หลักประกันสุขภาพแห่งชาติสู่ปีที่ 17 ผลลัพธ์รัฐลงทุนคุ้มค่า เกินกว่าสุขภาพประชาชน โดย : นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี

ปัจจุบันทั่วโลกต่างยอมรับว่า “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” เป็นเครื่องมือสำคัญของการพัฒนาประเทศ หลายประเทศได้ผลักดันให้เกิดการดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศตนเอง โดยองค์กรระหว่างประเทศ ทั้งองค์การอนามัยโลกและสหประชาชาติต่างสนับสนุน แต่โจทย์ใหญ่ยังคงเป็นเรื่อง “งบประมาณ” ที่ทำให้ผู้บริหารประเทศต่างตระหนัก รวมถึงการหาแนวทางเพื่อสร้างความยั่งยืนให้กับระบบ

ย้อนหลังเมื่อ 16 ปีที่แล้ว ประเทศไทยได้ก้าวข้ามปฐมบทแห่งความท้าทายนี้ โดยความมุ่งมั่นของ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เลขาธิการ สปสช.คนแรก ที่ได้ร่วมกับเหล่านักวิชาการด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขและผู้เชี่ยวชาญด้านระบบสุขภาพในขณะนั้น เพื่อให้คนไทยที่ไม่มีหลักประกันสุขภาพรองรับ ได้เข้าถึงการรักษาพยาบาลที่จำเป็นได้ โดยได้ทำการคำนวณงบประมาณที่ต้องจ่ายลงสู่ระบบที่รัฐพอรับได้ พร้อมออกแบบวิธีการบริหารจัดการงบประมาณในรูปแบบ “งบเหมาจ่ายรายหัว” นำมาสู่การปฏิรูประบบสุขภาพครั้งใหญ่ที่สุดของประเทศและดำเนินมาถึงปัจจุบัน

ปีงบประมาณ 2546 ปีแห่งการเริ่มต้นกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ด้วยงบประมาณจำนวน 56,091 ล้านบาท หรือร้อยละ 5.61 ของงบประมาณประเทศ เป็นงบเหมาจ่ายรายหัวที่จำนวน 1,202 บาท/ประชากรผู้มีสิทธิ ยังเป็นเม็ดเงินเพื่อดำเนินกองทุนที่ไม่มากนัก โดยสิทธิประโยชน์บริการสุขภาพยังจำกัด โดยเฉพาะในกลุ่มโรคค่าใช้จ่ายสูงที่กองทุนยังไม่ครอบคลุมดูแล แต่ต่อมาด้วยงบประมาณที่ขยับเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดการขยายสิทธิประโยชน์ที่จำเป็นได้ ล่าสุดในปี 2562 รัฐบาลได้สนับสนุนงบประมาณสู่กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจำนวน 181,584 ล้านบาท คิดเป็นร้อยละ 6.21 ของงบประมาณประเทศ เป็นงบเหมาจ่ายรายหัวที่ 3,426.56 บาท/ประชากรผู้มีสิทธิ ครอบคลุมถึงกองทุนเฉพาะโรค ทั้งบริการดูแลผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ผู้ป่วยโรคเบาหวานความดัน การดูแลผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิง เป็นต้น

จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ได้รับนี้เมื่อดูภาพรวม แม้ว่าจะเป็นงบประมาณที่มาก แต่ด้วยประชากรผู้มีสิทธิที่อยู่ในระบบกว่า 48 ล้านคน จากประชากรทั้งประเทศราว 66 ล้านคน ทั้งยังมีเป้าหมายเพื่อดูแลให้ประชาชนได้เข้าถึงการรักษาและบริการสาธารณสุขอย่างทั่วถึง มีคุณภาพและมาตรฐาน ครอบคลุมความเจ็บป่วยและบริการสุขภาพ แม้แต่โรคค่าใช้จ่ายสูง ไม่ว่าจะเป็นโรคมะเร็ง ผ่าตัดหัวใจ และการปลูกถ่ายอวัยวะ รวมถึงโรคที่ต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องระยะยาว เป็นต้น จึงเป็นการใช้งบประมาณอย่างคุ้มค่า โดยประโยชน์ล้วนตกอยู่ที่ประชาชนทั้งสิ้น

ด้วยงบประมาณดังกล่าวกับจำนวนประชากรที่ต้องดูแลให้บรรลุตามเป้าหมายเจตนารมณ์ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ตลอดระยะเวลา 16 ปีของกองทุนโดยคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่มีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นองค์กรขับเคลื่อน จึงต้องบริหารกองทุนอย่างเต็มประสิทธิภาพ เพื่อให้การใช้จ่ายงบประมาณกองทุนเกิดประโยชน์สูงสุด ก่อให้เกิดนวัตกรรมในการบริหารจัดการ เช่น การจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์รวมระดับประเทศ โครงการพิเศษเฉพาะเพื่อให้เกิดการเข้าถึงบริการ อย่างโครงการผ่าตัดตาต้อกระจก โครงการผ่าตัดหัวใจ เป็นต้น

นอกจากนี้เมื่อดูภาพรวมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศไทย โดยรวมทุกกองทุนสุขภาพภาครัฐ ยังอยู่ที่ร้อยละ 4.3 ของจีดีพี และร้อยละ 15 ของงบประมาณค่าใช้จ่ายประเทศ เมื่อเปรียบเทียบกับประเทศอื่น พบว่าประเทศไทยยังมีสัดส่วนงบประมาณใช้จ่ายด้านสุขภาพที่ต่ำกว่ามาก

ไม่เพียงแต่ผลลัพธ์ด้านสุขภาพ การดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ลดจำนวนครัวเรือนที่เกิดวิกฤตทางการเงินจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาลได้ จากข้อมูลผลสำรวจภาวะเศรษฐกิจและสังคมของครัวเรือน สำนักงานสถิติแห่งชาติ ก่อนมีการจัดตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีครัวเรือนที่เกิดวิกฤตทางการเงินจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาล อยู่ที่ร้อยละ 4.06 ในปี 2545 ลดลงเหลือเพียงร้อยละ 2.06 ในปี 2559 ส่วนจำนวนครัวเรือนที่ต้องยากจนลงภายหลังการจ่ายค่ารักษาพยาบาลจากร้อยละ 1.33 ในปี 2545 ลดลงเหลือเพียงร้อยละ 0.30 ส่งผลให้ครัวเรือนมีความมั่นคงมากขึ้น ไม่ต้องล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาล

นอกจากนี้จากการวิเคราะห์ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของไทยโดยธนาคารโลก พบว่าเป็นระบบหลักประกันสุขภาพประเทศเดียวในอาเซียนที่ทำให้ประชาชนมีเงินเพื่อบริโภคเพิ่มขึ้น เป็นส่วนหนึ่งที่ช่วยทำให้เศรษฐกิจเติบโตอย่างเข้มแข็ง และการศึกษาจากจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยพบว่า การลงทุนด้านหลักประกันสุขภาพของไทยมีผลตอบแทนถึงร้อยละ 20 ผลที่เกิดขึ้นเหล่านี้จึงเป็นการลงทุนงบประมาณที่ไม่มาก เมื่อเปรียบเทียบกับประโยชน์ที่ประชาชนและประเทศได้รับ

สำหรับงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่เพิ่มขึ้นในช่วง 16 ปี เมื่อทำการวิเคราะห์ นอกจากเป็นผลของการเพิ่มชุดสิทธิประโยชน์เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพแล้ว ยังมาจากปัจจัยทั้งการรับบริการสุขภาพที่เพิ่มขึ้น จากอัตรารับบริการผู้ป่วยนอก 2.41 ครั้ง/คน/ปี ในปี 2549 เป็น 3.82 ครั้ง/คน/ปี ในปี 2560 ส่วนอัตราการรับบริการผู้ป่วยในจาก 0.1 ครั้ง/คน/ปี เป็น 0.125 ครั้ง/คน/ปี ในปี 2560, การปรับเงินเดือนข้าราชการที่เพิ่มขึ้นเฉลี่ยร้อยละ 6 ต่อปี และการปรับขึ้นราคาของค่ายาและค่าสาธารณูปโภคตามภาวะเงินเฟ้อ ซึ่งปัจจัยเหล่านี้ยังส่งผลต่องบประมาณกองทุนฯในอนาคต ประกอบกับการเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุของประเทศไทย มีสัดส่วนประชากรผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 20 ของประชากร ที่มาพร้อมความเจ็บป่วย ย่อมส่งผลให้อัตราการเข้ารับบริการรักษาพยาบาลภาพรวมของประเทศ ไม่แต่เฉพาะระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพิ่มขึ้นอย่างแน่นอน

ทั้งนี้ รัฐบาลได้ตระหนักต่อสถานการณ์ด้านสุขภาพที่ต้องเผชิญในอนาคตและรายจ่ายด้านสุขภาพที่มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น ที่ผ่านมาจึงมีการบูรณาการร่วมกันของ 3 กองทุนหลักประกันสุขภาพภาครัฐ ทั้งระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประกันสังคม และสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่มีความคืบหน้าไปมาก พร้อมมุ่งเน้นการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเพื่อลดจำนวนผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการรักษา รวมถึงการดำเนินนโยบายหมอครอบครัวเชิงรุกที่เป็นกระจายการบริการปฐมภูมิเพื่อให้เกิดการเข้าถึง พร้อมสนับสนุนการมุ่งสู่ข้อเสนอการคลังสุขภาพเพื่อความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพ หรือ SAFE นอกจากนี้ ยังมีการหารือเพื่อหาแนวทางรองรับงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอย่างยั่งยืน

16 ปี บนเส้นทางหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จากวันนั้นถึงวันนี้แม้ว่าจะบรรลุผลสำเร็จจนทำให้ไทยได้รับการชื่นชมจากนานาประเทศและยกย่องให้เป็นต้นแบบของการดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา แต่ก้าวย่างจากนี้ความยั่งยืนของงบประมาณกองทุนฯยังคงเป็นโจทย์ใหญ่ที่ท้าทาย เพื่อทำให้หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นหลักประกันความมั่นคงด้านสุขภาพให้กับคนไทยตลอดไป

นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี
รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

บทความก่อนหน้านี้เหยี่ยวถลาลม : การเมืองย้อนยุค
บทความถัดไปเดินหน้าชน เตาเผาขยะ‘กทม.’..ตุๆ โดย : สราวุฒิ สิงห์เอี่ยม