วินัยทางการคลัง VS ความคุ้มค่าของผลลัพธ์ของ สสส.
ข้อเสนอของพรรคภูมิใจไทยให้ยกเลิกเงินบำรุงกองทุน 4 กองทุนสำคัญกำลังจุดประกายให้สังคมระดมความคิดเห็น ในขณะนี้หนึ่งในข้อเสนอให้สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ หรือ สสส. เปลี่ยนไปรับงบประมาณประจำปีแทนที่จะรับเงินบำรุงกองทุนโดยตรงในอัตราร้อยละ 2 ของภาษีสรรพสามิตและสุราและยาสูบยังอยู่ในระหว่างรับฟังความคิดเห็น ผู้เขียนจึงขอแสดงความคิดเห็นในฐานะนักเศรษฐศาสตร์ว่าประเทศไทยควรคงกองทุนนี้ไว้เพื่อเป็นหลักประกันความต่อเนื่องของงานป้องกันโรคแต่ให้มีการกำกับการประเมินผล ภายนอกอย่างโปร่งใส
เหตุผลทางเศรษฐศาสตร์สำหรับการคงกองทุน สสส. ไว้ก็คือการป้องกันโรคมักได้รับการลงทุนโดยรัฐน้อยกว่าที่สังคมควรลงทุน ในขณะที่กระทรวงสาธารณสุขเน้นการรักษาโรคซึ่งก็เป็นงานที่เกินกำลังอยู่แล้ว เนื่องจากคนที่ไม่ป่วยเพราะมาตรการป้องกันไม่อาจแสดงตัวตนให้เห็นได้ชัด ผู้ได้รับประโยชน์กระจายอยู่หลายกลุ่ม ผลประโยชน์ยังกระจายถึงครอบครัวและระบบสุขภาพซึ่งต้องมีความต่อเนื่องและต้องใช้เวลา การกันเงินส่วนหนึ่งไว้เพื่อการป้องกันโรคในระดับที่เหมาะสมจะเป็นการลดต้นทุนการรักษาพยาบาลระยะยาว
คำถามก็คือรัฐบาลจะทำเช่นนี้ไปทำไม ซึ่งทางโฆษกฯสำนักนายกรัฐมนตรีได้ออกมาชี้แจงว่า เพื่อให้เกิดวินัยทางการคลังซึ่งเป็นเรื่องที่ดีมาก แต่คำถามก็คือว่าแล้วหน่วยงานอื่นๆ ที่ใช้งบประมาณของรัฐอยู่มีวินัยการคลังจริงหรือไม่ หลายหน่วยมีองค์กรย่อยและมูลนิธิซึ่งมีเงินนอกประมาณอยู่มากมายที่ยังไม่ได้ตรวจสอบ การมีวินัยไม่ได้รับประกันการมีประสิทธิภาพ ที่สำคัญกว่าวินัยทางการคลังก็คือ ได้ผลลัพธ์จากการใช้งบประมาณอย่างไร โดยเฉพาะผลลัพธ์ทางสังคมซึ่งเป็นจุดอ่อนใหญ่ของหน่วยราชการ เพราะการดำเนินงานทางสังคมเป็นงานยาก ต้องลงพื้นที่ เป็นงานถึงลูกถึงคน นอกจากนั้น การใช้งบประมาณของรัฐไม่ได้รับประกันการปลอดคอร์รัปชั่น ซึ่งหากรัฐบาลเอาจริงกับการฉ้อราษฎร์บังหลวงก็จะประหยัดงบประมาณได้มาก
ผลงานที่เห็นชัดของ สสส. คือความก้าวหน้าด้านควบคุมยาสูบ สำนักงานสถิติแห่งชาติรายงานว่า อัตราผู้สูบบุหรี่ในประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไปลดจากร้อยละ 17.4 ในปี 2564 เหลือร้อยละ 16.5 ในปี 2567 มีผู้สูบประมาณ 9.8 ล้านคน ลดผู้เสพบุหรี่ไปถึง 5 ล้านคน ผลนี้เกิดจากการผสมผสานมาตรการภาษี กฎหมาย การบังคับใช้ และการรณรงค์ร่วมกัน บทบาทของ สสส.คือสนับสนุนความรู้และเครือข่ายที่ช่วยให้มาตรการเดินหน้า จึงควรต้องให้เครดิตตามส่วน
ความคุ้มค่าในการขับเคลื่อนระดับชุมชนมีงานศึกษารองรับเช่นกัน งานประเมินโครงการงดเหล้าเข้าพรรษาที่ สสส. สนับสนุนใน 4 หมู่บ้าน ตีพิมพ์ใน Journal of Health Research ปี 2561 พบผลตอบแทนทางสังคม 2.7-5.9 บาทต่อเงินลงทุน 1 บาท เมื่อรวมผลระยะยาว หากตัดผลระยะยาวออก มี 3 หมู่บ้านที่ผลประโยชน์ยังสูงกว่าต้นทุน ส่วนอีกแห่งต่ำกว่าต้นทุน นี่เป็นหลักฐานของโครงการที่ศึกษาและยืนยันความจำเป็นของการติดตามผล แต่ไม่สามารถขยายเป็นผลตอบแทนของทั้งองค์กร
รายงานการประเมินผลตอบแทนทางสังคม (SROI) ของ สสส. โดยสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ชี้ให้เห็นว่า การลงทุนในหลายประเด็นสร้างผลประโยชน์ทางสังคมอย่างมีนัยสำคัญ ตัวอย่างเช่น การลงทุนด้านการบริโภคอาหาร 130.87 ล้านบาท ก่อให้เกิดผลประโยชน์ทางสังคมในช่วง 5 ปีประมาณ 397.80 ล้านบาท และมีคนในชุมชนประมาณ 1.3 ล้านคนเป็นผู้ได้รับประโยชน์หลัก ขณะที่โครงการด้านการคุ้มครองผู้บริโภค การลงทุน 40.85 ล้านบาท ก่อให้เกิดผลประโยชน์ทางสังคมประมาณ 3,517.39 ล้านบาท เมื่อใช้อัตราคิดลดร้อยละ 3 รายงานประเมินว่าผลตอบแทนทางสังคมของงานด้านการบริโภคอาหารอยู่ที่ประมาณ 13.49 บาทต่อเงินลงทุน 1 บาท และด้านการคุ้มครองผู้บริโภคประมาณ 86.11 บาทต่อเงินลงทุน 1 บาท
ตัวเลขเหล่านี้ไม่ได้หมายความว่า ทุกโครงการของ สสส.จะให้ผลตอบแทนในระดับเดียวกัน ลักษณะของแต่ละโครงการ ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย และประเภทของประโยชน์มีความแตกต่างกัน แต่รัฐน่าจะใช้ SROI เพื่อทำความเข้าใจว่า โครงการสร้างประโยชน์ให้ใคร อย่างไร และควรปรับปรุงตรงไหน (มากกว่าจะใช้เป็นการแข่งขันกันด้วยตัวเลข และมากกว่าไปสนใจเรื่องยุบกองทุน)
สสส.ยังได้รับรางวัล Nelson Mandela Award for Health Promotion จากองค์การอนามัยโลกในปี 2564 สะท้อนการยอมรับจากนานาชาติ แต่กองทุนต้องยอมรับข้อจำกัดของตนและแก้ปัญหาด้วย ข้อมูลปี 2567 พบอัตราผู้ดื่มแอลกอฮอล์เพิ่มจากร้อยละ 28.0 ในปี 2564 เป็นร้อยละ 35.2 และมีผู้สูบบุหรี่ไฟฟ้าประมาณ 900,000 คน จึงต้องทบทวนว่ามาตรการป้องกันใดได้ผล กลุ่มใดยังเข้าไม่ถึง และการบังคับใช้กฎหมายส่วนใดต้องปรับปรุง
เวียดนามใช้กลไกภาษีบาปเช่นกันโดยจัดตั้ง Vietnam Tobacco Control Fund ตามกฎหมายที่มีผลในปี 2556 เก็บเงินสมทบภาคบังคับจากผู้ผลิตและผู้นำเข้าบุหรี่ และกำหนดเพิ่มเป็นร้อยละ 2 ของราคาโรงงานตั้งแต่ปี 2562 งานวิจัยจากการสำรวจประชากรพบว่าอัตราสูบบุหรี่ลดจากร้อยละ 23.8 ในปี 2553 เป็นร้อยละ 20.8 ในปี 2563 แต่เช่นเดียวกับไทย ยังแยกไม่ได้ว่าผลสำเร็จมาจากกองทุนมากเพียงใด
ข้อดีของ สสส.อีกประการคือการหล่อลื่นและเชื่อมงานที่ข้ามขอบเขตกระทรวงเพื่อส่งเสริมสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับอาหารในโรงเรียน การเดินทาง การลดอุบัติเหตุ สถานที่ทำงาน และการตลาดสินค้า บทความใน Bulletin of the World Health Organization ปี 2562 ชี้ความสำคัญของเงินเฉพาะด้านและความยืดหยุ่นในการสนับสนุนภาคประชาสังคม กองทุนช่วยให้ชุมชนมีแซนด์บ็อกซ์ในการทดลองนวัตกรรมทางสังคมและส่งเสริมนักวิชาการให้ผลักดันนโยบายนำร่อง รวมถึงขับเคลื่อนเรื่องที่อาจขัดผลประโยชน์ของธุรกิจซึ่งราชการมักจะไม่อยากทำ
วินัยทางการคลังไม่ใช่ประเด็นสำคัญเท่ากับผลลัพธ์ที่ได้จากการใช้เงินภาษี ซึ่งผลลัพธ์ต้องรวมต้นทุนที่รัฐและครัวเรือนจะต้องจ่ายเมื่อประชาชนเจ็บป่วยในอนาคตด้วย ประเทศไทยจึงควรคงกองทุน สสส.ไว้ หากรัฐบาลต้องการปรับเป้าหมายและวิสัยทัศน์ระยะยาวก็สามารถทำร่วมกับประชาคมอย่างโปร่งใสได้ เพื่อกำหนดเป้าหมายที่สังคมต้องการให้ชัดเจน กองทุน (อันที่จริงต้องรวมหน่วยราชการด้วย) ควรเปิดเผยการใช้เงินอย่างโปร่งใส ลดผลประโยชน์ทับซ้อนและให้มีผู้ประเมินภายนอกมาตรวจสอบเพื่อยุติโครงการที่ไม่ได้ผล ผู้เขียนเห็นด้วยว่าความเป็นอิสระในด้านการใช้เงินของ สสส.ควรมาพร้อมกับความโปร่งใสและการตรวจสอบ แต่การให้ สสส.เข้าสู่ระบบงบประมาณไทยแบบปีต่อปี ก็จะทำให้ประเทศไทยง่อยเปลี้ยเสียขาอย่างที่หน่วยราชการไทยหลายหน่วยเป็นอยู่ทุกวันนี้ และปล่อยให้งานป้องกันโรคขาดความต่อเนื่องในยุคที่เรากำลังเข้าสู่สังคมสูงวัยอย่างสมบูรณ์เป็นการทำให้กลไกที่มีโอกาสสร้างนวัตกรรมทางสังคมและสุขภาพได้ถูกจำกัดความสร้างสรรค์และอาจต้องจำนนต่อความต้องการนโยบายประชานิยมของฝ่ายการเมืองอาจจะทำให้ความเสี่ยงของประเทศสูงขึ้นและอาจต้องจ่ายมากขึ้นในวันข้างหน้า
รัฐบาลควรเริ่มโดยปรับปรุงประสิทธิภาพของระบบราชการไทยและระบบงบประมาณไทยให้ดีเสียก่อนที่จะไปดึงเอากองทุนต่างๆ กลับเข้ามาเพื่อแก้ไขปัญหาปะผุที่มีอยู่ให้เลวร้ายยิ่งขึ้น!
