การเมืองเรื่องสาธารณสุข : โดย พิชญ์ พงษ์สวัสดิ์

สถานการณ์วิกฤตโควิด-19 ในบ้านเราทำให้ความสำคัญในการพิจารณาเรื่องของการเมืองเรื่องสาธารณสุขกลับมามีความสำคัญขึ้นอีกครั้งหนึ่ง

หมายถึงว่า ผู้นำโง่หรือไม่โง่นั้นเป็นเพียงประเด็นเดียวในเรื่องการขับเคลื่อนประเด็นสาธารณสุขเท่านั้น เพราะในการพิจารณามิติเรื่องของการเมืองในการสาธารณสุขยังมีอีกหลายมิติทางการเมืองที่เราควรทำความเข้าใจ

การพิจารณาเรื่องการเมืองเรื่องสาธารณสุขนั้น โดยทั่วไปมักจะพิจารณากันในแง่ของความสัมพันธ์ระหว่างการเมือง กับปัญหาสาธารณสุข ซึ่งกลไกสำคัญในการขับเคลื่อนมักอยู่ที่เรื่องของนโยบายสาธารณสุข

แต่หากพิจารณาดีๆ แล้ว “นโยบาย” นั้นอาจจะมีทั้งส่วนที่เราเห็นชัดๆ คือนโยบายสาธารณสุข ว่ามีไหม ตรงกับปัญหาไหม นำไปปฏิบัติไหม และผลของมันเป็นอย่างไร

และยังมีส่วนที่เรียกว่า “การยังไม่มีนโยบาย” ซึ่งเรื่องนี้ก็ไม่ใช่เรื่องเล่นๆ เพราะว่าการยังไม่มีนโยบายอาจหมายถึงการจงใจยังไม่มีนโยบาย (ไม่ใช่เพราะโง่) แต่เพราะว่าการไม่มีนโยบายเกิดจากผลประโยชน์บางอย่าง (คือแอบปล่อยให้ทำๆ กันไป เพราะถ้ามีนโยบายออกมาแล้วจะทำไม่ได้) หรือทำให้นโยบายออกมาอย่างล่าช้า หรืออาจจะรวมไปถึงกลัวว่าถ้ามีนโยบายจะเดือดร้อน เพราะการไม่มีนโยบายนั้น นอกจากผู้นำโง่ หรือ มีผลประโยชน์แล้ว อาจจะมีอำนาจบางอย่างที่ทำให้นโยบายออกมาไม่ได้ ทั้งประเภทที่เป็นอำนาจที่เหนือกว่าคนกำหนดนโยบาย หรืออำนาจภายนอก เช่น ม็อบ ที่ทำให้นโยบายออกมาไม่ได้

ส่วนที่สำคัญอีกประการหนึ่งก็คือ นโยบายนั้นมี หรือไม่มี ก็ยังไม่ใช่มิติทั้งหมดของนโยบาย แต่อาจต้องรวมถึงมิติของอุดมการณ์ที่ทำให้คนนั้นคิดไม่ถึง หรือคิดไม่ได้ว่าสิ่งที่เราพบเห็นหรือเผชิญอยู่มันเป็นปัญหาที่ควรพิจารณาในระดับนโยบายเอาเสียเลย เช่น มองว่าพวกคนกลุ่มหนึ่งอันตรายต้องกักตัว แต่ปล่อยคนอีกกลุ่มเข้ามาเฉยเลยเพราะไม่คิดว่าคนอีกกลุ่มจะมีปัญหาอะไร หรือการที่คิดไม่ได้เลยว่าคนเท่ากันควรจะได้รับการดูแลเท่าๆ กัน

กล่าวโดยสรุปนโยบายสาธารณสุขนั้นจึงเป็นส่วนหนึ่งของนโยบายที่มีความกว้างขวางมาก ทั้งที่เป็นเรื่องที่เราค้นหาว่ามีอยู่ ไม่มีอยู่ หรือคิดไม่ถึงว่าต้องมีด้วยเหรอ

หรือที่พบเห็นโดยทั่วไปก็คือ จุดยืนและนโยบายของรัฐที่มีต่อโรคระบาด หรือการปฏิรูปการสาธารณสุข ซึ่งโดยทั่วไปในเรื่องของการปฏิรูปสาธารณสุขนั้น นักวิชาการส่วนใหญ่ในเรื่องนโยบายสาธารณสุขเชื่อว่าทำได้ยากที่จะเป็นแบบการพลิกฟ้าคว่ำแผ่นดิน เพราะโดยทั่วไปการได้มาซึ่งนโยบายสาธารณสุขและการเปลี่ยนแปลงนโยบายสาธารณสุขมักมีลักษณะแบบค่อยเป็นค่อยไปมากกว่าด้วยเงื่อนไขมากมายที่ทำให้การเปลี่ยนแปลงอย่างถอนรากถอนโคนทำไม่ได้

ดังนั้น นโยบายสวัสดิการถ้วนหน้าเมื่อเกิดในประเทศใดได้ก็ย่อมจะเป็นเรื่องที่ได้รับความสนใจและศึกษาอย่างจริงจัง

ในเรื่องการเมืองกับประเด็นสาธารณสุขนั้น ดังที่ได้กล่าวแล้วว่านโยบายสาธารณสุขเป็นจุดที่ทำให้เราเห็นเรื่องนี้ได้ชัด เพราะประเด็นสาธารณสุขอาจต้องใช้วิทยาศาสตร์และความชำนาญเฉพาะด้านของแพทย์และบุคลากรสาธารณสุขในการค้นพบและรักษา แต่การที่จะทำให้เกิดการแก้ปัญหากับประชาชนในวงกว้าง การที่ประชาชนจะตระหนักถึงผลกระทบและความรุนแรง-ฉุกเฉินของประเด็นด้านสาธารณสุขที่มีต่อชีวิตของพวกเขานั้น รวมทั้งการที่รัฐบาลจะต้องตอบสนองต่อปัญหาเหล่านั้น มันเป็นเรื่องที่เกี่ยวข้องกับการเมืองทั้งสิ้น

ในอีกด้านหนึ่งการขับเคลื่อนประเด็นสาธารณสุขมันไม่ได้เกิดขึ้นได้เพียงแค่ความฉลาดหรือโง่ของผู้นำ เพราะมันเกี่ยวข้องกับชุดวิธีและชุดเหตุผลในการตัดสินใจหรือไม่ยอมตัดสินใจ การกระจัดกระจายของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง การต่อต้านจากคนที่เสียประโยชน์ รวมไปถึงข้อจำกัดด้านงบประมาณ ซึ่งสิ่งเหล่านี้มักทำให้การตอบสนองต่อปัญหาสาธารณสุขในแง่ของนโยบายของรัฐนั้นเป็นไปแบบค่อยเป็นค่อยไปมากกว่าเป็นไปอย่างฉับพลันทันที หรือเปลี่ยนวิธีคิดแบบเปลี่ยนกระบวนทัศน์อย่างจริงๆ จังๆ

เมื่อเราพูดเรื่องการสาธารณสุขนั้น เรามักจะให้ความสำคัญกับเรื่องความพยายามในการเข้าใจสาเหตุและผลกระทบของความเจ็บป่วย โรคภัยไข้เจ็บ หรือการตายรวมทั้งพิการ หรือแม้กระทั่งการกินดีอยู่ดีในเชิงสุขภาพ แต่สิ่งที่ต้องคิดต่อก็คือ หากสถานการณ์ทางสุขภาพเหล่านี้มันเกิดขึ้นในวงกว้างและมีความจำเป็นที่จะต้องเขาไปจัดการมัน เรื่องนั้นก็มักจะเป็นเรื่องในระดับนโนบาย ที่ผู้กำหนดและปฏิบัตินโยบายจะต้องทั้งเข้าใจและนำไปปฏิบัติให้ได้ นั่นก็คือนำเอาความรู้ที่มีต่อเรื่องเหล่านี้ไปลงมือปฏิบัติจริง

ในสังคมเสรีประชาธิปไตยนั้น เมื่อเราพูดถึงการเมืองและนโยบาย เราจะไม่ได้ตั้งต้นว่ารัฐจะต้องทำอะไร และประชาชนจะต้องเชื่อฟังรัฐและร่วมมือกับรัฐเท่านั้น แต่เราจะตั้งต้นว่าประชาชนและรัฐซึ่งทำหน้าที่ในการกำหนดนโยบายเพื่อตอบสนองความต้องการของประชาชนจะต้องร่วมกันตระหนักและกำหนดปัญหาสาธารณสุขและนโยบายสาธารณสุขร่วมกัน ท่ามกลางข้อจำกัดต่างๆ

กล่าวคือ เมื่อพูดถึงเครือข่ายในการระบุปัญหาและกำหนดนโยบายสาธารณสุขร่วมกัน จะต้องประกอบด้วยทั้งรัฐบาล กลุ่มต่างๆ ที่เห็นความสำคัญของมิติสาธารณสุขดังกล่าว สถาบันวิจัย บุคลากรทางการแพทย์ ประชาชน สื่อมวลชน และภาคส่วนอื่นๆ ที่จะเข้ามาร่วมกำหนด เข้าใจ และหาทางออกร่วมกัน เพื่อทำให้เข้าใจทั้งปัญหา-ข้อจำกัดที่เรากำลังเผชิญ และโอกาสในการเปลี่ยนแปลงในระยะยาว

การแก้ปัญหาสาธารณสุขในระดับนโยบายมีความสำคัญ เพราะการให้ประชาชนดูแลตนเองเป็นหลักนั้นในทางหนึ่งอาจจะลดภาระรัฐบาล และ ภาระประชาชนที่ไม่ต้องจ่ายภาษีในการมาดูแลตนเอง หรือแบกภาระคนอื่น แต่ในอีกทางหนึ่งก็เป็นที่ยอมรับว่า หากไม่มีการดูแลจากรัฐโอกาสและความเสี่ยงที่ประชาชนจะก่อให้เกิดอันตรายต่อคนอื่น เช่น แพร่เชื้อใส่คนอื่น ก็มีผลทำให้เกิดเป็นปัญหาโดยรวมได้อยู่ดี นอกจากนี้แล้ว การไม่ดูแลประชาชนยังส่งผลให้รัฐขาดความชอบธรรมในการปกครอง และรัฐสูญเสียทรัพยากรบุคคลซึ่งทำให้รัฐไม่มีทรัพยากรที่มีคุณภาพในการอยู่รอด และไม่มีที่มาแห่งความมั่งคั่งอีกด้วย

การที่ปัญหาด้านสุขภาวะจะกลายเป็นปัญหาสาธารณสุขและปัญหาที่ต้องมีการแก้ไขโดยรัฐพร้อมกับภาคส่วนอื่นๆ นั้นเกิดขึ้นเมื่อประชาชนทั้งหลายตระหนักว่าสิ่งที่พวกเขากำลังเผชิญเป็นปัญหาร่วมกันของคน เป็นสิ่งที่ยอมรับไม่ได้ และจำต้องมีการเปลี่ยนแปลง

ใน ประการแรก เราจำต้องพิจารณาในส่วนของการประเมินความเสี่ยงของสถานการณ์ ซึ่งอาจจะเห็นจากจำนวนของผู้ที่ติดเชื้อ ติดเชื้อแล้วแสดงอาการ และติดเชื้อและแสดงอาการรวมทั้งเสียชีวิต แต่กระนั้นก็ตามตัวเลขที่เพิ่มขึ้นก็อาจจะไม่ได้ทำให้คนตระหนักถึงได้อย่างทันที เมื่อกลไกที่รับผิดชอบ หรือคนที่เห็นต่างนั้นพยายามชี้ให้เห็นมุมอื่นๆ ที่ทำให้ไม่ตื่นตระหนก แต่ก็ไม่ได้แก้ปัญหา

ลองยกตัวอย่างกรณีของเรา เช่น เมื่อตัวเลขคนติดเชื้อและตายในโลกมีมาก เราก็บอกว่าบ้านเรามีน้อย

หรือบอกว่าเห็นไหมว่าติดเชื้อเยอะ แต่ก็ตายน้อย

หรือชี้ให้เห็นว่าเป็นแล้วรักษาหาย ทั้งที่คนไม่อยากติด และอยากรู้ว่าติดกันกี่คนแล้ว แต่การตรวจก็มีน้อย และมีเงื่อนไขมากมายที่จะทำให้การตรวจนั้นเข้าไม่ถึงประชาชน

นอกจากนี้การตระหนักถึงของประชาชนอาจจะลามจากการตระหนักไปถึงตระหนกง่ายมาก ไม่ใช่เพราะข่าวลวง แต่อาจจะหมายถึงการที่สถานการณ์เริ่มเชื่อมโยงกับความคาดหวังหรืออุดมการณ์ของประชาชนเอง เช่น เมื่อเรื่องของการแพร่ระบาดถูกโยงเข้ากับการก่อการร้าย ถูกโยงเข้ากับอคติในสังคม เช่น นักท่องเที่ยวจีน หรือชนชั้นแรงงานที่เรียกว่าผีน้อยที่พวกเขาคิดว่าพวกนี้ไม่ควรมีสิทธิที่จะได้รับการดูแล เพราะลักลอบเข้าประเทศอื่นและเป็นภาระของรัฐและพวกเขา หรือเมื่อผลกระทบทางเศรษฐกิจมีมากขึ้น เช่น ไม่มีนักท่องเที่ยวมา เราเดินทางไม่ได้ ค้าขายไม่ได้ จึงอยากรู้มากขึ้นว่าเมื่อไหร่มันจะจบลงสักที หรือในกรณีที่คนในประเทศเสียชีวิตเป็นคนแรก โดยเฉพาะเป็นคนที่ไม่ได้ไปต่างประเทศ แต่ต้องติดต่อกับคนที่มาจากต่างประเทศ

ใน ประการที่สอง ที่การเมืองเรื่องสาธารณสุขมีบทบาทมากก็คือเรื่องของการตั้งคำถามกับผู้ที่รับผิดชอบในเรื่องนี้ ซึ่งหมายถึงทั้งรัฐบาลที่ต้องรับผิดชอบกับสถานการณ์ หรือผู้ที่ก่อให้เกิดปัญหาสาธารณสุขเหล่านั้น เช่น พวกผีน้อยที่หนีการกักตัว ผีใหญ่ที่กลับมาจากต่างประเทศแล้วไม่ยอมกักตัว หรือคนที่กักตุนหน้ากาก เรื่องเหล่านี้สุดท้ายเป็นเรื่องที่เกี่ยวข้องกับทัศนคติทางสังคมที่อาจจะก้าวพ้นประเด็นสาธารณสุขไปสู่ประเด็นทางการเมือง และศีลธรรมได้ อาทิ การกักตัวเองไม่ได้เป็นเรื่องแค่สาธารณสุข แต่กลายเป็นประเด็นด้านศีลธรรมที่ต้องรับผิดชอบต่อสังคมไปด้วย

ประการที่สาม การเมืองเรื่องสาธารณสุขยังเกี่ยวพันกับเรื่องของการกำหนดกลุ่มประชากรเป้าหมายที่เป็นเหยื่อ ทั้งที่โดยหลักการนั้นนโยบายสาธารณสุขควรเป็นเรื่องสาธารณะ แต่ในความเป็นจริงกลุ่มประชากรอาจได้รับการดูแลหรือรับรู้-มองเห็นจากรัฐต่างกันไป ดังที่เราเห็นว่าการกักตัวผีน้อยเป็นเรื่องใหญ่ แต่นักท่องเที่ยวจากที่เดียวกันและลำเดียวกันไม่ถูกกักตัวในแบบเดียวกัน หรือชุดตรวจนั้นมีราคาแพงเกินไปกับประชาชนทั่วไป รวมถึงการประกันสุขภาพที่จะเกิดจากโรคภัยไข้เจ็บบางประการ

จริงอยู่ที่รัฐบาลบอกว่าหากมีอาการสามารถเข้าตรวจได้ทันที แต่เงื่อนไขการตรวจไม่ง่ายนัก ทั้งที่ไวรัสตัวนี้สามารถติดและแพร่โดยไม่แสดงอาการ และหากคนที่เราไปสัมผัสมาไม่มีอาการและเรามีอาการ ก็จะเป็นเรื่องยุ่งยากที่ทำให้เราได้รับการตรวจ

นอกจากนี้อคติในสังคมบางครั้งยังทำงานมากกว่าข้อเท็จจริง อาทิ กรณีคนสองคนที่ไปประเทศเดียวกันมา คนหนึ่งเป็นคนขายแรงงาน อีกคนเป็นนักท่องเที่ยวซึ่งรวยกว่าและมีสถานะทางสังคมสูงกว่า สังคมมักจะมองคนกลุ่มแรกว่ามีโอกาสแพร่เชื้อมากกว่า

แต่ในบางกรณี หากกระแสสังคมตีกลับ คนที่อยู่ในสถานะทางสังคมสูงกว่าก็อาจจะถูกไล่ล่าได้เช่นเดียวกัน

ใน ประการที่สี่ ความล่าช้าในการกำหนดและนำนโยบายไปปฏิบัติอาจเกิดขึ้นเนื่องจากความไม่เท่าเทียมกันของทรัพยากรทางการเมือง หรือทรัพยากรทางอำนาจ เพราะนโยบายสาธารณสุขส่วนใหญ่มักจะเกิดขึ้นในกลุ่มคนไม่กี่คนและมีลักษณะเฉพาะ เช่น เรื่องของการแบนสารเคมีบางตัว และส่วนมากกลุ่มผลประโยชน์มักจะเข้าถึงวงอำนาจในการกำหนดนโยบายมากกว่าสาธารณชน หรือแม้ว่าบางเรื่องนั้นการกำหนดนโยบายจะได้รับการสนับสนุนจากประชาชน แต่การชะลอการตัดสินใจก็เกิดขึ้นได้ตราบที่กลุ่มอิทธิพลหรือบริษัทใหญ่เข้าถึงวงอำนาจตรง หรือวงอำนาจที่ใหญ่กว่าวงกำหนดนโยบาย

ตัวอย่างเช่น กรณีการไม่ยอมคัดกรองอย่างเข้มงวดจนกระทั่งปิดการเดินทางจากประเทศที่เสี่ยงกว่าเราในช่วงที่ผ่านมา ซึ่งบางส่วนมาจากความกังวลว่าอาจทำให้รายได้จากการท่องเที่ยวเสียไป ก็มีผลทำให้ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในประเทศเพิ่มขึ้น นอกจากนี้การนำเสนอนโยบายที่อาจกระทบไปถึงการปิดสถานบริการก็อาจส่งผลให้เกิดแรงต้านจากกลุ่มกิจการต่างๆ เช่นกัน

กล่าวโดยสรุป เมื่อเราเข้าใจเรื่องการเมืองของนโยบายสาธารณสุขแล้ว เราจะต้องเข้าใจว่า การที่ทั้งหลายภาคส่วนของสังคมจะเข้ามีส่วนร่วมกับรัฐในการระบุปัญหาทางนโยบาย การกำหนดนโยบาย การนำนโยบายไปปฏิบัติ รวมทั้งการประเมินนโยบายนั้นไม่ใช่เรื่องง่ายนัก และไม่ใช่เรื่องของการ “รักษา” อย่างเดียว

การเรียกร้องให้ประชาชนร่วมมือและฟังรัฐไม่ใช่เรื่องที่ทำได้โดยไม่มีเงื่อนไขว่ารัฐนั้นจะต้องแสดงออกถึงความเข้าอกเข้าใจปัญหา และรับฟังข้อกังวลของประชาชน ไม่ใช่มองว่าทุกอย่างที่ไม่ได้ออกจากรัฐเป็นข่าวเท็จ

พูดอีกอย่างก็คือ รัฐจะต้องรับฟังและตอบสนองต่อข้อกังวลของประชาชน รวมทั้งให้ความสำคัญกับบุคลากรทางการแพทย์เพื่อให้เขามีทรัพยากรที่เพียงพอในการแก้ปัญหา และเปิดให้มีการตรวจสอบการทำงานของรัฐอย่างเข้มข้นในส่วนของการแก้ปัญหาการกักตุนอุปกรณ์ป้องกันโรคต่างๆ

การเมืองเรื่องนโยบายสาธารณสุขไม่ใช่เรื่องในแง่ลบที่มองว่าการเมืองเข้ามาแทรกการแก้ปัญหาสาธารณสุข แต่เป็นเรื่องที่ต้องเข้าใจว่าการแก้ปัญหาสาธารณะนั้นต้องการการเมืองที่เปิดกว้างและตรวจสอบได้ในการผลักดันให้ความรู้สาธารณสุขเข้าถึงสาธารณะได้ในความเป็นจริงอย่างทันท่วงที

หมายเหตุบางส่วนจาก T.R.Oliver. 2006. The Politics of Public Health Policy. Annual Review of Public Health. 72: 195-233.

พิชญ์ พงษ์สวัสดิ์

เกาะติดทุกสถานการณ์จาก Line@matichon ได้ที่นี่เพิ่มเพื่อน

เกาะติดทุกสถานการณ์จาก
Line @Matichon ได้ที่นี่

LINE @Matichon

บทความก่อนหน้านี้‘ใบเตย-แมน’ เฉลยเพศลูกแล้ว พร้อมตั้งชื่อสุดเก๋ ‘น้องเวทมนตร์’
บทความถัดไปจับเข่าคุย ‘อดีต ส.ส.กุลธิดา’ ไม่เคยเสียใจ แต่เสียดาย และก้าวต่อไป ‘คณะอนาคตใหม่’