คําถามจากนักศึกษาถึงอาจารย์ (มหาวิทยาลัย)
นักศึกษา : อาจารย์พอจะให้ความกระจ่างในเชิงความคิด หรือปรัชญาได้ไหมว่า เรื่องการมีอยู่ของ สสส.
อาจารย์ : นี่เป็นคำถามเชิงปรัชญา Existential ซึ่งผมว่าสำคัญ ถ้าผมเป็นผู้บริหารหรือพนักงานของ สสส. ผมคงต้องถามตัวเองอยู่เสมอว่า ทำไมเราถึงต้องมาอยู่ตรงนี้ เพราะคำถามลักษณะนี้ ก็เหมือนกับการถามว่าเรามีชีวิตอยู่ไปทำไม ชีวิตต้องมีความหมาย องค์กรก็ต้องมีวัตถุประสงค์ ในเชิงปรัชญาเราคงต้องถามว่า ถ้าเรามีชีวิตอยู่ในประเทศหนึ่ง ตัวเราเองเป็นคนกำหนดสถานภาพสุขภาพ หรือสุขภาวะได้เองเพียงไร แค่ไหน หรือว่าสังคม หรือทั้งสองอย่าง อันไหนสำคัญกว่ากัน ส่วนตัวผมคิดว่าเป็นทั้งสองอย่าง อันไหนสำคัญกว่ากันแล้วแต่บริบทและสถานการณ์ แต่ไม่ว่าเป็นตัวเราหรือสังคม
มันชัดเจนว่าการมีสุขภาพที่ดีนั้นมีความสลับซับซ้อน การมีเงินหรือความมั่งคั่งอย่างเดียวไม่เพียงพอที่จะซื้อสุขภาพที่ดีได้ ประเทศที่ร่ำรวยมากเช่นสหรัฐอเมริกา โดยเฉลี่ยคนอเมริกันไม่ได้มีสุขภาพดีเท่าคนญี่ปุ่นหรือคนในกลุ่มประเทศสแกนดิเนเวีย ตัวเราในฐานะปัจเจกก็ไม่ใช่มนุษย์ที่สมบูรณ์ ถึงจะฉลาดปราดเปรื่องยังไง มีความเปราะบางได้เสมอในหลายๆ เรื่อง ในหลายๆ สถานการณ์ เช่น เราไม่มีความสามารถเพียงพอในการควบคุมตัวเอง ทั้งหมดนี้หมายความว่า ถ้าประเทศใดอยากให้ประชาชนมีสุขภาพและสุขภาวะดี ประเทศนั้นจำเป็นต้องมีสถาบันหรือรัฐที่เข้มแข็ง มีคุณภาพ มีวิธีคิดที่ถูกต้อง ทำในเรื่องที่ควรทำ มีองค์กรที่ทำงานเป็น คือสามารถเข้ามาแทรกแซงโดยการส่งเสริมกำกับดูแล คู่กันไปกับบทบาทของเอกชนหรือตลาด ผมว่านี่คือคำตอบในเชิง Existential ว่าทำไมถึงต้องมีองค์กรอย่าง สสส.ในโลกนี้ ไม่ใช่เฉพาะในประเทศไทย
นักศึกษา : ที่ผ่านมา สสส.มีความเป็นอิสระมาก งบประมาณเพิ่มขึ้นทุกปี ดูเหมือน คสช.และ สตง.ต้องการให้มีการควบคุมที่ดีขึ้น เหมือนระบบราชการ มีความโปร่งใสมากขึ้น รวมทั้งใช้เงินให้คุ้มค่าตรงกับวัตถุประสงค์
อาจารย์ : ความเป็นอิสระขององค์กรที่ฉีกตัวเองออกมาจากระบบราชการ ต้องนับว่าเป็นจุดแข็งในการดำเนินงานของ สสส. แต่ไม่ใช่เรื่องใหม่ ประเทศไทยก็ตามโลก ในช่วงตั้งแต่กลางทศวรรษ 1980 ที่โลกเริ่มเห็นปัญหาของภาครัฐและระบบราชการ และต้องทำอะไรกับมันในรูปแบบต่างๆ ดังที่เห็นในประเทศเช่นสหรัฐ อังกฤษ ออสเตรเลีย หรือนิวซีแลนด์ มีองค์กรมหาชนเกิดขึ้นมากมาย ต้องเข้าใจว่าความเป็นอิสระนี้ไม่ได้หมายถึง การเป็นรัฐภายในรัฐ ตรงกันข้ามในกรณีของ สสส.หรือองค์กรมหาชนอื่นๆ กฎหมายและกระบวนการควบคุมกำกับดูแลมีความเป็นระบบเข้มข้น เปิดเผยและโปร่งใส ที่มาของคณะกรรมการและวิธีการทำงานเป็นระบบคุณธรรม มีระบบการตรวจสอบและการประเมินผลที่ใช้ได้ ค่อนข้างจะปลอดจากอิทธิพลของการเมือง ผมคิดว่าถ้า สสส.อยู่ในระบบราชการ ไม่มีทางเป็นไปได้เลยที่ สสส.จะสามารถใช้คนและทรัพยากรที่มีอยู่ในปัจจุบัน ทำให้เกิดผลผลิต (output) และผลลัพธ์ (outcome) เหมือนกับที่ สสส.ได้ทำมาในรอบเกือบ 15 ปี มันไม่ใช่เพียงแค่เรื่องความคล่องตัวในการทำงานเท่านั้น ที่ สสส.มีความได้เปรียบ กว่าระบบราชการแต่มันเป็นเรื่องวิธีคิด หรือ mind set และวิธีทำงานที่ต่างกัน ทำให้เกิดเป็นความแตกต่างในวัฒนธรรมขององค์กร มีผลต่อขีดความสามารถหลัก หรือ core competency ขององค์กร ไม่ว่างานที่ สสส.ทำอยู่จะเป็นกรมหนึ่งของหน่วยราชการ มีอธิบดีรับผิดชอบ หรือเป็นกองหนึ่งในกรมอนามัย ผลที่ออกมาจะต่างกันแบบฟ้ากับดิน ลักษณะงานที่ สสส.รับผิดชอบในการจัดสรรเงินปีละหลายพันล้าน ประเด็นสำคัญไม่ได้อยู่ที่จำนวนเงิน แต่อยู่ที่วิธีคิดเรื่องการมีสุขภาพและสุขภาวะที่ดี ที่ครบถ้วนเป็นองค์รวม (ทั้งกาย ใจ และสังคม ตามที่เขียนไว้ใน พ.ร.บ.สร้างเสริมสุขภาพ 2544) และมีวิธีการส่งเสริม ผลักดัน กระตุ้น และประสานพลังหลักของสังคม ซึ่งได้แก่ภาครัฐ ภาควิชาการ ภาคประชาสังคม มีวิวัฒนาการที่ครอบคลุมประเด็นปัญหาหรือเรื่องที่หลากหลาย รวมทั้งมิติในเชิงพื้นที่ ตั้งแต่เล็กที่สุด ไปจนถึงชุมชนและสังคมที่มีพลวัต วิธีคิดและวิธีทำงานในลักษณะนี้ ระบบราชการแบบเดิมๆ ไม่มีทางทำได้ มันเหมือนการอยู่กันคนละยุคสมัย เหมือนกับการบริหารระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือบัตรทอง 30 บาทรักษาทุกโรค เช่นเดียวกัน วิธีคิดวิธีทำงานของหมอสงวนและคณะที่มีวิวัฒนาการเรื่อยมา และใช้กับกรรมการหลักประกันสุขภาพ และสำนักงานหลักประกันสุขภาพ เช่น สปสช. ก็เป็นไปไม่ได้เลยที่ระบบราชการแบบดั้งเดิมจะสามารถทำได้ทั้งในเชิงประสิทธิภาพและประสิทธิผล ด้วยเหตุนี้ คสช.ควรจะเลิกความคิดที่จะทำให้ สสส.มีความเป็นราชการมากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นเรื่องขั้นตอน หรือการควบคุม ขณะเดียวกัน สตง.หรือหน่วยงานบุคลากรทางด้านการตรวจสอบหรือนักบัญชี ก็ต้องมาให้ความสนใจและมีความเข้าใจวัตถุประสงค์หลักของ สสส.ในประเด็นเรื่องสุขภาพและสุขภาวะจะได้ปรับคลื่นให้ตรงกัน
นักศึกษา : อาจารย์พูดถึงประสิทธิผล หรือ effectiveness สังคมจะรู้ได้ยังไงว่า เงินที่ สสส.ใช้ไป คุ้มค่า ก็ยังเห็นเป็นข่าวหน้าใหญ่ในหนังสือพิมพ์ว่าประเทศไทยมีคนตายจากอุบัติเหตุรถยนต์ เป็นอันดับ 2 ของโลก
อาจารย์ : ผมว่าลึกๆ แล้วนี่เป็นปัญหาโลกแตก เพราะถึงแม้วันนี้โลกจะมีความก้าวหน้าในวิทยาการความรู้มากมายมหาศาล แต่ก็มีหลายอย่างที่ถึงแม้เรารู้ แต่เราไม่รู้มากพอที่จะทำนาย เช่นอะไรจะเกิดขึ้นในอนาคต โดยเฉพาะในระยะยาว บางทีเราคิดว่าเรารู้และอธิบายอะไรได้ แต่เอาเข้าจริงมันเกิดจากอคติ ตั้งแต่เราหลงตัวเอง เราคิดไปเอง เราเคยชินกับวิธีคิดแบบนั้นแบบนี้ เรามีวิธีคิดที่เป็นเหตุเป็นผล และคิดที่เกิดจากความรู้สึก จากการสังหรณ์ ปัญหาเรื่องการเปลี่ยนแปลงของสิ่งนี้เกิดจากอะไร อะไรเป็นเหตุเป็นผล หรือ causality ก็ยังเป็นปัญหาพื้นฐานของวิทยาศาสตร์และสังคมศาสตร์ ผมจึงคิดว่ามันไม่ง่ายถ้าถามว่าการมีอยู่ของ สสส. 15 ปีที่ผ่านมาทำให้คนไทยมีสุขภาพดีขึ้นจริงหรือไม่เพียงไร แค่ไหน อย่าลืมว่าปัจจัยที่ทำให้คนมีสุขภาพดีขึ้น คำว่าสุขภาพดีขึ้นอย่างแคบที่สุดหมายถึง เช่นอายุยืนขึ้น เด็กทารกแรกเกิดตายน้อยลง ปลอดโรคภัยไข้เจ็บทั้งโรคที่ติดต่อได้และติดต่อไม่ได้ เป็นต้น แต่ถ้ากว้างกว่านี้หรือหมายถึงสุขภาวะก็จะเป็นอะไรที่มากกว่านี้ ในระยะยาวที่ผ่านมามันมีปัจจัยต่างๆ เกิดขึ้นมากมาย เช่น ความก้าวหน้าทางด้านความรู้ มนุษย์มีความเข้าใจในโรคต่างๆ และการควบคุมโรค เชื่อกันว่าในอเมริกาการที่ศัลยแพทย์สหรัฐ รายงานอันตรายของบุหรี่ในปี ค.ศ.1964 ส่งผลสำคัญ 10-20 ปีต่อมา เช่นพบว่านักศึกษามหาวิทยาลัยหรือผู้มีการศึกษามีอัตราการสูบบุหรี่ต่ำกว่าผู้ที่เรียนจบแค่มัธยม หรืออัตราการเสียชีวิตของคนที่เป็นโรคหัวใจสามารถลดลงไปได้อย่างมากมาย เพราะมีการค้นพบการบำบัดรักษาที่มีประสิทธิภาพและราคาถูกมากสำหรับคนที่มีความดันโลหิตสูง เงิน ความมั่งคั่ง หรือการมีมาตรฐานการครองชีพที่ดีก็ไม่ได้มีความสำคัญเสมอไป ดังเช่นการมีหลักฐานในกรณีของศรีลังกาที่นักวิชาการพบว่า อัตราการตายที่ลดลงอย่างมโหฬารในช่วงปี ค.ศ.1946-1953 โดยที่อายุขัยเฉลี่ยเพิ่มขึ้นถึง 12 ปีในช่วงเวลาสั้นๆ นั้น เป็นเรื่องของเจตจำนงและความมุ่งมั่นทางการเมืองและทางสังคมที่รัฐมีต่อประเด็นเรื่องสุขภาพ หรือมีการพบว่าอัตราการเสียชีวิตของเด็กแรกเกิดที่ดีขึ้นอย่างมากในประเทศจีนนั้น เกิดขึ้นในช่วงก่อนที่จีนจะมีการเจริญเติบโตอย่างก้าวกระโดดในปี ค.ศ.1980 หรือแม้กระนั้นในประเทศที่กำลังพัฒนา เช่น อินเดีย ก็มีการศึกษาวิจัยที่พบว่า คุณภาพชีวิตและสุขภาพของคนในมลรัฐ เช่น KERALA สูงกว่าในหลายๆ มิติ เมื่อเปรียบเทียบกับมลรัฐอื่นๆ ที่มีรายได้สูงกว่า KERALA โดยพบว่าปัจจัยสำคัญมีตั้งแต่การมีส่วนร่วมของประชาชน การที่รัฐให้ความสำคัญกับการใช้จ่ายทางด้านสังคม เช่น การศึกษาและสาธารณสุข การที่สังคมใน KERALA มีความเสมอภาคสูง ทั้งหมดนี้ยืนยันว่ารัฐหรือสถาบันมีความสำคัญเรื่องสุขภาพ
อาจจะมีคนถามว่า ถ้าคนมีเหตุมีผล เขารู้ว่าอะไรดีอะไรไม่ดี ทุกคนต้องการมีสุขภาพและสุขภาวะดี ถ้าเป็นแบบนี้ สสส.ก็เป็นส่วนเกินใช่หรือไม่ เสียเงินรณรงค์แต่ละปีไปเยอะแยะ ในประเด็นนี้ความจริงมีอยู่ว่าในโลกนี้มีคนที่มีสติทำอะไรด้วยเหตุด้วยผล เมื่อพูดถึงการมีสุขภาพที่ดีรู้ว่าอะไรควร อะไรไม่ควร แต่ในโลกนี้ก็มีคนจำนวนมากที่ขาดสติหรือมีพฤติกรรมที่เบี่ยงเบนเสพติดในสิ่งที่ไม่ดี ที่ทำลายสุขภาพ ทั้งๆ ที่รู้ และประเทศไทยก็มีคนประเภทนี้จำนวนหลายล้านคนที่สภาวะสุขภาพต่ำกว่าที่ควรจะเป็น ตายก่อนวัยอันควร หรือยังไม่ตายแต่สุขภาพก็ไม่ดี เป็นภาระต่อตนเอง ครอบครัว และสังคม เพราะฉะนั้นถึงต้องมี สสส. ขณะเดียวกันถึงแม้ว่า สสส.จะดำเนินงานมาได้เกือบจะครบ 15 ปี ประเทศไทยก็ยังมีคนตายจากอุบัติเหตุรถยนต์สูงติดอันดับโลก (ถ้าเป็นข้อเท็จจริงที่ถูกต้อง) ในปี 2552 ประเทศไทยยังมีคนตายปีละกว่า 300,000 คน คิดเป็น 73% ของคนที่เสียชีวิตทั้งหมดซึ่งสูงกว่าค่าเฉลี่ยของโลก โดยคนที่ตายนี้เป็นโรคที่เกิดจากพฤติกรรมของบุคคลหรือโรคที่ไม่ติดต่อ (เช่น เบาหวาน มะเร็ง โรคหัวใจ เป็นต้น) ที่เรียกว่า NCD (Non-communicable disease) นอกจากนี้รายงานล่าสุดก็ยังพบว่าคนไทยเกือบทุกกลุ่มยังบริโภคน้ำอัดลม ของหวานเพิ่มขึ้นจากการสำรวจล่าสุดรวมทั้งความชุกโรคความดันโลหิตสูงที่สูงขึ้นของคนไทยอายุ 15 ปีขึ้นไป ทั้งหมดของข่าวร้ายหรือข่าวด้านลบมันบอกว่า มันอาจจะมีอะไรหลายอย่างที่นอกเหนือพลังของ สสส. สสส.เป็นเพียงพลังเดียวในสังคมที่เหลือทั้งหมด ทั้งภาครัฐ เอกชน และภาคประชาสังคมที่ต้องร่วมกันรับผิดชอบ ขณะเดียวกันก็ชวนให้คิดต่อได้เช่นกันว่าถ้าไม่มี สสส.สถานการณ์มันจะเลวร้ายกว่านี้หรือไม่ หลายอย่างเป็นเรื่องที่เราไม่รู้ อย่างไรก็ตามก็ยังพอมีข่าวดี จากการสำรวจสุขภาพคนไทยครั้งที่ 5 ปี 2557 จากการสุ่มตัวอย่างประมาณ 19,468 คน ใน 20 จังหวัด เมื่อเปรียบเทียบกับปี 2552 พบว่าอัตราการสูบบุหรี่ของคนไทยอายุ 15 ปีขึ้นไปของคนไทยลดลงทั้งชายและหญิง เช่นเดียวกับ อัตราการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ถึงตรงนี้จะทำให้อดคิดไม่ได้ว่า เราสามารถจะสร้างดัชนีสุขภาพองค์รวมได้หรือไม่ สำหรับคนไทยสามารถเปรียบเทียบได้ในช่วงเวลาต่างๆ
นักศึกษา : ถ้าไม่ใช่เรื่องเงิน หรือเรื่องโครงการจำนวนมหาศาล อาจารย์คิดว่าอะไรคือผลงาน หรือ contribution ที่สำคัญ หรือมี impact มากที่สุดของ สสส.
อาจารย์ : มีผู้รู้ต่างประเทศเชื่อว่า ระบบการแพทย์ซึ่งรวมทั้งหมอยา และโรงพยาบาล มีผลต่อสุขภาพคนจริงๆ แค่ 10% เพราะฉะนั้นการสร้างเสริมสุขภาพและการป้องกันสำคัญกว่าการรักษา โดยรวมผมให้คะแนน A สำหรับการทำงานของ สสส.ในรอบ 15 ปีที่ผ่านมา ในแง่ประสิทธิภาพของการบริหาร หรือ administrative efficiency ไม่มีอะไรที่เป็นข้อสงสัยถ้าเทียบกับองค์กรมหาชนอื่นๆ สสส.ใช้ input ต่ำเมื่อเทียบกับผลผลิตหรือ output ในแง่ประสิทธิผล ผมไม่มองแบบ สตง.หรือนักวิชาการบางคน ผมไม่จำเป็นต้องใช้ balanced score card เพราะถึงยังไงก็คงได้ดีเมื่อดูจากเป้าหมาย วัตถุประสงค์ กระบวนการ แผนงานโครงการ ที่รองรับกับวัตถุประสงค์ ผมให้คะแนน A กับ สสส. เหมือนกับที่ผมให้ A สปสช.เหมือนกัน ถึงแม้ว่าสององค์กรนี้มีภารกิจหลักที่ต่างกัน แต่ก็มีความสัมพันธ์และมีส่วนที่ส่งเสริมและคล้ายๆ กัน
ผมคิดว่า สสส.มีวิธีการคิดเรื่องสุขภาพ เหมือนที่กล่าวไว้ใน พ.ร.บ.2544 ที่ถูกต้อง โดยเฉพาะในเรื่องสุขภาวะ ที่เน้นกาย จิต และสังคม แล้วก็พยายามจะสร้างสิ่งแวดล้อม สถาบันกลไกทางสังคมที่เอื้อต่อการเกิดสุขภาวะ เราอย่าดูเพียงแค่โรคนั้นโรคนี้ คนตายจากโรคนั้นโรคนี้อย่างเดียว ถึงแม้มันเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องจัดการให้ได้ เรายังต้องดูสุขภาวะในความหมายที่กว้างขึ้น ที่มีมิติทางด้านสังคมซึ่ง สสส.ต้องมีบทบาทมากขึ้นในอนาคต นอกเหนือจากการทำงานในการลดปัจจัยเสี่ยง ผมคิดว่า contribution ของ สสส.ที่สำคัญมาก อยู่ที่การมีผู้นำ ผู้บริหารตั้งแต่ผู้ก่อตั้ง มีความคิดความเข้าใจที่ถูกต้องในเรื่องสุขภาพและมีความมุ่งมั่นในการทำงาน contribution ที่สำคัญต่อภาคสาธารณสุข เหมือนกับที่ สปสช.มีเช่นกันคือการสร้างความรู้ และการบริหารความรู้ด้านสุขภาพอย่างเป็นระบบ เป็นองค์รวม เช่นเดียวกับ สปสช.ซึ่งกฎหมายในปี 2545 กำหนดให้มีสมัชชาสุขภาพที่คณะกรรมการสุขภาพต้องรับฟังความเห็นจากภาคประชาชนเพื่อมาเป็น input ทางด้านนโยบาย contribution ของ สสส.ที่สำคัญมากอีกด้านหนึ่งก็คือเรื่องของการเป็นผู้นำ เป็นองค์กรผู้นำในการสร้างเครือข่ายทางสังคม (Social network) หรือเป็นทุนทางสังคมทางด้านการสร้างเสริมสุขภาพ ทำให้เกิดการมีส่วนร่วมของประชาชนทุกระดับ ซึ่งจำเป็นและสำคัญ
นักศึกษา : อาจารย์มีมุมมองสำหรับทิศทางในอนาคตของ สสส. หรือไม่ อย่างไร
อาจารย์ : ผมคิดว่า ผมอยากเห็น สสส.โฟกัสมาที่กลุ่มคน หรือชาวบ้าน คนชั้นกลางระดับล่างที่มีการศึกษาต่ำ คนที่เป็นชนชั้นสังคมที่ยังเสียเปรียบคนกลุ่มอื่นๆ กลุ่มคนพวกนี้ แน่นอนว่ามีปัญหาเรื่องสุขภาพในทุกเรื่อง มากกว่ากลุ่มที่มีการศึกษาดีกว่ารายได้สูงกว่า ผมคิดว่า สสส.ตระหนักถึงเรื่องนี้ดี เห็นได้ชัดจากการที่มีการจัดสรรโครงการลงระดับพื้นที่ มีโครงการเรื่องสุขภาวะชุมชน สุขภาวะสังคม แต่ต้องทำให้มากกว่านี้ทั้งในเชิงปริมาณและคุณภาพ
คนรักและห่วงใยสุขภาพจะมีมากขึ้น เป็นหน้าที่ของ สสส.ที่จะต้องลงมาดูเรื่องของสังคมที่มีผลต่อสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของการศึกษา การเข้าถึงทรัพยากร การเข้าถึงบริการสุขภาพ สภาวะการทำงาน ความยุติธรรม ความไม่เท่าเทียมกันทางเศรษฐกิจ
