าว พบว่ากลุ่มผู้ป่วยประเมินการเจ็บป่วยของตนว่ามีความจำเป็นต้องเข้ารับบริการในระดับมากและมากที่สุด 71.8% ในมุมมองของแพทย์ประเมินว่าเพียง 38.9% ของผู้ป่วยเท่านั้นที่มีความจำเป็นต้องเข้ารับบริการในระดับมากและมากที่สุด ซึ่งก็หมายความว่า การประเมินระดับความจำเป็นในมุมมองของผู้ป่วยและแพทย์นั้น แตกต่างกันเกือบเท่าตัว
เมื่อเจาะลงไปถึงอาการป่วยที่ได้รับการประเมินความจำเป็น
ในระดับมากและมากที่สุด อาการที่ผู้ป่วยประเมินความจำเป็นในสัดส่วนสูงที่สุด 3 อันดับแรก ได้แก่ ปวดศีรษะ เจ็บหน้าอก และมึนหรือเวียนศีรษะ ส่วนอาการที่แพทย์ประเมินความจำเป็นในสัดส่วนสูงที่สุด คือ ไข้ ปวดบริเวณใบหน้า หู คอ หรือจมูก และอาการของระบบทางเดินหายใจส่วนบน
กลุ่มอาการเหล่านี้เป็นจุดเริ่มต้นที่ดีที่องค์กรที่เกี่ยวข้อง เช่น แพทยสภา สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) หรือกระทรวงสาธารณสุข จะให้ความรู้แก่ผู้ป่วย หรือออกแนวทาง
ในการดูแลตนเองเมื่อมีอาการก่อนจะตัดสินใจมาพบแพทย์ที่
โรงพยาบาล
สำหรับคำถามเรื่องการจ่ายค่าบริการนั้นถูกพ่วงเข้ามาเนื่องจากมีการเสนอทางออกในการลดการเข้ารับบริการที่ไม่จำเป็น ด้วยการเก็บค่าบริการผู้ป่วยในแต่ละครั้งที่มาใช้บริการหรือที่เรียกกันติดปากว่าการร่วมจ่าย ผลการวิเคราะห์ข้อมูลจากคำถามพ่วงนี้ พบว่าหากให้มีการร่วมจ่ายแบบอัตราเดียวจะทำให้ผู้ป่วยเข้ารับ
บริการลดลง เช่น การร่วมจ่าย 100 บาท จะลดการเข้ารับบริการ 10.4% การร่วมจ่าย 200 บาท จะลดการเข้ารับบริการ 34.4%และการร่วมจ่าย 500 บาท จะการเข้ารับบริการลง 62.6% เป็นต้น การร่วมจ่ายจึงมีผลลดการเข้ารับบริการได้จริง
คำถามต่อไปก็คือว่า ผู้ที่ลดการเข้ารับบริการลงนั้นเป็นกลุ่มที่ไม่มีความจำเป็นในการเข้ารับบริการใช่หรือไม่?
ผลการวิเคราะห์เพิ่มเติม พบว่าการร่วมจ่ายแบบอัตราเดียวในอัตรา 200 บาท หรือต่ำกว่า ลดการเข้ารับบริการทั้งกลุ่มที่จำเป็นและไม่จำเป็น (จากการประเมินของแพทย์) ในอัตราที่ไม่แตกต่างกัน สำหรับอัตราร่วมจ่ายที่สูงกว่า 200 บาท จะสังเกตเห็นความแตกต่างของการเข้ารับบริการของกลุ่มที่จำเป็นและไม่
จำเป็นอยู่บ้าง แต่การตัดสินใจไม่เข้ารับบริการนั้นก็อยู่ในสัดส่วนที่สูงทั้ง 2 กลุ่ม เช่น ที่อัตราร่วมจ่าย 1,000 บาท กลุ่มที่มีความจำเป็นตัดสินใจไม่เข้ารับบริการ 75.9% กลุ่มที่ไม่จำเป็นตัดสินใจ
ไม่เข้ารับบริการ 84.4% ที่อัตราร่วมจ่าย 2,000 บาท กลุ่มที่มีความจำเป็นตัดสินใจไม่เข้ารับบริการ 79.1% กลุ่มที่ไม่จำเป็นตัดสินใจไม่เข้ารับบริการ 88.7% จึงได้ข้อสรุปว่า การร่วมจ่ายนั้น
ลดการเข้ารับบริการได้แต่ไม่สามารถแยกแยะกลุ่มที่ไม่จำเป็นต้องเข้ารับบริการออกจากกลุ่มที่มีความจำเป็นได้ดีนัก
นอกจากผลการวิจัยยังพบว่า การร่วมจ่ายส่งผลลดการเข้ารับบริการของกลุ่มที่มีรายได้และการศึกษาน้อย มากกว่ากลุ่มที่อยู่ในเศรษฐานะที่สูงกว่า เช่น ที่อัตราร่วมจ่าย 500 บาท กลุ่มรายได้ต่ำสุด (1st income quintile) จะลดการเข้ารับบริการลง 74.1% ในขณะที่กลุ่มรายได้สูงสุด (5th income quintile) จะลดการเข้ารับบริการเพียง 38.4%
ดังนั้น การร่วมจ่ายแบบอัตราเดียวส่งผลกระทบต่อการเข้ารับบริการของกลุ่มที่มีระดับเศรษฐานะไม่ดี
การศึกษาวิจัยชิ้นนี้จึงได้ให้ข้อสรุปที่สำคัญว่า มุมมองต่อความจำเป็นในการเข้ารับบริการของแพทย์และผู้ป่วยนั้นแตกต่างจริงและต่างกันเกือบเท่าตัว ทั้งยังได้แสดงให้เห็นว่ากลุ่มอาการใดบ้าง
ที่นำไปสู่ความเข้าใจที่ไม่ตรงกัน
เมื่อนำข้อคำถามเกี่ยวกับการร่วมจ่ายมาวิเคราะห์ร่วมด้วย พบว่าการร่วมจ่ายแบบอัตราเดียวไม่ใช่คำตอบที่ดีของการลดการเข้ารับบริการที่ไม่จำเป็น มิหนำซ้ำยังส่งผลกระทบต่อกลุ่มผู้มีรายได้น้อยและการศึกษาไม่สูง ซึ่งเป็นกลุ่มประชากรที่เคยเข้าไม่ถึงการรักษาพยาบาลมาก่อนจนกระทั่งมีนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
**** ผลการวิจัย “โครงการความจำเป็นในการเข้ารับบริการรักษาพยาบาลจากมุมมองของผู้ป่วยและแพทย์” ที่ได้รับทุนอุดหนุนจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ความเห็นและข้อเสนอแนะที่ปรากฏนี้เป็นของผู้วิจัย มิใช่ความเห็นของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ****
References
The World Bank. (2018). Physicians (per 1,000 people). https://data.worldbank.org/indicator/SH.MED.PHYS.ZS?locations=TH-GB-AU-CA
ดร.นพ.อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว
หัวหน้าศูนย์ความเป็นเลิศด้านการวิจัยระบบสุขภาพและการแพทย์
และรองผู้อำนวยการสถาบันวิจัยและนวัตกรรม มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์
