วิญญาณของการดูแล

โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ เป็นหมอคนหนึ่งที่ผมชื่นชม แต่ไม่สนิทพอที่จะชมตรง ๆ ผมชอบบุคลิกภาพและความอ่อนโยนของคุณหมอ และทึ่งใจในผลงานที่ไม่ใช่ในแบบฉบับขอ

หมอทั่วไป หลังจากเรียนจบเป็นหมอแล้ว โกมาตรก็เริ่มสนใจสาขาวิชามานุษยวิทยาการแพทย์และบริการสุขภาพปฐมภูมิ (medical anthropology, and primary health care) จึงไปศึกษาต่อและจบปริญญาเอกสาขามานุษยวิทยาที่มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด เขาเคยดำรงตำแหน่งผู้อำนวยการสำนักวิจัยสังคมและสุขภาพ สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข ปัจจุบันเป็นผู้อำนวยการศูนย์มานุษยวิทยาสิรินธร ตอนอยู่ที่ฮาร์วาร์ด หมอโกมาตรเป็นลูกศิษย์หมออาเธอร์ ไคลน์แมน

หมออาเธอร์ เขียนหนังสือชื่อ “วิญญาณของการดูแล : การบ่มเพาะทางศีลธรรมของแพทย์คนหนึ่ง” ตีพิมพ์เมื่อปี 2562 และสำนักพิมพ์คบไฟนำฉบับแปลโดย เนาวนิจ สิริผาติวิรัตน์ มาพิมพ์เผยแพร่ ผมโชคดีที่งามศุกร์ รัตนเสถียร ช่วยส่งหนังสือเล่มนี้มาให้อ่าน อ่านแล้ววางไม่ลง และคงต้องอ่านซ้ำเพื่อซึมซับเนื้อหาให้มากขึ้น เบื้องต้น อยากแบ่งปันประสบการณ์ของหมออาร์เธอร์และข้อคำนึงบางประการของผมที่ได้จากการอ่าน ส่วนแรกของหนังสือจะบอกเล่าแรงจูงใจและเส้นทางชีวิตของการเป็นผู้บุกเบิกด้านมานุษยวิทยาการแพทย์ของหมออาเธอร์ ที่ยังรำพึงว่า มีบทความวิจัยนับพันฉบับ หนังสือนับร้อยเล่มที่เขียนในเรื่องนี้ “แต่การใช้ความรู้อันมหาศาลนี้ในการตรวจรักษาคนไข้และการดูแลครอบครัวจริง ๆ ยังคงจำกัดอยู่มาก จนกระทั่งความคิดในช่วงแรก ๆ ตอนที่ผมเพิ่งเรียนแพทย์ก็ยังใช้การได้อยู่” ผมตีความว่า วัตถุนิยมการรักษาพยาบาลที่มอ

ผู้ป่วยเป็นผู้บริโภคบริการสุขภาพยังคงเป็นกระแสหลัก เหนือการดูแลผู้ป่วยในฐานะที่คนคนหนึ่งที่เป็นสมาชิกของครอบครัวและชุมชน ตลอดจนการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคยังคงเป็นกระแสรอง

ส่วนสองของหนังสือเป็นประสบการณ์การเรียนรู้ของหมออาเธอร์ในการดูแลภรรยาของเขาที่ป่วยเป็นโรคสมองเสื่อมเป็นเวลาสิบปี ในหกเดือนสุดท้ายของการเดินทางแสนไกลและยากลำบาก สู่ปลายทางความทุกข์ของโจน ผู้เป็นภรรยา เขาต้องยอมรับว่าจำเป็นต้องส่งโจนไปอยู่หอพักผู้ป่วยสูงอายุที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง ยังความรวดร้าวใจมาสู่เขาที่เคยสัญญากับโจนเมื่อหลายปีก่อนว่า เธอจะต้องได้รับการดูแลที่บ้านเท่านั้น แต่ในช่วงสุดท้ายเขาไม่มีทางใดที่จะรักษาสัญญาได้

ในคำลงท้าย หมออาเธอร์เขียนว่า “การเขียนหนังสือเล่มนี้… ได้แปลการดูแลความทรงจำเกี่ยวกับโจนให้เป็นการดูแลตัวผมเอง … ในแง่หนึ่ง ผมได้ปล่อยโจนไปโดยทำให้กระบวนการไว้ทุกข์ที่ยาวนานสมบูรณ์ด้วยเรื่องราวที่มีชีวิตนี้ ในอีกแง่หนึ่ง … การเขียนช่วยให้ผมยอมให้ตัวตนเก่าหลุดไป แทนที่ด้วยผู้เขียนหนังสือ ที่เป็นคนที่แตกต่างจากเดิมอย่างเห็นได้ชัด” ผมตีความว่า ก่อนการดูแลภรรยา เขาเป็นผู้เชี่ยวชาญการดูแล แต่หลังการดูแลภรรยาที่ป่วยอยู่ถึงสิบปี เขาได้รับการบ่มเพาะทางศีลธรรมจนเป็นผู้มีวิญญาณการดูแล

หมอโกมาตรเขียนคำนำในหนังสือเล่มนี้ว่า ในปี 2549 หลังการระบาดของไข้หวัดนก เขาได้ไปเสนอบทความที่มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด และได้ไปเยี่ยมหมออาเธอร์ เมื่อไปถึงมหาวิทยาลัย เขาเข้าไปทักทายโจนด้วยความดีใจ แต่โจนกลับยืนนิ่ง จนกระทั่งหมออาเธอร์บอกเธอว่า “นี่ไง โกมาตรที่เป็นแพทย์มาจากประเทศไทย” โจนจึงยิ้มและเล่าเรื่องราวในอดีตที่มีประสบการณ์ร่วมกันมาที่เธอยังจำได้ นี่คืออาการแรกเริ่มของโรคสมองเสื่อมของโจนที่หมออาเธอร์จะดูแลอย่างทุ่มเท หมอโกมาตรแนะนำหนังสือเล่มนี้ไว้ในบทนำว่า “เป็นเล่มที่สำคัญที่สุดที่แสดงให้เห็นว่า ประสบการณ์การใส่ใจดูแลคนคนหนึ่ง ได้เปลี่ยนแปลงผู้ให้การดูแลอย่างลึกซึ้งอย่างไร”

ต่อไปนี้จะขอเล่าเรื่องราวส่วนแรกของหนังสือโดยสังเขป ว่าประสบการณ์อะไรที่ทำให้หมออาเธอร์หันมาสนใจเรื่องมานุษยวิทยาการแพทย์ ประสบการณ์หนึ่งคือการไปเยี่ยมบ้านครั้งแรกของเขาเพื่อไปพบหญิงสาวที่ติดยานอนหลับ เพราะโรงพยาบาลมองว่า เธอจะมาเอาใบสั่งไปซื้อยาเพื่อเสพ อาจารย์แพทย์เวชศาสตร์ป้องกันคิดว่าเขาควรไปติดตามอาการของเธอที่บ้านเพราะเธอผิดนัดบ่อย หญิงคนนี้มีอพาร์ตเมนต์เล็ก ๆ ในตึกสองชั้นทรุดโทรม หมอประหลาดใจที่พบเด็กสามคนที่นั่น ทุกคนแต่งตัวสะอาดและวิ่งเล่นอย่างมีความสุข อพาร์ตเมนต์ก็สะอาด คนไข้ให้การต้อนรับอย่างอบอุ่น สภาวะของชีวิตเธอก็กระจ่าง เธอเป็นคนทำความสะอาดที่ขยันขันแข็งในโรงเรียนแห่งหนึ่ง วันหยุดก็รับจ้างทำความสะอาดในย่านคนมีเงินในเมือง เธออุทิศตนให้แก่งาน และดูแลลูกด้วยความรัก การติดยานอนหลับของเธอเป็นผลจากปัญหาเรื่องการนอน ภาพที่เห็นเธอในห้องตรวจโรคช่างแตกต่างจากตอนที่เห็นที่บ้าน นับจากนั้นมา หมออาเธอร์จะไม่ไว้ใจแพทย์ผู้ประเมินผลผู้ป่วยว่าเป็นภาระของระบบประกันสุขภาพหรือไม่ เว้นแต่ว่าการประเมินนั้นจะมีการเยี่ยมบ้านมาประกอบ

ขอเล่าอีกเรื่องหนึ่ง ผู้ป่วยคนแรก ๆ ที่อาเธอร์พบเป็นเด็กหญิงอายุ 7 ขวบ เกือบทั่วร่างของเธอมีแผลลึกที่เกิดจากไฟลวก แต่ละวันเธอต้องอดทนกับการตัดเล็มเนื้อตาย ต้องลงไปแช่ในอ่างน้ำวนเพื่อให้แรงดันสูงของน้ำตัดเนื้อที่ตายออก เหล่านี้ทำให้เจ็บปวดทรมานมาก เธอจะกรีดร้องเพราะความเจ็บปวดและความกลัว เธอดิ้นเพื่อให้พ้นจากมือหมอและพยาบาล หน้าที่ของอาเธอร์ในฐานะนักศึกษาแพทย์คือจับมือข้างที่ไม่ถูกไฟลวกของเธอไว้ อาเธอร์รู้สึกหมดปัญญาที่ไม่สามารถช่วยเด็กน้อยและทีมแพทย์ได้ แต่บังเอิญเขาขอให้เธออธิบายว่า เธออดทนกับสถานการณ์ในแต่ละวันได้อย่างไร นี่เป็นครั้งแรกที่เธอหยุดร้องและพูดกับอาเธอร์ หยุดดิ้นใส่หมอและพยาบาล เธอพูดว่าอย่าปล่อยมือและอยู่ตรงนี้นะ แล้วเธอก็เล่าถึงความคมปลาบของน้ำวนที่ทิ่มบาดกาย การทรมานจากยาทาแผลและผ้าปิดแผล ความสบายบนเตียงนอนที่ทำให้เธอไม่อยากลุกขึ้นเลย สิ่งที่เธอต้องการจากผมไม่ใช่การให้ความหวัง แต่ให้ผมตั้งใจฟัง และอยู่กับเธอในนรกที่ไม่ควรมีเด็กคนไหนต้องทนอยู่

เรื่องเล่าสองเรื่องนี้ เรื่องแรกให้ความสำคัญแก่การไปเยี่ยมบ้านและเห็นกับตา แทนที่จะมโนเรื่องราวเอาเอง เรื่องที่สองสอนให้เห็นความสำคัญของการฟัง และเข้าใจคำว่า presence (ซึ่งผมพยายามหาคำแปลมานาน) ได้มากขึ้น ขอขอบคุณผู้แปลที่เสนอคำว่า “การอยู่ต่อหน้าทั้งกายและใจ” ผมอ่านเรื่องเล่าแล้วเหมือนถูกตบหน้า เพราะตาของผมไม่ค่อยได้รับรู้เรื่องราวอย่างที่มันเป็น ส่วนหูก็ไม่ค่อยเปิดรับฟัง คอยเอาหูไปนาตาไปไร่อยู่บ่อย ๆ อย่าว่าแต่ยังไม่ค่อยได้ฝึกการอยู่ต่อหน้าทั้งกายและใจ นี่เป็นข้อบกพร่องที่ฉกาจฉกรรจ์

ในด้านงานสอน หมออาเธอร์ลดความเป็นเทคนิควิธีลง และเพิ่มเรื่องการดำรงอยู่ให้มากขึ้น เขาสร้างรายวิชาใหม่ที่จงใจตั้งชื่อให้ยาว เช่น “ชีวประวัติ ชาติพันธุ์วรรณา นวนิยาย ภาพยนตร์ และจิตบำบัด : วิถีเชิงลึกในการรู้จักบุคคลในบริบทของสังคม” หรือ “การแสวงหาความเข้าใจ : ประสบการณ์ทางศาสนาศีลธรรม และสุนทรียภาพในศิลปะการดำเนินชีวิต” เขาเปิดรับและมีบทสนทนากับนักศึกษาเพิ่มขึ้นอย่างช้า ๆ เขาประสงค์จะสำรวจและทำให้เป็นรูปร่างขึ้นมา ไม่ว่าจะเป็นประสบการณ์ความเจ็บปวด การบาดเจ็บ ความทุกข์ และแปลงโฉมพวกมันผ่านการบำบัดดูแล ขณะเดียวกันก็สำรวจผู้เยียวยาจากภายใน ว่าอะไรที่ผู้เยียวยาจำเป็นต้องมีเพื่อให้ทำงานต่อไปได้โดยไม่เกิดภาวะหมดแรง

ผมบอกใครต่อใครว่าเป็นครู เมื่อฟังเรื่องราวการสอนของหมออาเธอร์ ผมรู้สึกเหมือนถูกตบหน้าอีกครั้งหนึ่ง ผมเป็นครูที่ไม่เอาไหน ที่เน้นแต่เทคนิควิธี ไม่ค่อยมีบทสนทนากับนักศึกษา ไม่ได้รับรู้ประสบการณ์และความคิดอ่านของพวกเขา และผมไม่ค่อยได้สำรวจตัวเองจากภายใน ยังดีไม่ได้เกิดภาวะหมดแรง

ที่ว่าหมออาเธอร์แน่แล้ว แต่เหนือกว่าเขาคือโจนผู้เป็นภรรยา โจนเป็นช้างเท้าหน้าในความสัมพันธ์กับนักศึกษา เพื่อนร่วมงาน และมิตรทั้งหลาย หลังเธอเสียชีวิต เพื่อนผู้หญิงหลายคนเขียนจดหมายมาหาหมออาเธอร์ อธิบายว่าเธอสำคัญต่อชีวิตของพวกเธออย่างไร เธอเก็บความลับของพวกเธออย่างมิดชิด จนไม่มีใครรู้ว่าพวกเธอมีเรื่องอะไร เพื่อนร่วมงานบางคนมักบอกผมว่าแค่เธออยู่ตรงหน้าก็ทำให้พวกเขารู้สึกดีแล้ว รอยยิ้มของเธอเป็นสิ่งที่ติดต่อไปสู่คนอื่นได้ ไม่ว่าคุณจะรู้สึกแย่แค่ไหน คุณก็จะยิ้มตอบและรู้สึกอบอุ่นไปด้วย เมื่อเพื่อนร่วมงานหรือนักศึกษาป่วยหรือบาดเจ็บ โจนจะเข้าไปทันที และช่วยพวกเขาโดยตรงและอย่างเป็นผล เธอคือผู้ให้การดูแลในโครงข่ายความสัมพันธ์ ทุกคนชื่นชอบเธอเพราะความเป็นเธอและสิ่งที่เธอทำเพื่อผู้อื่น เมื่อเธอเสียชีวิต ไม่ได้มีแค่ผม แต่ทุกคนที่อยู่รอบข้างร้องไห้ ทุกคนที่เรารู้จักต่างเชื่อว่าตนเป็นหนึ่งในเพื่อนสนิทของโจน

ข้อความในย่อหน้าก่อน เป็นเหมือนคำสดุดีที่มาจากใจจริงของผู้เป็นสามี สะท้อนผ่านการดูแลที่เธอให้ ไม่เพียงแต่เฉพาะสามีเท่านั้น แต่รวมถึงคนที่อยู่รอบ ๆ ด้วยความกรุณาและความมีน้ำใจที่เปิดกว้าง ผมเองมีความสุขเหมือนกัน ที่ภรรยาสามารถชดเชยข้อด้อยอันสำคัญของผม ผมเข้าสังคมไม่เก่ง รู้จักคนในสังคมที่อยู่นอกภาคประชาสังคมและภาควิชาการเพียงจำนวนน้อย ผมขาดทักษะด้านมนุษยสัมพันธ์ ในขณะที่ภรรยามีทักษะด้านนี้อย่างเหลือเฟือ

ในการเขียนบทความนี้ ผมมีเรื่องที่อยากสื่อสารกับสังคมอยู่สองเรื่อง เราโชคดีที่มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ก็ยังให้ความสำคัญแก่การรักษาพยาบาลเป็นหลัก ผมเคยได้ยินมานานแล้วว่า เราควรให้ความสำคัญแก่ระบบดูแลสุขภาพปฐมภูมิ แต่จนแล้วจนรอดคนไทยไม่ค่อยรู้จักเรื่องสุขภาพปฐมภูมิมากนัก ค่อยยังชั่วที่มี Google และ Wikipedia ให้ค้นหาข้อมูลสุขภาพได้กว้างขวางขึ้นกว่าแต่ก่อน พอเปิดวิกิพีเดียก็พอรู้ว่าเขาจัดแบ่งระบบสุขภาพเป็นสามระดับ ดังนี้

การบริการปฐมภูมิ (Primary Care) เน้นการดูแลแบบองค์รวมและดูแลอย่างต่อเนื่องเพื่อส่งเสริมสุขภาพที่ดีตลอดชีวิต ได้แก่ การรักษาโรคทั่วไป อาการเจ็บป่วยเฉียบพลัน การติดตามดูแลอาการโรคเรื้อรัง การฟื้นฟูสุขภาพอย่างการทำกายภาพบำบัด โภชนบำบัด รวมถึงการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค เช่น การฉีดวัคซีน และการตรวจสุขภาพ ทั้งยังมีระบบการปรึกษาและส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางซึ่งเป็นบริการสุขภาพระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ

การบริการทุติยภูมิ (Secondary Care) คือบริการสุขภาพที่รองรับผู้ป่วยที่ถูกส่งต่อมาจากคลินิกหรือศูนย์สุขภาพต่าง ๆ ในกรณีที่ต้องรับเข้าเป็นผู้ป่วยใน เช่น โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลเอกชน และคลินิกเฉพาะทางที่ตั้งอยู่ในโรงพยาบาลต่าง ๆ

การบริการตติยภูมิ (Tertiary Care) บริการสุขภาพเฉพาะทางที่มีอุปกรณ์และเทคโนโลยีที่จำเป็นต่อการตรวจรักษาอย่างครบถ้วน ซึ่งมักต้องใช้ค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาสูง ได้แก่ โรงพยาบาลศูนย์ สถาบันเฉพาะทางต่าง ๆ และโรงพยาบาลในโรงเรียนแพทย์ ผู้ป่วยอาจได้รับการส่งต่อมาจากหน่วยทุติยภูมิหรือหน่วยปฐมภูมิโดยตรงก็ได้ ขึ้นอยู่กับอาการและความรุนแรงของโรค

เข้าใจว่าระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ มุ่งหวังที่จะให้บริการแก่คนส่วนใหญ่เพื่อส่งเสริมสุขภาพที่ดีตลอดชีวิต และมุ่งหวังให้บุคลากรการแพทย์ตื่นตัวที่จะนำงานศึกษาด้านมานุษยวิทยาการแพทย์ มาประยุกต์ ให้มากขึ้น โดยให้ความสำคัญแก่ “การอยู่ต่อหน้าทั้งกายและใจ” กับผู้รับการดูแล และรับรู้บริบทของครอบครัวและชุมชนของผู้รับการดูแลให้มากขึ้นด้วย

เรื่องที่สองที่อยากสื่อสารสืบเนื่องมาจากข่าวในหน้าหนังสือพิมพ์ลงวันที่ 5 กรกฎาคม 2565 เกี่ยวกับมหกรรม 80 ปี กรมการแพทย์ โดยพาดหัวข่าวว่า “ทำดีที่สุด เพื่อทุกชีวิต” รุกนำร่องสู่ โฮมวอร์ด ปรับใหญ่ “นำหมอไปหาคนไข้ถึงบ้าน” โดยจะนำร่องโรคที่ดูแลผู้ป่วยที่บ้านได้ และนำระบบดิจิทัลเข้ามาช่วย เช่น ผู้ป่วยโรคเบาหวาน จะใช้วิธีเจาะเลือดที่บ้านหรือที่สถานพยาบาลใกล้บ้าน แล้วส่งผลทางออนไลน์ให้หมออ่าน และคุยกับคนไข้ด้วยระบบแพทย์ทางไกล แล้วสั่งจ่ายพร้อมส่งยาทางไปรษณีย์ หรือกรณีคนไข้แผลกดทับ ถ้าอยู่บ้านจะมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า หรือกรณีการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่บ้าน เป็นต้น นับว่าเป็นข่าวดี และตรงกับข้อเสนอของหมออาเธอร์ ที่อยากเห็นความใกล้ชิด การไปเยี่ยมผู้ป่วยถึงบ้านเพื่อรับทราบวิถีชีวิตของผู้ป่วยที่มีผลต่อการดูแลรักษาหรือการดูแลแบบประคับประคอง ทั้งนี้ อาศัยความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสารเข้ามาช่วย เพื่อความสะดวกทั้งผู้ดูแลและผู้รับการดูแล

ว่ากันตามจริง ระบบสุขภาพของเรามีการปฏิรูปและปรับปรุงตลอดมา แต่ก็ยัง “ทำดีกว่านี้ได้ เพื่อทุกชีวิต” ด้วยวิญญาณของการดูแล

โคทม อารียา