Albert Einstein เคยกล่าวว่า We cant solve problems by using the same kind of thinking we used when we created them. หรือ เราจะไม่สามารถแก้ปัญหาได้หากเรายังคงใช้วิธีคิดแบบเดียวกับเมื่อเราสร้างปัญหานั้นขึ้นมา รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ อาจารย์คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และหนึ่งในคณะอนุกรรมการขับเคลื่อนและปฏิรูประบบสาธารณสุขด้านการคลัง และระบบหลักประกันสุขภาพ กล่าวไว้อย่างน่าสนใจ
รศ.นพ.จิรุตม์ให้ข้อคิดไว้ก่อนจะเข้าสู่บทสนทนาประเด็นร้อนระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่มีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) แบ่งกันทำหน้าที่ในรูปแบบ Purchaser-Provider Split หรือบทบาท ผู้ซื้อบริการ และ ผู้ให้บริการ เพื่อประชาชนในระบบบัตรทองกว่า 48 ล้านคน โดย สปสช.ทำหน้าที่เป็น Purchaser ในการซื้อบริการจากหน่วยบริการ ซึ่งส่วนใหญ่คือ สถานพยาบาลในสังกัด สธ. ขณะที่ สธ.ทำหน้าที่เป็น Provider หรือผู้จัดบริการหรือผู้ให้บริการตามที่ สปสช.ซื้อในรูปแบบงบเหมาจ่ายรายหัว เพื่อให้บริการประชาชน
ช่วงที่ผ่านมาเกิดประเด็นวิพากษ์วิจารณ์ประเด็นปรับปรุงแก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ในส่วนของการแยกบทบาทผู้ซื้อและผู้ให้บริการนั้น เกิดคำถามเรื่องการปรับปรุงสัดส่วนกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) ที่บางกลุ่มมองว่าในส่วนของผู้ให้บริการไม่ควรอยู่ในบอร์ด สปสช. เพราะจะเกิดความซ้ำซ้อน ขณะเดียวกันก็เกิดคำถามว่าการแยกบทบาทดังกล่าวมีข้อดี ข้อด้อยอย่างไร และสมควรเดินต่อไป หรือปรับปรุงแก้ไขอย่างไร
รศ.นพ.จิรุตม์อธิบายว่า ก่อนอื่นขอให้แยกเรื่องระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติออกจากประเด็นผู้ซื้อบริการ และผู้ให้บริการ เพราะต้องเข้าใจว่าระบบหลักประกันสุขภาพฯ เป็นสิ่งจำเป็นของประเทศไทยสำหรับคนไทยทุกคน คำถามคือจะวางระบบอย่างไรเพื่อให้สามารถทำได้ต่อไป ภายใต้ทรัพยากรที่มีจำกัด และทำให้คุ้มค่าที่สุดอย่างไรก็ตาม ในระบบการให้บริการสาธารณสุขของประเทศไทยนั้น สธ.ถือเป็นเจ้าใหญ่ ซึ่งสมัยก่อนงบประมาณลงไปยัง สธ. ก็จะมีงบประมาณจัดบริการโดยตรง มีงบประมาณอุดหนุนต่างๆ แต่ประชาชนที่มาโรงพยาบาลเมื่อ 15-16 ปีก่อน ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเองในส่วนค่ายา ค่าตรวจผลทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งระบบนี้เรียกว่ารัฐช่วยสนับสนุนการจัดบริการในระดับหนึ่ง แต่ประชาชนยังต้องจ่ายส่วนหนึ่ง แต่ในกลุ่มผู้ยากไร้จะมีการสนับสนุนต่างหากที่เรียกว่า สปร. ซึ่งเป็นบัตรสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล
รศ.นพ.จิรุตม์กล่าวอีกว่า ระบบแบบนี้จะเห็นว่าผู้ที่เป็นเจ้าของสถานพยาบาล กับผู้ที่เป็นเจ้าของเงินที่อุดหนุนสถานพยาบาล จะเป็นระบบที่เงินมาทางเดียวกัน แน่นอนว่าชาวบ้านอาจต้องจ่ายบ้างแต่ไม่มาก อย่างไรก็ตาม การที่ระบบบริการกับระบบการเงินการคลังอยู่ในถังเดียวกัน ก็ทำให้เกิดการใช้งบประมาณที่ตรวจสอบยาก ไม่ชัดเจน ทำให้ไม่รู้ว่าจ่ายอะไรไปบ้าง ได้ผลงานอะไรกลับมา ซึ่งภายใต้ความไม่ชัดเจน
ดังกล่าว ผู้ให้บริการก็ไม่รู้ว่าที่ให้ไปผลงานเป็นยังไง จึงเกิดวิธีการออกแบบการจัดการระบบด้วยการแยก ผู้ซื้อบริการ และผู้ให้บริการออกจากกัน เพื่อให้เกิดความชัดเจนว่าที่เอาเงินไปจ่าย จ่ายเป็นค่าอะไร และผลงานเหล่านั้นเป็นมูลค่าเท่าไร ผู้ให้รับเงินมาเท่าไร เพื่อเอามาทำอะไร และได้ผลงานอะไรกลับไป ซึ่งจริงๆ แล้ว ไม่ได้เกิดการแยกเด็ดขาดหรอก อย่างในไทย ทั้งกระทรวงและ สปสช.ก็อยู่ภายใต้หน่วยงานของรัฐ แยกก็เหมือนไม่แยก แต่การแยกทำให้เราเห็นการใช้งบประมาณชัดเจน
“จึงทำให้เกิดกระบวนการว่าหากคุณรักษาโรคนี้ ฉันจะจ่ายเงินเท่านี้ เกิดการทำได้ ทำไม่ได้เกิดขึ้น คนทำก็จะแบบรับเงินมาแค่นี้ก็จะดูแลตามที่ได้รับมา อย่างไรก็ตาม ในประเทศไทยที่แต่เดิมใช้ภาษีในการอุดหนุน และรัฐเป็นผู้จัดบริการด้วยนั้น จะมีอังกฤษหรือในยุโรป ซึ่งองค์การอนามัยโลกก็พยายามส่งเสริมให้มีการแยกตรงนี้ เพื่อให้ความรับผิดรับชอบชัดเจนขึ้น และเกิดกระบวนการให้มีประสิทธิภาพขึ้น แต่คนไม่ได้พูดองค์ประกอบภายในหลายอย่างที่จะทำให้เกิดประสิทธิภาพ ทั้งๆ ที่มีอีกหลายองค์ประกอบ โดยการแยกดังกล่าวถือเป็นวิธีการหนึ่งที่ทำให้เกิดความชัดเจนขึ้น” รศ.นพ.จิรุตม์กล่าว
ทั้งนี้ ในหลายประเทศหรือแม้แต่ในไทยเอง โมเดลอย่างประกันสังคมไม่มีการแยกบทบาทดังกล่าว เพราะสำนักงานประกันสังคม (สปส.) ไม่ใช่เจ้าของพยาบาล จึงเป็นบทบาทซื้อขายกันโดยอัตโนมัติอยู่แล้ว แต่ต้องเข้าใจก่อนว่าภายใต้โมเดลซื้อขายไม่ได้จบแค่แยก และให้ สปสช.ศึกษาต้นทุน และมาทำแผนงบประมาณ และขอไปสำนักงบประมาณ และสำนักงบฯ ก็ตัดงบประมาณ ตามแต่จะเห็นว่าจัดสรรเท่าไร และจัดสรรลงมา แต่จริงๆ แล้วไม่ได้แค่นั้น ต้องมีกระบวนการเจรจาก่อน เมื่อแยกแล้วต้องคุยกันว่า คุณต้องการผลงานยังไง ผมจะไปจัดให้ แต่ผลงานนี้เราก็ต้องการทรัพยากรมูลค่าแบบนี้ หากคุณไม่มีให้ ก็ต้องมีการตัดทอนในลักษณะที่เหมาะสม แบบนี้จึงจะสมดุลด้วยวิธีการที่มีธรรมาภิบาล
เมื่อต้องการผลงานแบบนี้ ผู้ซื้อก็ต้องไปหางบประมาณมา หากไม่ได้ก็ต้องเจรจาว่าจะทำยังไง หากไม่ได้ก็ต้องมาหาวิธีกัน แต่ที่ผ่านมาประเทศไทยไม่มีเวทีเจรจาแบบนี้เลย
“สิ่งที่เกิดขึ้นคือ สปสช.ไปอาศัยข้อมูลจากแหล่งต่างๆ ในการศึกษาต้นทุนในการกำหนดว่า ค่าใช้จ่ายต่อคนต่อปี หรือค่าใช้จ่ายดีอาร์จี (คิดตามกลุ่มโรคร่วม) จะจ่ายให้ได้เท่าไร หากจะมีสิทธิประโยชน์ใหม่ๆ เกิดขึ้นก็จะไปคำนวณต้นทุนขึ้นมา และจะมีคณะทำงาน ซึ่งจะมีแพทย์ พยาบาล ผู้ประกอบวิชาชีพ ตัวแทนโรงพยาบาลบ้าง ก็ไปดู เพื่อตั้งงบประมาณ แต่กระบวนการเจรจากลับไม่มีทั้งที่เป็นกระบวนการสำคัญของการแยกบทบาท เรียกว่าเป็นตลาดภายใน แต่ตลาดที่ไม่มีกระบวนการเจรจา ถือว่าไม่ใช่ตลาด เรียกได้ว่าเป็นตลาดที่เป็นของเก๊ ไม่เกิดตลาดจริง เป็นการดำเนินการที่เกือบจะเรียกว่าทางเดียว ระบบผู้ให้บริการที่จะได้รับงบประมาณหรือไม่ อยู่ที่ สปสช.ว่าจะคำนวณ ประมาณการต้นทุนตามสิทธิประโยชน์ที่ให้แก่ประชาชนถูกต้องมากน้อยแค่ไหน และขึ้นอยู่กับสำนักงบฯ จะให้งบหรือไม่ ซึ่งที่ผ่านมาตัดงบทุกปี แต่งานไม่เคยตัด ตัดแต่เงิน” รศ.นพ.จิรุตม์กล่าว
รศ.นพ.จิรุตม์กล่าวอีกว่า ต่างประเทศก็เจอปัญหาเช่นกัน โดยพบว่ามีช่องโหว่ของการซื้อขาย เพราะการซื้อขายได้จริงต้องมีองค์ประกอบ อื่นๆ ด้วย เช่น มีทางเลือกอื่นหรือไม่ หากไม่มีทางเลือก โอกาสที่จะทำให้เกิดประสิทธิภาพประสิทธิผลก็มีข้อจำกัด ยกตัวอย่าง อังกฤษมี National Health Service หรือ NHS TRUST ซึ่งเป็นระบบประกันสุขภาพของรัฐบาลอังกฤษ เขาเลือกแยก Provider ออก แต่ สธ.ไทยเลือกแยกเงินออกไปให้ สปสช. แต่ของอังกฤษเลือก Provider ออกไปเป็น NHS TRUST ก็เหมือนกับโรงพยาบาลในกำกับของรัฐในบ้านเรา โดยของอังกฤษจะมีการบริการปฐมภูมิ หรือไพรมารีแคร์ อยู่นอก สธ. แต่เครือข่าย Provider ยังเป็นโรงพยาบาลเป็นหลัก โดยการเอาออกไปยังเป็นหน่วยงานรัฐอยู่ แต่กระบวนการแยกโดยให้ส่วนกลางดำเนินการก็ไม่ประสบความสำเร็จ ต่อมาได้เปลี่ยนใหม่ โดยไม่ให้ส่วนกลางซื้อ แต่ส่งเงินให้ระบบปฐมภูมิ เป็นผู้ซื้อบริการโรงพยาบาลแทนประชาชน ทำแบบนี้เป็น 10 ปีก็ไม่สำเร็จ
“จนสุดท้าย ณ ปัจจุบัน คือ การบูรณาการร่วมกัน โดยยังมีการแยกผู้ซื้อและผู้ให้บริการเหมือนเดิม แต่ต้องทำแผนงานร่วมกัน ต้องมาเจรจาพูดคุยกัน ต้องร่วมกันไม่ใช่มาโขกมาชนกันเอง การแยกกันไม่ได้หมายความว่าห้ามยุ่งกัน ซึ่งของอังกฤษเพิ่งทำเต็มรูปแบบในปี 2560 นี้เอง
ดังนั้น หลักการแยกบทบาทจากการเรียนรู้ในประเทศไทย รวมทั้งเหตุการณ์ในต่างประเทศ ประเด็นคือไม่ใช่การแยกบทบาทจะไม่ต้องมาข้องเกี่ยวกัน แต่เป็นเรื่องของการสร้างระบบ พัฒนาระบบให้ตอบสนองความต้องการประชาชน เพราะทั้ง 2 องค์กรไม่ใช่ประชาชน เป็นหน่วยงานก็ต้องมาคุยกันเพื่อวางแผนร่วมกันในการใช้ทรัพยากรที่มีอยู่ เพื่อให้ประชาชนได้ประโยชน์
ทั้งนี้ รศ.นพ.จิรุตม์ย้ำว่า แต่ภายใต้ความร่วมมือกันจะต้องมีความรับผิดรับชอบในบทบาทที่คุณทำงาน คือ คุณเป็นผู้ซื้อก็ทำหน้าที่ผู้ซื้อ คุณเป็นผู้ให้บริการก็ทำหน้าที่เป็นผู้ให้บริการ แต่ไม่ได้แปลว่าทำงานร่วมกันไม่ได้ ก็เหมือนสามีภรรยา ต่างคนต่างมีบัญชี ไม่ต้องเอาทรัพย์สินมารวมกันก็มี อย่างกรณี เพราะอะไรผู้ให้บริการจะเป็นบอร์ดของผู้ซื้อบริการไม่ได้ เพราะต้องไม่ลืมว่าทั้งคู่คือหน่วยงานของรัฐ ผู้ให้บริการในส่วนนี้เป็นโรงพยาบาลรัฐ ไม่ใช่เอกชน การที่มาอยู่ในบอร์ด และมีการเอาทรัพยากรไปพัฒนาการบริการ ไม่ได้ทำให้เขาเกิดกำไร และไม่ได้เอากำไรไปให้เอกชน
“ดังนั้น ความไม่เข้าใจกันสามารถแก้ไขได้ โดยปัญหาของระบบมีอยู่ 3 ส่วนใหญ่ๆ คือ 1.ประเด็นระดับหลักการ 2.ประเด็นกฎหมาย และ 3.ประเด็นปฏิบัติ ซึ่งต้องแยก 3 ประเด็น ให้ชัดว่าปัญหาจริงๆ อยู่ตรงไหน หากแยกไม่ได้ ก็แก้ไม่ได้”
อย่างไรก็ตาม รศ.นพ.จิรุตม์ทิ้งท้ายว่า ประเด็นที่ดูเหมือนขัดแย้งมาจากแต่ละฝ่ายมองปัญหาคนละที่ รวมทั้งเมื่อถึงเวลาบริหารจัดการกันแล้วก็จะเกิดปัญหาในเรื่องธรรมาภิบาลไม่นิ่ง เมื่อธรรมาภิบาลไม่นิ่งสิ่งที่เกิดขึ้น ไม่มีความไว้วางใจกันว่า หากเปลี่ยนแล้วจะเกิดอะไรขึ้น ฉันไม่เชื่อถือ จึงอยากได้แบบของเดิม ขณะที่อีกฝ่ายก็มองว่าอยากปรับปรุง เพราะที่ผ่านมาทำมานานก็ไม่ลุล่วง
ดังนั้นต้องหาจุดตรงกลาง อีกฝ่ายยึดหลักการ อีกฝ่ายยึดปฏิบัติก็คงไม่ได้ ต้องมาพูดคุยและเปิดใจกันอย่างแท้จริง โดยคิดถึงเป้าหมายคือประชาชนเท่านั้น
