เวียนมาบรรจบอีกครั้งกับการ ‘ร่วมรับฟังความคิดเห็นจากผู้ให้บริการ’ ต่อ (ร่าง) ประกาศนโยบายการดำเนินงานและการบริหารจัดการ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ที่จัดขึ้นโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นประจำทุกปี ซึ่งในครั้งนี้เป็นคิวของปีงบประมาณ 2568 ประกอบการพิจารณา การบริหารงบประมาณกองทุนบัตรทอง เพื่อให้เกิดประโยชน์แก่ผู้ให้บริการ และประชาชนผู้มีสิทธิกว่า 47 ล้านคน ทั่วประเทศ
ต้องสร้าง ‘ความเท่าเทียม – สมดุล’ ทั้ง ‘การเข้าถึง -ต้นทุน – คุณภาพ’ ในการให้บริการ
นพ.ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์ รองคณบดีฝ่ายคุณภาพและศูนย์ความเป็นเลิศ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี เริ่มต้นให้ความเห็นว่า การทำให้ประชาชนสุขภาพดี เจ้าหน้าที่มีความสุข ระบบสุขภาพยั่งยืน ส่วนตัวนึกถึงทฤษฎีสามเหลี่ยมความสมดุล ที่ประกอบด้วยการเข้าถึงบริการ ต้นทุนในการให้บริการ และคุณภาพในการให้บริการ ฉะนั้นเหล่านี้จึงจำเป็นต้องสร้างความเท่าเทียมในหลายมุมมอง
พร้อมกันนั้น ในเรื่องของการจ่ายงบประมาณ หรือการจัดสรรเงินยังมีคำถามถึงความไม่สอดคล้องกับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง ซึ่ง นพ.ณรงค์ฤทธิ์ ระบุว่าในหลายครั้งปฏิเสธไม่ได้ว่า โรงพยาบาลต้องเอาเงินส่วนต่างจากกองทุนอื่นๆ มาใช้
นอกจากนี้ อัตราการค่าจ้างต่อระยะเวลาการทำงานปกติ (Base Rate) ของการให้บริการนอกเขตพื้นที่ยังอยู่ที่จำนวน 9,600 บาท มาตลอด ส่วนนี้เป็นอีกหนึ่งตัวอย่างที่ไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงของโรค รวมถึงการเหมาจ่ายตามรายการที่กำหนด (Fee Schedule) แม้จะเป็นเครื่องมือที่ดีในการสร้างสมดุลการควบคุมค่าใช้จ่ายระหว่างหน่วยบริการ และ สปสช. แต่ก็ยังมีเรื่องการเหมาจ่ายที่ยังไม่ครอบคลุม เช่น ยาใหม่ ที่บางครั้งอาจปรับไม่ทัน ทำให้โรงพยาบาลต้องแบกรับค่าใช้จ่ายไว้เอง
นอกจากนี้ นพ.ณรงค์ฤทธิ์ เสริมทิ้งท้ายว่า ก่อน สปสช. จะมีการออกประกาศใดๆ ควรมีการพิจารณาอย่างรอบคอบ รวมถึงมองในกระบวนการปฏิบัติของผู้ให้บริการว่ายังมีส่วนใดที่ยังเป็นข้อติดขัด เพราะในหลายประเด็นที่ผู้ให้บริการปรับตัวไม่ทัน โดยเฉพาะเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงที่อาจมีผลกระทบต่อการเบิกจ่าย ทำให้เจ้าหน้าที่ต้องทำงานเพิ่ม ฉะนั้นหากมีการเตรียมความพร้อม การทำงานจะเป็นไปได้อย่างราบรื่นขึ้น
สะดุดใจ ‘งบปลายเปิด – ปลายปิด’
นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์ ผู้แทนชมรมโรงพยาบาลศูนย์โรงพยาบาลทั่วไป สะท้อนว่า เมื่อได้ลองอ่านร่างงบประมาณฯ ส่วนตัวรู้สึกสะดุดใจในส่วนงบประมาณกองทุนปลายปิด และปลายเปิด ที่แม้ว่างบประมาณปลายปิดส่วนใหญ่จะเป็นงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว แต่เมื่อดูรายละเอียดแล้ว พบว่าด้านในยังมีส่วนที่เป็นงบกองทุนปลายเปิดซ่อนอยู่ในส่วนของงบบริการเฉพาะ ที่เข้าใจว่าเป็นการตัดมาจากงบประมาณปลายปิด ซึ่งข้อสงสัยส่วนนี้ยังไม่ได้รับความชัดเจน และอาจมองถึงไปยังเรื่องของความเหลื่อมล้ำได้อีกด้วย
มากไปกว่านั้น เมื่อมองในงบประมาณบริการเฉพาะที่อยู่ในกองทุนปลายปิด หากมีผลงานมากกว่าเป้าหมาย กรณีเป็นงบประมาณที่อยู่ในกองทุนปลายเปิดสามารถของบเพิ่มเติมได้ ในขณะที่งบกองทุนปลายปิดอาจต้องดำเนินการ โดยนำเงินที่เหลือทุกรายการมาคืน และนำมารวมกัน และหากยังไม่พอจึงเอางบของปีถัดไปมาใช้ หรือของบเพิ่มเติม ส่วนนี้จึงมีข้อสังเกตว่าเหตุใดจึงเขียนไม่เหมือนกัน
มากไปกว่านั้น ความยังมีกังวลในส่วนของ ‘OP Anywhere’ ที่ระบุว่า อาจปรับอัตราจ่ายเพื่อรองรับ นโยบาย ‘30 บาทรักษาทุกที่ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว’ ซึ่งความเข้าใจในช่วงแรก คืองบไม่เกี่ยวข้องกับ ‘งบประมาณเหมาจ่ายรายหัว’ แต่เป็นงบที่เพิ่มเติมจากรัฐเพื่อใช้ในการดำเนินการ ฉะนั้นจากความไม่ชัดเจน จึงเกิดเป็นข้อกังวลใหญ่ของโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป
ขณะเดียวกัน ยังมีกรณีบริการฉุกเฉินภาครัฐ และบริการสาธารณสุขนอกเวลาราชการกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง ที่เดิมทีงบในส่วนนี้จะอยู่ในกองทุนปลายเปิด แต่ขณะนี้กลับเข้ามาอยู่นกองทุนปลายปิด แต่ในขณะเดียวกันการให้บริการในลักษณะดังกล่าวนี้ อาจสร้างความเสียหายให้แก่ระบบได้ เนื่องจากทรัพยากรบุคคล เช่น แพทย์ พยาบาลมีไม่เพียงพอรองรับ รวมถึงโรงพยาบาลไม่สามารถเก็บค่าบริการนอกเวลา หรือให้ประชาชนร่วมจ่ายได้ ฉะนั้นควรมีการทบทวนเพื่อให้การเข้ารับบริการเป็นไปด้วยความจำเป็น
นอกจากนี้ ในส่วนของงบบริการเฉพาะที่อยู่ในส่วนของงบประมาณ ‘เหมาจ่ายรายหัว’ ที่ระบุไว้ว่าไม่เกิน ‘ร้อยละ 12’ ซึ่งชมรมฯ ได้มีการเสนอตั้งแต่ปีที่ผ่านมาว่าขอไม่เกิน ‘ร้อยละ 5’ เพราะเมื่อไหร่ที่สามารถลดงบส่วนนี้ได้ เพดานงบประมาณผู้ป่วยในจะเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ผู้ป่วยสามารถรับยาได้ครบการรักษา
พร้อมกันนั้น นพ.อนุกูล ยังได้สะท้อนการให้บริการ ‘16 กลุ่มอาการเจ็บป่วยเล็กน้อยรับยาได้ที่ร้านยา’ ในฐานะจักษุแพทย์มองว่าการให้บริการ ‘ความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับตา’ มีระบุถึง ‘โรคตาแดง’ เป็นเรื่องที่น่ากังวล เนื่องจากโรคดังกล่าวมี 2 ประเภท ทั้งอันตราย และไม่อันตราย โดยประเภทที่อันตรายเป็นเรื่องที่น่ากังวลเนื่องจากอาจเกิดได้จากหลายปัจจัยที่ใช้การรักษาไม่เหมือนกัน ส่วนนี้จึงมีความเห็นว่าหากมีการพูดคุยกับราชวิทยาลัยที่เกี่ยวข้องจะเป็นการช่วยคุ้มครองประชาชนด้วย
‘การกำกับ – ควบคุม’ ต้องชัดเจน
นพ.ธีระพงษ์ แก้วภมร ผู้แทนชมรมนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด สะท้อนว่า เมื่อลองดูรายละเอียดแล้วพบว่ามีการจัดบริการเพิ่มขึ้น โดยงบประมาณที่จะได้รับนั้นเป็นส่วนเดียวกันกับผู้ป่วยใน ที่อาจมีผลกระทบพอสมควร พร้อมยกตัวอย่างกรณี ‘การเยี่ยมบ้าน’ ที่ในทั่วไปจะมีการลงพื้นที่เยี่ยมบ้านมากที่สุดประมาณ 7 ราย แต่เมื่อมีบริการเพิ่มขึ้นโดยไม่มีการควบคุม กำกับดูแล ทำให้พบว่าบางพื้นที่มีการเบิกงบประมาณถึงเดือนละ 700 ราย หรือคิดเป็น 20 คนต่อวัน ทว่ายังไม่มีงบประมาณในด้านกำกับดูแล รวมถึงการขับเคลื่อนนโยบายผ่านสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) และสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) ฉะนั้นควรจะต้องมีการกำหนดกติกาให้ชัดเจนมากยิ่งขึ้น
“งานต้องทำต่อไปเพราะเราเป็นข้าราชการ ในส่วนนี้น่าจะต้องมีการกำหนดกติกาที่ชัดเจนมากขึ้น ไม่เช่นนั้น เมื่อโรงพยาบาลมีปัญหาด้านการเงิน หรือการจัดบริการ หน่วยงานที่จะต้องเข้ามารับผิดชอบ หรือแก้ปัญหาก็คือ สสจ.” นพ.ธีระพงษ์ ระบุ
เสียงสะท้อนจาก ‘ผู้เข้าร่วมประชุม’
ประชุมรับฟังความคิดเห็นฯ ในครั้งนี้ ยังได้มีการเปิดให้ผู้เข้าร่วมประชุมร่วมกันให้ความคิดเห็นเพิ่มเติมด้วย โดย นพ.สุพรรณ ศรีธรรมมา ประธานกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข ร่วมให้ความคิดเห็นว่า จากการลงพื้นที่หลายครั้งได้รับเสียงสะท้อนจากผู้ปฏิบัติงานว่างบประมาณ และกำลังคนเพียงพอกับงานที่เพิ่มขึ้นทุกปีหรือไม่
รวมไปถึงการเบิกจ่ายอาจจมีปัญหาหลังประกาศนโยบาย ที่เดิมทีไม่เคยมี ฉะนั้น สปสช. จึงต้องรับฟัง และสะท้อนไปยังผู้กำหนดนโยบาย และควรมีการรวบรวมประเด็นปัญหาเพื่อหาคำตอบ และหากทำไม่ได้ควรจะต้องมีทางออกเพื่อแก้ปัญหาซึ่งจะทำให้อนาคตสามารถแก้ไขปัญหาต่างๆ ได้
นอกจากนี้ นพ.สุพรรณ ยังได้ระบุถึงเรื่องหลักวิชาการ ที่ สปสช. อาจต้องคุยกับราชวิทยาลัยต่างๆ ให้มากขึ้น เนื่องจากหลักวิชาการในการรักษานั้นอาจมีการเปลี่ยนแปลง และจะต้องมีการนำสิ่งเหล่านั้นมาพูดคุยเพื่อหาทางแก้ร่วมกัน โดยเฉพาะผู้กำหนดนโยบายที่ต้องรับทราบปัญหาด้วย
สอดคล้องกับ ศ.คลินิกเกียรติคุณ นพ.วิทยา ถิฐาพันธ์ประธานราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย ที่มองว่าเรื่อง 16 กลุ่มอาการเจ็บป่วยเล็กน้อยฯ เป็นเรื่องสำคัญ เพราะการเขียนนโยบาย หรือแนวทางดังกล่าวนี้ไม่สามารถทำได้โดยง่าย พร้อมกับยกตัวอย่าง ‘การรักษาตกขาวผิดปกติ’ ที่ตามหลักการแล้ว ความผิดปกติจะมีอยู่ 3 ปัจจัย ประกอบด้วย ปริมาณ ลักษณะ และอาการร่วม เพราะบางกรณีถ้าผู้ป่วยมีเลือดปนร่วมด้วย อาจเป็นสาเหตุของโรคมะเร็งปากมดลูกได้ ฉะนั้นในทุกบริการควรมีการกำหนดนิยามถึงคำว่าเจ็บป่วยเล็กน้อยให้ชัดเจน
ด้าน นพ.สุรพจน์ สุวรรณพานิช ผู้แทนโรงพยาบาลเอกชน คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข มองว่าการสื่อความหมาย ‘30 บาทรักษาทุกที่ฯ’ นั้น อาจทำให้ผู้ป่วยและญาติมองได้ว่าสามารถรับบริการได้ทุกที่ที่มีความพร้อมทั้งเครื่องมือ และทรัพยากรบุคคล ขณะที่ความเป็นจริงอาจมีเฉพาะบางหน่วยบริการเท่านั้นที่สามารถให้บริการได้ และอาจเกิดผลกระทบต่อผู้ให้บริการด้วยเช่นกัน
ปิดท้ายด้วย นพ.สวัสดิ์ชัย นวกิจรังสรรค์ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองเศรษฐกิจสุขภาพและหลักประกันสุขภาพ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) ที่มองว่างบประมาณ ‘OP’ ของปีงบระมาณ 2567 ควรจะต้องมีการจัดสรรลงไปตั้งแต่เดือน มกราคม ที่ผ่านมา ซึ่งขณะนี้กำลังจะเข้าสู่ไตรมาสสุดท้าย แต่งบประมาณที่ควรจะลงมาแล้วยังไม่ถึง
ก่อนจะระบุทิ้งท้ายว่า การกำหนดเพดานงบประมาณเป็นเรื่องดี แต่ต้องอยู่บนความพอเพียงของงบประมาณ และสะท้อนต้นทุนงบประมาณที่เป็นธรรมด้วยเช่นกัน
