มาตรฐานและคุณภาพ‘แพทย์’
เพื่อยกระดับสุขภาพของประชาชน การผลิตบุคลากรด้านสุขภาพ ได้แก่ แพทย์ จำเป็นต้องมุ่งเน้นทั้งด้านปริมาณและคุณภาพ ไทยเร่งผลิตแพทย์ต่อเนื่องกว่า 30 ปี กระทั่งปี 2565 มีจำนวน 68,600 คน สัดส่วนแพทย์ต่อประชากรตามมาตรฐานองค์การอนามัยโลกคือ 1 ต่อ 1,000 ประชากรไทยกลางปี 2565 ทั้งสิ้น 66,111,805 คน เท่ากับไทยมีสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรที่ 1 ต่อ 964 จึงไม่ขาดแคลนแพทย์ในภาพรวมแล้ว นอกจากนี้ เป้าหมายอัตรากำลังแพทย์กระทรวงสาธารณสุขปี 2564 คือ 24,560 อัตรา ขณะอัตรากำลังปีเดียวกันอยู่ที่ 21,000-23,000 กว่าอัตรา (เปลี่ยนแปลงตามจำนวนแพทย์บรรจุใหม่และลาออก) แพทย์จบใหม่ปีละประมาณ 3,000 คน อัตรากำลังแพทย์กระทรวงสาธารณสุขจะเพียงพอในระยะเวลาไม่กี่ปี ดังนั้น สิ่งที่ควรให้ความสำคัญอันดับถัดไปคือ คุณภาพแพทย์
หลักสูตรฝึกอบรมแพทย์ทั่วโลกแบ่งเป็น การศึกษาพื้นฐานทางการแพทย์จากการสอน หรือตำรา และการศึกษาโดยตรงจากผู้ป่วยภายใต้การกำกับของอาจารย์แพทย์ การศึกษาจากผู้ป่วยมีความสำคัญ ไม่สามารถทดแทนได้ด้วยการท่องจำตำรา หรือเพียงสังเกตการณ์ ยิ่งศึกษาจากผู้ป่วยจำนวนมากหลากหลายโรคเท่าใดยิ่งมีทักษะมากขึ้น ส่วนขั้นตอนจบการฝึกอบรมแบ่งเป็นสองขั้นตอน ขั้นตอนแรกคือ จบหลักสูตรแพทยศาสตร์ได้รับปริญญาจากสถาบันอุดมศึกษา แต่ยังไม่มีสิทธิตรวจรักษาผู้ป่วย ต้องผ่านขั้นตอนที่สองคือ การสอบเพื่อรับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมจากหน่วยงานด้านการแพทย์ (ประเทศไทยคือแพทยสภา) เพื่อเป็นแพทย์ทั่วไป มีสิทธิตรวจรักษาผู้ป่วยได้ด้วยตนเอง โดยบางประเทศสามารถสอบได้เลยหลังรับปริญญา บางประเทศให้ฝึกงานในสถานพยาบาลภายใต้การควบคุมของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพิ่มเติมก่อน
ต้นแบบหลักสูตรฝึกอบรมแพทย์คือชาติตะวันตก ได้แก่ อังกฤษและสหรัฐ ทั้งสองประเทศให้ความสำคัญกับมาตรฐานการผลิตแพทย์ ตั้งแต่การคัดเลือกผู้สมัครที่มีความรู้พื้นฐานวิทยาศาสตร์เพียงพอ โดยประเมินจากผลการเรียน หรือจากแบบทดสอบ เช่น MCAT ระบบอังกฤษรับผู้สมัครที่จบมัธยมศึกษาตอนปลาย ระบบสหรัฐรับผู้สมัครที่จบปริญญาตรี ใช้เวลาฝึกอบรมต่อเนื่องยาวนาน โดยหลักสูตรอังกฤษประกอบด้วยการศึกษาพื้นฐานการแพทย์ 3 ปี ศึกษาจากผู้ป่วยโดยตรง 3 ปี รวม 6 ปี หลักสูตรสหรัฐประกอบด้วยศึกษาพื้นฐานการแพทย์ 2 ปี ศึกษาจากผู้ป่วยโดยตรง 2 ปี รวม 4 ปี จึงได้รับปริญญาแพทยศาสตร์ จากนั้นยังต้องฝึกงานอีกอย่างน้อย 1 ปี จึงมีสิทธิสอบเพื่อรับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม ถึงขั้นตอนนี้แม้มีสิทธิตรวจรักษาผู้ป่วยแต่ในทางปฏิบัติก็ยังไม่มั่นใจมากพอ มักต้องฝึกอบรมเพื่อเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทั่วไป หรือเชี่ยวชาญเฉพาะทางอีก 2-8 ปี รวมใช้เวลาฝึกอบรมทั้งสิ้นเกิน 10 ปี จึงสามารถตรวจรักษาผู้ป่วยได้ โดยมากคณะแพทย์ตั้งอยู่ในสถาบันการศึกษาที่มีโครงสร้างพื้นฐานรองรับ โดยเฉพาะด้านวิทยาศาสตร์สุขภาพ เพาะบ่มประสบการณ์การฝึกอบรมยาวนาน เพื่อนักศึกษาได้รับความรู้ ประสบการณ์ และเทคโนโลยีใหม่ๆ ที่เกิดขึ้นตลอดเวลา
หลักสูตรการฝึกอบรมของไทยใกล้เคียงกับอังกฤษมากกว่า โดยสอบคัดเลือกจากผู้จบมัธยมศึกษาตอนปลายสายวิทยาศาสตร์ แต่ฝึกอบรมเพียง 6 ปี ประกอบด้วยศึกษาพื้นฐานการแพทย์ 3 ปี ศึกษาจากผู้ป่วยโดยตรง 3 ปี จึงได้รับปริญญา และสามารถสอบเพื่อรับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมได้เลย
ในอดีตไทยขาดแคลนแพทย์จำนวนมาก ต้องแก้ปัญหาโดยให้นักศึกษาฝึกอบรมอย่างหนักทั้งในและนอกเวลาฝึกอบรมปกติ เพื่อมีทักษะเพียงพอในการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่จบเป็นแพทย์ทั่วไป ปรับระยะเวลาฝึกอบรมจาก 7 เหลือ 6 ปี (เดิมหลักสูตรฝึกอบรมของไทยใช้เวลา 7 ปี) เพื่อออกไปปฏิบัติงานได้เร็วขึ้น เพิ่มคณะแพทยศาสตร์ในมหาวิทยาลัยต่างๆ แม้ไม่มีพื้นฐานวิทยาศาสตร์สุขภาพ และใช้สถานพยาบาลสำหรับการบริการรักษาพยาบาลผู้ป่วยโดยตรง เช่น สถานพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขสำหรับฝึกอบรมเพื่อเร่งการผลิต
เมื่อปัญหาการขาดแคลนแพทย์บรรเทาลงจึงไม่มีความจำเป็นต้องเพิ่มอัตราการผลิตต่อไป ควรให้ความสำคัญกับคุณภาพมากขึ้น แต่ปรากฏปัจจุบันมีคณะแพทย์ทั้งภาครัฐและเอกชนใหม่ๆ เกิดขึ้นต่อเนื่อง ระบบการคัดเลือกผู้สมัครเข้ารับการฝึกอบรมและหลักสูตรแพทย์ใหม่ๆ เกิดขึ้นมากมาย เช่น การรับสมัครนักดนตรี นักกีฬา ผู้ชนะการแข่งขันวิชาการ และผู้ที่ไม่จบสายวิทยาศาสตร์ เข้าฝึกอบรม การนำหลักสูตรของสหรัฐมาใช้ หลักสูตรแพทย์สองปริญญาที่จบแล้วได้ทั้งปริญญาแพทยศาสตร์และปริญญาโทในสาขาวิชาอื่น เช่น วิศวกรรม นิติศาสตร์ การจัดการธุรกิจ โดยหลักสูตรใหม่ๆ เหล่านี้มีค่าธรรมเนียมการศึกษาเพิ่มเติม 2 แสน ถึง 8 ล้านบาท
การผลิตแพทย์จำนวนมากแม้มีข้อดี คือมีแพทย์ให้บริการประชาชนมากขึ้น แต่ก็มีข้อเสียเพราะส่งผลให้ทรัพยากรต่างๆ ต่อจำนวนนักศึกษาลดลง ได้แก่ ร่างกายมนุษย์ที่ใช้ศึกษา (ศพอาจารย์ใหญ่) จำนวนผู้ป่วย จำนวนการผ่าตัด ส่งผลให้นักศึกษาได้เรียนรู้กายวิภาคจากร่างกายมนุษย์ ฝึกซักประวัติ ตรวจร่างกาย ทำหัตถการ (การตรวจรักษาโดยใช้เครื่องมือเข้าสู่ร่างกาย) ทำคลอด ผ่าตัด ลดลง โดยเฉพาะหัตถการเพื่อช่วยชีวิต เช่น การใส่ท่อช่วยหายใจ การช่วยฟื้นคืนชีพ การห้ามเลือด อาจได้ศึกษาเพียงทฤษฎี ฝึกจากโปรแกรมคอมพิวเตอร์ หรือหุ่นจำลอง ส่งผลต่อทักษะแพทย์ที่ผลิตออกมา
การรับผู้สมัครจากโครงการพิเศษเป็นเรื่องดี เพราะเปิดโอกาสให้ผู้สมัครหลากหลายกลุ่ม แต่ผู้สมัครไม่ว่ามาจากระบบปกติ หรือโครงการพิเศษ ทั้งของคณะแพทย์ภาครัฐและเอกชน ก็ควรมีหลักประกันความรู้พื้นฐานทางวิทยาศาสตร์ที่ดี เพราะแพทย์ก็คือนักวิทยาศาสตร์ประยุกต์สาขาหนึ่ง ควรสอบผ่านการประเมินความรู้พื้นฐานโดยสถาบันด้านวิชาการที่เป็นอิสระจากคณะแพทย์ต่างๆ ได้แก่ กระทรวงการอุดมศึกษาฯ หรือแพทยสภา หรือด้วยแบบทดสอบที่นานาชาติยอมรับ หรือสอบแข่งขัน ไม่ควรมีทางลัด เช่น แต่ละคณะแพทย์คัดเลือกผู้สมัครเองและรับได้ตามจำนวนที่ต้องการ หรือเพียงสอบสัมภาษณ์เท่านั้น เพื่อเป็นหลักประกันว่าผู้เข้าฝึกอบรมมีความรู้พื้นฐานเพียงพอ
การนำหลักสูตรฝึกอบรมของสหรัฐมาใช้อาจมีความเหมาะสมน้อยกว่าหลักสูตรอังกฤษ เนื่องจากหลักสูตรสหรัฐศึกษาจากผู้ป่วยโดยตรงเพียง 3 ปี (ในสถานศึกษา 2 ปี ในสถานพยาบาล 1 ปี) ขณะหลักสูตรอังกฤษศึกษาจากผู้ป่วยโดยตรงถึง 4 ปี (ในสถานศึกษา 3 ปี ในสถานพยาบาล 1 ปี) นอกจากนี้ หลักสูตรสหรัฐที่ไทยนำมาปรับใช้ยังเหลือเวลาศึกษาจากผู้ป่วยโดยตรงเพียง 1-2.5 ปีเท่านั้น ไม่เหมาะสมกับระบบสุขภาพไทยที่เน้นการดูแลผู้ป่วยโดยแพทย์ทั่วไป และสำหรับคณะแพทยศาสตร์บางคณะมีหลักสูตรแพทย์หลายหลักสูตร ทุกหลักสูตรแพทยสภาควรประเมินแยกจากกัน ไม่ควรใช้วิธีประเมินผ่านเพียงหลักสูตรเดียวก็สามารถนำไปใช้ประยุกต์ใช้กับหลักสูตรอื่น แล้วถือว่าผ่านการประเมินตามกันไปโดยอัตโนมัติ เพราะเมื่อมีการประยุกต์ หรือเพิ่มสาขาวิชาอื่นเข้าไปย่อมมีผลกระทบต่อหลักสูตรเดิม
หลักสูตรแพทย์สองปริญญาไทยนำแบบอย่างจากสหรัฐแต่มีรายละเอียดต่างกัน หลักสูตรสหรัฐใช้เวลาฝึกอบรม 9 ปี (ปริญญาตรี 4 ปี ฝึกอบรมแพทย์ 5 ปี) กำหนดว่าผู้ฝึกอบรมต้องศึกษาปริญญาตรีสาขาวิทยาศาสตร์ชีวภาพ หรือสาขาวิชาอื่นที่เรียนร่วมมาก่อน บางคณะระบุว่าต้องมีประสบการณ์การทำงาน หรือค้นคว้าวิจัย นักศึกษาจึงมีพื้นฐานความรู้และเวลาเพียงพอที่จะศึกษาสองหลักสูตรพร้อมกัน นอกจากนี้ เมื่อจบแล้วไม่ต้องตรวจรักษาผู้ป่วย ทำให้หากทักษะไม่เพียงพอก็ไม่กระทบต่อผู้ป่วย ต่างกับหลักสูตรแพทย์สองปริญญาของไทยที่รับผู้สมัครระดับมัธยมศึกษาตอนปลายไม่มีพื้นฐานทางด้านวิทยาศาสตร์ชีวภาพ หรือสาขาวิชาอื่นที่เรียนร่วม ฝึกอบรมเพียง 6-7 ปี บางหลักสูตรถูกคั่นกลางด้วยการศึกษาวิชาอื่นถึง 1 ปี ทำให้ขาดความต่อเนื่อง และนักศึกษาแพทย์ไทยต้องฝึกอบรมอย่างหนักอยู่แล้ว การเพิ่มหลักสูตรในระดับปริญญาโทซึ่งปกติใช้เวลา 6 ปีเข้าไป ย่อมกระทบต่อการฝึกอบรมและอาจส่งผลต่อการดูแลผู้ป่วย
การปรับหลักสูตรแพทย์ควรเริ่มจากปรับให้มีมาตรฐานใกล้เคียงกับประเทศต้นแบบก่อน โดยเฉพาะการปรับหลักสูตรเฉพาะกิจที่ใช้เพื่อแก้ไขปัญหาขาดแคลนแพทย์ ได้แก่ ปรับหลักสูตรฝึกอบรมให้มีเวลานานขึ้นเป็นอย่างน้อย 7 ปีเช่นเดิม เพื่อนักศึกษาได้มีเวลาฝึกอบรมนานขึ้น ลดความกดดันบีบคั้นจากการฝึกอบรมอย่างหนัก ลดปัญหาสุขภาพกายและใจ เน้นผลิตแพทย์ในสถาบันเพื่อการศึกษาโดยตรง โดยเฉพาะสถาบันที่มีพื้นฐานด้านวิทยาศาสตร์สุขภาพ ลด หรืองดการผลิตแพทย์ในสถาบันที่ตั้งขึ้นเพื่องานบริหาร หรือการบริการผู้ป่วยทั้งระดับกระทรวงและระดับสถานพยาบาลโดยเฉพาะถ้ากระทบต่องานบริหาร หรือบริการ เพื่อลดภาระบุคลากรด้านการฝึกอบรม ใช้เวลาและทรัพยากรที่มีเพื่องานบริหาร หรือบริการได้เต็มที่ ลดความแออัดในสถานพยาบาล
วิชาชีพแพทย์เป็นเรื่องความเป็นความตาย กระทรวงการอุดมศึกษาฯและแพทยสภาควรพิจารณาอนุมัติเปิดคณะแพทย์และหลักสูตรแพทย์โดยคำนึงถึงความเหมาะสมทั้งด้านปริมาณและคุณภาพ ไม่ผลิตแพทย์ออกมาน้อยเกินไปจนกระทบต่อประชาชน ไม่ผลิตออกมามากเกินไปจนสูญเสียทรัพยากรโดยเปล่าประโยชน์ คำนึงถึงมาตรฐานที่ควรมีและบริบทระบบสุขภาพของไทย ให้ความสำคัญกับกระบวนการผลิตแพทย์ตั้งแต่การคัดเลือกผู้สมัครเข้ารับการฝึกอบรม จนกระทั่งผู้รับการฝึกอบรมจบการศึกษา ทั้งไม่ควรมองข้ามทุกประเด็นปัญหาใดๆ ที่อาจเกิดขึ้น
นพ.ภีศเดช สัมมานันท์
นพ.ยุทธนา ป้องโสม
