อำนาจในระบบบริการสุขภาพ
หลากหลายอำนาจคนเราดูจะมีอำนาจไม่เท่าเทียมกันตั้งแต่เกิด บางคนเกิดมาแข็งแรง บางคนอ่อนแอ พิการ
นี่เป็นความไม่เท่าเทียมกันทางอำนาจทางกายภาพ (physical power) ของคนเรา ความสามารถทางกายที่ต่างกันก็นำไปสู่การสร้างฐานะทางเศรษฐกิจที่ต่างกัน เรียกว่า มีอำนาจทางการเงิน (financial power) ที่ต่างกัน แม้กระทั่งประเทศคอมมิวนิสต์ที่ประกาศว่าทุกคนมีฐานะเศรษฐกิจเท่าเทียมกัน ก็ไม่เป็นจริง มีอีกอันที่ดูจะพอมีความเท่าเทียมกัน หากประเทศนั้นเป็นประชาธิปไตยเพียงพอ คือ อำนาจทางการเมือง (political power) แต่อำนาจทางการเมืองก็ได้รับผลกระทบจากอำนาจทางการเงินเหมือนกัน
อำนาจที่คนมักจะกล่าวกันไม่มาก คือ อำนาจทางความรู้ (knowledge power) รวมถึงข้อมูลข่าวสาร ยิ่งในสังคมยุคไอทีปัจจุบัน คนที่มีข้อมูลมากกว่าย่อมได้เปรียบ (หรือมีอำนาจเหนือกว่า) หรือในวงการแพทย์และสุขภาพ ซึ่งต้องการใช้ความรู้และข้อมูลในการตัดสินใจจำนวนมาก แน่นอนผู้มารับบริการย่อมไม่ทราบถึงข้อมูลความรู้ดังกล่าว ไม่เช่นนั้นจะมาเป็นผู้รับบริการทำไม อำนาจเหล่านี้ล้วนมีความสัมพันธ์ซึ่งกันและกัน
คนเรามีอำนาจอยู่ทุกอย่างแต่โดยสัดส่วนที่ไม่เท่ากัน แต่มีลักษณะสัมพันธ์กัน เมื่อมามีปฏิสัมพันธ์ซึ่งกันและกัน ต่างก็ใช้อำนาจของตัวในการมีปฏิสัมพันธ์กับอำนาจอื่น เช่น คนที่มีฐานะ (มีอำนาจทางเงิน) ค่อนข้างดี เมื่อต้องไปเจอแพทย์ที่มีความรู้ค่อนข้างดี เพื่อขอรับบริการ (อำนาจทางความรู้และการบริการ) เราก็จะเห็นปฏิสัมพันธ์ของอำนาจทั้งสองได้เป็นอย่างดี
คนที่มีฐานะต้องการหายจากการเจ็บป่วยให้เร็วที่สุด ปลอดภัยที่สุด และมีความสะดวกสบายมากที่สุด (โดยใช้เงินของตนเองเหมือนเช่นไปซื้อสินค้าอย่างอื่นตามระบบทุนนิยม) แต่แพทย์ก็มีมาตรฐานทางความรู้ที่ว่าโรคนั้นเป็นอย่างไร รักษาได้หรือไม่ได้ และจะหายเมื่อไร ส่วนเรื่องอำนวยความสะดวกก็ขึ้นกับโรงพยาบาล อาจจะทำให้ก็ได้ ลองทายดูซิครับว่าผลลัพธ์จะเป็นอย่างไร หากไม่เป็นทั้งสองขั้ว ก็ต้องเป็นอะไรที่อยู่กึ่งกลาง (compromised solution)
แต่หากเป็นคนไข้อื่นที่ไม่มีฐานะทางการเงิน แต่ระบบเอื้อให้มาตรวจโดยไม่คิดมูลค่า เพราะรัฐหรือหน่วยงานประจำจ่ายให้ (อำนาจทางการเมือง) เช่น โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คนไข้ก็คงคิดจะได้การรักษาที่จะให้หายเท่านั้น ขณะที่แพทย์ก็สามารถใช้ความรู้ตามมาตรฐานที่เรียนมา แต่หากรัฐหรือหน่วยงานประกันจ่ายเงินมา รพ.น้อย มีโอกาสที่แพทย์จะใช้ยาและหัตถการน้อยกว่าเป็นจริง เพราะอำนาจทางการเงิน หากเป็นคนไข้อย่างเดียว โดยมีอำนาจอื่นๆ น้อย ก็จะไม่สามารถพบแพทย์ได้
แพทย์ของไทยนิยมระบบที่ให้คนไข้ที่เสียเงินไม่ได้ แต่ได้รับการรักษา ให้ รพ.รับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองโดยรัฐสนับสนุน เพราะเป็นการรวมศูนย์กลางอำนาจตัดสินใจอยู่ที่แพทย์และ รพ. คนไข้ไม่มีสิทธิร้องเรียนหรือต่อสู้อย่างไร กลับคิดว่าเป็นความกรุณาของแพทย์และ รพ.
อํานาจที่ควรเป็นหลักในระบบบริการสุขภาพอำนาจทั้งหมด ดูเหมือน “อำนาจทางความรู้” จะเป็นอะไรที่จะเป็นที่พึ่งได้ในระยะยาว เพราะอำนาจอื่นๆ ล้วนเป็นอำนาจที่ไม่ยั่งยืน อำนาจทางกายก็เสื่อมถอยไปตามอายุขัย อำนาจทางการเงินและอำนาจทางการเมืองไม่แน่นอน มีการเปลี่ยนแปลงขึ้นกับระบบ
ปัญหาคือจะรู้ได้อย่างไรว่า อำนาจทางความรู้ที่มีและจะใช้เป็นความรู้ที่ถูกต้อง
ความรู้ที่ได้มาตรฐาน ไม่เบี่ยงเบนตามอำนาจทางการเงินและอำนาจทางการเมืองของปัจเจก อาจเป็นมาตรฐานระดับประเทศ หรือระดับโลก เช่น มาตรฐานการรักษาโรคต่างๆ ตรงนี้จะเป็นประโยชน์ต่อผู้ให้บริการเป็นอย่างยิ่ง ที่สำคัญไม่ได้เป็นการเลือกให้เฉพาะกับผู้รับบริการตามอำนาจทางการเงินและอำนาจทางการเมือง โดยที่บุคคลดังกล่าวไม่ได้มีความเหมาะสมแต่อย่างไร
ความรู้ที่ครบถ้วนรอบด้าน ผู้ให้บริการจะให้บริการที่ดีได้นั้น ต้องมีความรู้เกี่ยวกับผู้รับบริการด้วย ซึ่งการเข้าใจและร่วมแลกเปลี่ยนข้อมูลเหล่านี้มีความสำคัญ เริ่มตั้งแต่การมองเห็นภาพผู้รับบริการอย่างเป็นองค์รวม รู้จักถามไถ่และให้คำปรึกษา ส่วนผู้รับบริการเองก็ต้องเข้าใจว่า การเจ็บป่วยของตนอาจเกี่ยวเนื่องกับสาเหตุต่างๆ นอกจากที่เราคิดมา และทำให้เข้าใจผู้ให้บริการด้วย ประโยชน์เกิดขึ้นทั้งผู้ให้และผู้รับบริการ
ความรู้ที่เป็นปัจจุบัน ความเป็นเวลาปัจจุบันนั้น คิดได้หลายระยะขึ้นกับความรวดเร็วของเหตุการณ์นั้น เช่น คนไข้มาแต่ละครั้ง ครั้งละ 1 เดือน ความรู้ที่เป็นปัจจุบันมากที่สุด คือ ความรู้เกี่ยวกับผู้ป่วยเมื่อเดือนที่แล้ว คนไข้ในนอน รพ.เมื่อ 6 เดือนที่แล้ว ความรู้ที่เป็นปัจจุบันคือ ความรู้เมื่อ 6 เดือนที่แล้ว ถ้าหากเป็นคนไข้โรคเรื้อรังที่นอนอยู่กับบ้าน ความรู้ที่เป็นปัจจุบันมากที่สุด คือ สถานะของผู้ป่วยเมื่อเดือนที่แล้ว มาตรฐานต่างๆ ที่ใช้ต้องเป็นปัจจุบัน
ความรู้ที่เป็นประโยชน์ต่อคนส่วนใหญ่ เช่น การฉีดวัคซีนจะป้องกันโรคกับบุคคลข้างเคียงได้ด้วย แต่ก็มีการตรวจรักษาบางชนิดที่กระทำต่อคนหนึ่งแล้ว จะส่งผลกระทบทางลบต่อบุคคลอื่นๆ ได้ เช่น การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ การตรวจวินิจฉัยด้วยเครื่องมือไฮเทค หากดำเนินคัดเลือกผู้ป่วยไม่เหมาะสม ก็อาจไปแย่งคิวคนอื่นๆ ที่มีความจำเป็นมากกว่า เนื่องจากเครื่องมือมีจำกัด
หลักการใช้อำนาจอย่างสร้างสรรค์ในระบบบริการสุขภาพ
ในระบบบริการสุขภาพเช่น รพ.อาจจะนำไปสู่การใช้อำนาจอย่างสร้างสรรค์ จะเป็นไปได้หรือไม่ขึ้นกับการสร้างเงื่อนไขต่างๆ เหล่านี้
อำนาจของปัจเจกโดยรวมไม่แตกต่างกันมาก คือ สร้างความเท่าเทียมของคนใน รพ.นั่นเอง ผู้บริหาร (ซีอีโอ) จะไม่มีอำนาจเหนือกว่าเจ้าหน้าที่มากนัก แพทย์อาวุโส/แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ไม่มีอำนาจเหนือแพทย์ทั่วไปและพยาบาล เพื่อให้เสียงทุกเสียงมีโอกาสได้ยินพอๆ กัน ได้สร้างประโยชน์เท่าเทียมกัน และเป็นการสร้างความคุ้นเคยกับระบบอำนาจเท่ากัน (equal power) ที่จะใช้กับผู้รับบริการอีกด้วย
ลดปัจจัยที่เปิดโอกาสให้ใช้อำนาจเพียงฝ่ายเดียวโดยไม่ให้ข้อมูล เช่น บอกให้แพทย์ตรวจวินิจฉัย โดยบอกชื่อโรคที่ผู้ป่วยและญาติสงสัย โดยพยายามอธิบายให้ทราบและเข้าใจ หรือการให้ยาผู้ป่วยมาทานโดยทราบว่าแก้อะไร มีอะไรแทรกซ้อนบ้าง ฯลฯ
มีกลไกปกป้องผู้ใช้บริการที่มีอำนาจน้อย เป็นการแสดงเชิงสัญลักษณ์ให้เห็นถึงอำนาจที่พอมีอยู่ของผู้ใช้บริการ และเป็นหน่วยปฏิบัติการที่อำนวยความสะดวกผู้ให้และผู้ใช้บริการ ต่อท่าทีการใช้อำนาจอันสร้างสรรค์ใน รพ. ที่สำคัญอย่าสร้างให้เป็นการเผชิญหน้าระหว่างผู้ให้และผู้ใช้บริการการสร้างกำลังคนรุ่นใหม่ ต้องยอมรับว่าบุคลากรสุขภาพตั้งแต่อดีตถึงปัจจุบันถูกฝึกอบรมมาโดยลักษณะความคิดที่ว่า ประชาชนไม่รู้อะไร หากต้องการจะเปลี่ยนแปลง ต้องเปลี่ยนแปลงทั้งความคิด ทัศนคติ และ
การกระทำของเขาเหล่านี้ โดยบุคลากรสำคัญ เป็นแนวคิดแบบ “การให้” แทนที่จะเป็นการ “แลกเปลี่ยน” แบบเห็นคุณค่าของกันและกัน ซึ่งเป็นแนวที่ใช้ในปัจจุบัน จึงมีความจำเป็นต้องปฏิรูประบบการศึกษาในอนาคต
การริเริ่มสร้าง รพ.ให้เป็นที่ใช้อำนาจอย่างสร้างสรรค์นั้น อาจต้องเริ่มจากผู้มีอำนาจสูงสุด (ซีอีโอ) ของ รพ.ที่จะทำเป็นตัวอย่าง ชักชวนให้ผู้คนปฏิบัติตาม แทนที่จะ “สั่ง” ให้คนทำตาม เพราะการสั่งก็เป็นการเรียนรู้ที่มีประสิทธิภาพต่ำสุด
นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข
อดีต ผอ.สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)
