รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2560 นับเป็นรัฐธรรมนูญฉบับที่ก้าวหน้ามากที่สุดในเรื่องระบบสุขภาพ เพราะในหมวดการปฏิรูปประเทศ มาตรา 258 ช (ด้านอื่นๆ) มีการระบุข้อ 4 ว่า “ให้ปรับระบบหลักประกันสุขภาพให้ประชาชนได้รับสิทธิและประโยชน์จากการบริหารจัดการ และการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพและสะดวกทัดเทียมกัน” และข้อ 5 “ให้มีระบบการแพทย์ปฐมภูมิที่มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวดูแลประชาชนในสัดส่วนที่เหมาะสม” ซึ่งเป็นรายละเอียดที่ลงลึกในประเด็นสำคัญที่กำลังเป็นปัญหาอยู่ นอกจากการระบุข้อความพื้นฐานว่า “รัฐต้องดําเนินการให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง เสริมสร้างให้ประชาชนมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค และส่งเสริมและสนับสนุนให้มีการพัฒนาภูมิปัญญาด้านแพทย์แผนไทยให้เกิดประโยชน์สูงสุด” (มาตรา 55)
กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ร่วมกับองค์กรภาคีต่างๆ ได้โดดรับความท้าทายการปฏิรูปประเทศ โดยตั้งทีมงานขึ้นมายกร่างกฎหมายเพื่อรองรับมาตรา 258 ช ข้อ 5 มีชื่อว่า “ร่าง พ.ร.บ.ระบบการแพทย์ปฐมภูมิและบริการสาธารณสุข” ขณะนี้ใกล้จะแล้วเสร็จและเตรียมเสนอคณะรัฐมนตรีให้ความเห็นชอบในเดือนธันวาคม 2560
สาระสำคัญโดยสรุปของร่างกฎหมาย
มีการจัดตั้งกลไก คือ คณะกรรมการซึ่งมีรัฐมนตรี สธ. เป็นประธาน มีรองปลัด สธ. เป็นเลขานุการ โดยมีสำนักงานปลัดกระทรวง สธ. เป็นสำนักงานเลขานุการ คณะกรรมการทำหน้าที่เสนอนโยบายและแผนยุทธศาสตร์เกี่ยวกับระบบการแพทย์ปฐมภูมิฯ และกำกับ ติดตาม ประเมินผล ให้คำแนะนำหรือให้คำปรึกษารัฐมนตรี สธ. รวมทั้งเสนอแนวทางต่อคณะรัฐมนตรีในการผลิตและพัฒนาแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวและบุคลากรที่เกี่ยวข้องให้เพียงพอ รวมทั้งมีระบบการเงินการคลังที่เหมาะสมต่อการพัฒนา
บุคคลทุกคนมีสิทธิได้รับบริการการแพทย์ปฐมภูมิฯที่ได้เลือกไว้ และได้รับการส่งต่อเมื่อมีความจำเป็น โดยได้รับสิทธิการรักษาพยาบาลหรือรับบริการสาธารณสุขตามสิทธิที่บุคคลนั้นได้รับอยู่แล้วตามกฎหมาย ขอบเขตของบริการการแพทย์ปฐมภูมิ รวมทั้งหน้าที่ ลักษณะของหน่วยบริการและเครือข่ายของหน่วยบริการที่จะขึ้นทะเบียน วิธีการขึ้นทะเบียน การแบ่งเขตพื้นที่ มาตรฐานการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานระบบข้อมูลที่เกี่ยวข้อง ฯลฯ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่คณะกรรมการประกาศกำหนด และดำเนินการโดยสำนักงานปลัดกระทรวง สธ.
ในกรณีที่พบว่าหน่วยบริการปฐมภูมิหรือเครือข่ายไม่ปฏิบัติตาม พ.ร.บ.นี้ ให้รายงานต่อปลัด สธ.เพื่อตั้งคณะกรรมการสอบสวนพิจารณา ในกรณีที่มีเจตนากระทำความผิด ให้มีคำสั่งแจ้งให้ปฏิบัติโดยถูกต้องและมีคำสั่งให้หน่วยบริการชำระค่าทางปกครองเป็นจำนวนไม่เกินหนึ่งแสนบาทหรือตามความเสียหายที่แท้จริง
หลากความคิดที่มีต่อร่างกฎหมาย
1.ชื่อและความหมายที่สับสน
การบริการปฐมภูมิ (Primary care) หมายถึง การดูแลผู้ป่วยและประชาชนอย่างเป็นองค์รวม ครอบคลุมทั้งการรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และการฟื้นฟูสภาพ และครอบคลุมทั้งการดูแลในสถานพยาบาลและในชุมชน ซึ่งครอบคลุมความหมาย “ระบบการแพทย์ปฐมภูมิและบริการสาธารณสุข” แต่อาจจะเป็นผลมาจากในรัฐธรรมนูญได้ใช้คำว่า “การแพทย์ปฐมภูมิ” ซึ่งอาจหมายถึง “การรักษาพยาบาล” แยกออกจากบริการอื่น ผู้ยกร่างกฎหมายจึงได้เติมคำว่า “บริการสาธารณสุข” เข้าไปโดยคิดว่าจะครอบคลุมบริการอื่นๆ นอกเหนือจากบริการทางการแพทย์ แต่คำว่า “บริการสาธารณสุข” ใน พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 มาตรา 3 ก็หมายถึง รักษา+ส่งเสริม+ป้องกัน+ฟื้นฟู ซึ่งความหมายซ้ำไปอีก
ควรใช้ชื่อว่า “ร่าง พ.ร.บ.ระบบบริการปฐมภูมิ” หรือ “ร่าง พ.ร.บ.ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ” จะดีกว่า
2.ช่วยแต่น้อง แล้วสองพี่ใหญ่จะทำอย่างไร
ระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทยยังต้องการการพัฒนาอีกมาก การมีกฎหมายเฉพาะเพื่อเน้นการพัฒนาย่อมเป็นสิ่งดี แต่ใครล่ะจะเป็นผู้ดูแล รพ.ทุติยภูมิ (Secondary hospital) และ รพ.ตติยภูมิ (Tertiary hospital) และดูแลด้วยกลไกอะไร เพราะสถานพยาบาลทั้งหมดจะต้องทำงานเชื่อมโยงเป็นเครือข่าย จึงจะส่งผลดีต่อผู้ป่วย มองไปก็เห็นมีแต่ พ.ร.บ.สถานพยาบาล ซึ่งรับผิดชอบโดยสำนักสถานพยาบาลและการประกอบโรคศิลปะ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ เป็นผู้ดูแล แต่กฎหมายดังกล่าวก็ให้บังคับใช้กับคลินิกและ รพ.เอกชนเท่านั้น ไม่ได้มีส่วนเกี่ยวข้องกับ รพ.รัฐ ซึ่งเป็นสถานพยาบาลส่วนใหญ่ของประเทศเลย
เห็นทีเราจะต้องเปลี่ยนร่างกฎหมายฉบับนี้เป็น “ร่าง พ.ร.บ.ระบบบริการปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ-ตติยภูมิ” หรือ “ร่าง พ.ร.บ.เครือข่ายระบบบริการ”
3.บทบาททับซ้อนหรือไม่ และเข้ากับระบบใหญ่อย่างไร
•ลักษณะของหน่วยบริการและเครือข่าย ขอบเขตของบริการปฐมภูมิรวมทั้งหน้าที่ มาตรฐานการควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน ที่จะขึ้นทะเบียน ถ้าหากกำหนดโดยคณะกรรมการและดำเนินการโดยสำนักงานปลัด สธ. บทบาทจะทับซ้อนกับสำนักสถานพยาบาลและการประกอบโรคศิลปะ กรมสนับสนุนบริการ ซึ่งดำเนินการตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาลหรือไม่ (กรณีเอกชน) หาก พ.ร.บ.สถานพยาบาลอนุญาตให้จดทะเบียน แต่ร่างกฎหมายใหม่นี้ไม่ให้เป็นหน่วยบริการปฐมภูมิ ผลจะเป็นอย่างไร หรือสามารถให้บริการเพียงแต่ไม่อยู่ในระบบตามกฎหมายฉบับนี้
•การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการปฐมภูมิ แม้กระทั่งการลงโทษหน่วยบริการปฐมภูมิ (เมื่อกระทำผิด) โดยสำนักปลัด สธ.แล้วจะให้กองทุนประกันสุขภาพต่างๆ ยอมรับหน่วยบริการปฐมภูมิเป็นคู่สัญญาในการให้บริการและจ่ายชดเชยค่าบริการได้อย่างไร เพราะอาจเกิดปัญหาผลประโยชน์ทับซ้อน (conflict of interest) เพราะสำนักงานปลัด สธ.เป็นเจ้าภาพรายใหญ่ของหน่วยบริการปฐมภูมิ
•ประเภทและขอบเขตบริการปฐมภูมิที่บุคคลจะได้รับ ให้เป็นไปตามที่คณะกรรมการประกาศกำหนด (มาตรา 14) แต่ในมาตรา 15 วรรคสอง กลับระบุว่า การขยายสวัสดิการหรือสิทธิของบุคคลในการเข้ารับบริการปฐมภูมิ ให้เป็นไปตามที่คณะกรรมการตกลงกับคณะรัฐมนตรี คณะกรรมการประกันสังคม หรือคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สรุป ขณะที่การกำหนดประเภทและขอบเขต คณะกรรมการกำหนดเอง ยกเว้นแต่จะขยายสิทธิ จึงจะต้องทำความตกลงกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและคณะรัฐมนตรีใช่หรือไม่ หากคณะกรรมการสามารถกำหนดเอง กองทุนประกันสุขภาพต่างๆ จะจ่ายเงินอย่างไร
•การบังคับให้ผู้มีสิทธิอื่นนอกจากหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ได้แก่ ประกันสังคม และข้าราชการ ให้ใช้สิทธิเข้ารับบริการปฐมภูมิในหน่วยบริการปฐมภูมิที่ขึ้นทะเบียนตามหลักเกณฑ์การได้รับบริการหรือสิทธิของบุคคลนั้น (มาตรา 15) อาจเป็นเรื่องยากเพราะความเคยชิน และหน่วยบริการปฐมภูมิที่มีคุณภาพในเขตเมืองมีจำนวนไม่มากพอ (ผู้ใช้แรงงานและข้าราชการมักจะอยู่ในเมือง) บางครั้งอาจต้องทำโดยสมัครใจก่อน คือ ให้เลือกแต่ไม่บังคับให้ไปหน่วยบริการปฐมภูมิ หน่วยบริการปฐมภูมิทำหน้าที่ให้บริการเสริม (รพ.ใหญ่) จนกว่าจะพร้อมเป็น gatekeeper
4.มาตรการที่ทำได้ยากที่ส่วนกลาง
การให้คณะกรรมการมีหน้าที่กำหนดมาตรการเสริมสร้างให้ประชาชนมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการจัดการสุขภาพของตนเองในทุกมิติ แล้วให้สำนักเลขานุการ (สำนักงานปลัด สธ.) รับไปดำเนินการนั้น จะเป็นไปได้ยาก เพราะส่วนกลางทำได้แค่ประชาสัมพันธ์ทางสื่อต่างๆ รวมทั้งสื่อทางสังคม (social media) ซึ่งมักจะไม่ได้ผลในด้านความแตกฉานทางด้านสุขภาพ (health literacy) ซึ่งหมายถึงทักษะต่างๆ ทางการรับรู้และทางสังคม ซึ่งเป็นตัวกำหนดแรงจูงใจ และความสามารถของปัจเจกบุคคลในการที่จะเข้าถึง เข้าใจ และใช้ข้อมูลในวิธีการต่างๆ เพื่อส่งเสริมและบำรุงรักษาสุขภาพของตนเองให้ดีอยู่เสมอ คือ ไม่ใช่แค่อ่านแผ่นพับ/แผ่นปลิว ดูทีวีหรือโทรศัพท์มือถือ แล้วไปนัดพบแพทย์ ความแตกฉานทางด้านสุขภาพจะสำเร็จได้ต้องดำเนินการในระดับบุคคลในชุมชนหรือในสถานพยาบาล โดยผู้ให้บริการและเครือข่าย วิธีการที่ส่วนกลางจะทำได้คือ สร้างความเข้าใจให้กับหน่วยบริการปฐมภูมิ กำหนดแนวทาง พร้อมทั้งทดลองปฏิบัติ และติดตามผล
5.มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเพียงพอแต่อยู่นานพอหรือไม่
การกำหนดให้มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว 1 คน ดูแลประชากร 10,000 คน พร้อมกับทีมสหวิชาชีพ ดูเป็นตัวเลขที่เหมาะสมสำหรับประเทศไทย ทั้งนี้ สธ.ตั้งเป้าไว้ว่าจะผลิตและพัฒนาแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวให้ได้ถึง 6,500 คนใน 10 ปี (พ.ศ.2559-2569) เพื่อดูแลประชาชนคนไทยทั้งสิ้น 65 ล้านคน ปัญหาที่อาจจะพบก็คือ
•แพทย์ไม่สนใจที่จะศึกษาต่อในสาขานี้ ต้องการเรียนเฉพาะทางด้านอื่นๆ มากกว่าจะมาดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวม สังเกตได้จากข้อมูลผู้สมัครเรียนต่อแพทย์เฉพาะทางในอดีต ทำอย่างไรจึงจะให้แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว “ฮิต” ขึ้นมาให้ได้
•หากผลิตได้เพียงพอ แต่ต้องให้แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเหล่านี้ไปปฏิบัติงานทั่วประเทศ (1 : ประชากร 10,000 คน) จนถึงระดับตำบล แพทย์เหล่านี้จะทนต่อความเครียดในระดับพื้นที่ได้นานเพียงไร จะต้องเพิ่มแรงจูงใจทางการเงิน/ไม่ใช่การเงินเพื่อดึงดูดแพทย์เหล่านี้หรือไม่ ซึ่งจะกระทบต่อเงินที่ใช้จากกองทุนประกันสุขภาพ ที่สำคัญคือ จะต้องผลิตแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวให้มากกว่า 6,500 คน เพื่อเตรียมชดเชยแพทย์ที่ไม่ยอมอยู่ในพื้นที่
จริงๆ แล้ว หากได้ดำเนินการยกร่างกฎหมายเพื่อรองรับมาตรา 258 ช ข้อ 4 ที่ให้ปรับระบบหลักประกันสุขภาพให้ประชาชนได้รับสิทธิและประโยชน์จากการบริหารจัดการ และการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพและสะดวกทัดเทียมกัน อาจทำให้ยกร่างกฎหมายฉบับนี้ง่ายกว่าที่คิดก็ได้
นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข
