เมื่อเกิดเหตุสลดอัคคีภัยที่ผับเมาน์เท่น บี สัตหีบ จังหวัดชลบุรี เมื่อวันที่ 4 สิงหาคมที่ผ่านมา ก็มีการ “ถอดบทเรียน” โดยการนำเหตุการณ์ที่เคยเกิดขึ้นที่ซานติก้าผับในคืนส่งท้ายปีเก่า 2551 ขึ้นปี 2552 เมื่อราว 13 ปีก่อนขึ้นมาเป็นคู่เทียบ ตามธรรมเนียมเหมือนทุกครั้งที่เกิดเหตุการณ์ร้ายแรง อุบัติเหตุ หรืออาชญากรรมที่สังคมสะเทือนขวัญเกิดขึ้น
อย่างไรก็ตาม มิตรสหายท่านหนึ่งในวงการสื่อออนไลน์ท่านหนึ่งได้โพสต์ว่า เรื่องนี้สื่อน่าจะรู้ชัดเจนว่าไม่จำเป็นต้องถอดบทเรียนกันให้ยาก เพราะเมื่อทันทีที่มีข่าวสลดนี้แพร่กระจายออกมา และปรากฏว่ารูปเรื่องการเกิดเหตุนั้นใกล้เคียงกับที่ซานติก้าผับ สิ่งแรกที่ประชาชนถามคือ “สถานบริการที่ไฟไหม้นั้นเป็นของใคร”
เพราะอุบัติเหตุร้ายแรงที่เกิดขึ้นในประเทศนี้เกือบทั้งหมดมาจากการฝ่าฝืนไม่ปฏิบัติตามมาตรการที่กฎหมายกำหนดไว้เพื่อป้องกันเหตุร้ายและรักษาความปลอดภัย โดยมีเจ้าหน้าที่ของรัฐที่เกี่ยวข้องและต้องรับผิดชอบนั้นไม่รู้เห็น หรือควบคุมตามสมควรแก่หน้าที่ของตน และการบังคับใช้กฎหมายในประเทศนี้เป็นแบบ “มองหน้าคน” หรือการเลือกปฏิบัติในทุกระดับ ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญระดับต้นๆ ของประเทศนี้
ประชาชนอ่านขาดกันขนาดนี้จะบอกว่า “สังคมไทย” ไม่เรียนรู้ก็คงไม่ได้ แต่คนที่ไม่มีบทเรียนและไม่รู้จักเรียนรู้จริงๆ คือเจ้าหน้าที่รัฐที่ถูก “ถอด” บทเรียนกันจนล่อนจ้อนในครั้งนี้ต่างหาก ด้วยประชาชนต่างเห็นพ้องตรงกันว่า เรื่องนี้ “รู” ที่ใหญ่ที่สุดของเรื่องที่ก่อให้เกิดเหตุสลด คือ ความบกพร่องซ้ำซากของเจ้าหน้าที่รัฐ ผู้รักษากฎหมาย
ทั้งนี้ มีทฤษฎีที่ได้รับการยอมรับเป็นการสากลในการ “ถอดบทเรียน” และการป้องกันอุบัติเหตุอุบัติภัยอยู่สองทฤษฎี ทฤษฎีที่เก่าแก่และเป็นที่รู้จักกันมาก คือ ทฤษฎี “รูบนเนยแข็ง” (Swiss Cheese Model)
ทฤษฎี “รูบนเนยแข็ง” ได้นำมาใช้ในการอธิบายสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงที่ได้รับการยอมรับอย่างสูงในการวิเคราะห์ความเสี่ยงต่ออุบัติเหตุและความสูญเสีย ค้นพบโดย เจมส์ ที รีสัน (James T. Reason) ซึ่งอธิบายว่า อุบัติเหตุร้ายแรงเกิดขึ้นเหมือนการนำแผ่นเนยแข็งสวิสที่เป็นรูเพราะฟองอากาศซึ่งจะแตกต่างกันไปตามแต่ละแผ่นมาเรียงซ้อนกันแบบสุ่ม โดยถ้าเมื่อไรที่การเรียงตัวกันทำให้รูที่สุ่มกระจายอยู่แต่ละแผ่นเกิดจะมาอยู่ที่เดียวกันหรือบริเวณเดียวกันก็จะเกิดรูที่มองทะลุไปได้ เช่นเดียวกับที่การเกิดอุบัติเหตุร้ายแรงนั้นมาจากปัจจัยความผิดพลาดต่างๆ ที่ซ้อนทับเข้ากันพอดี ที่ถ้าเพียงขาดเหตุปัจจัยใดเหตุหนึ่ง เหตุการณ์ร้ายแรงนั้นจะไม่เกิดขึ้น เช่น เครื่องบินที่ระบบนำทางเสียหาย ถ้าในสภาวะที่ทัศนวิสัยดีก็อาจจะไม่ร้ายแรงขนาดจะเกิดอุบัติเหตุ หรือถ้าทัศนวิสัยไม่ดีแต่นักบินมีความเชี่ยวชาญสูงก็อาจจะไม่เกิดเหตุร้ายแรง แต่ถ้าเมื่อไรที่เครื่องบินที่ระบบนำทางเสียหายนั้นบินในสภาพอากาศที่ไม่ดีและนักบินไม่มีความเชี่ยวชาญ ก็อาจจะเกิดเหตุการณ์สลดขึ้นได้
สำหรับ “ทฤษฎี 300:29:1” ของ เฮอร์เบิร์ต
วิลเลียม ไฮน์ริช (Herbert William Heinrich) นี้เพิ่งได้รับการพูดถึงเมื่อไม่นานนี้ เกิดจากการเก็บสถิติของเขาที่พบว่าอุบัติเหตุจากการทำงานในโรงงานที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บร้ายแรง หรือถึงแก่ชีวิต 1 ครั้ง นั้น ก่อนหน้าที่จะเกิดเหตุดังกล่าวก็จะมีอุบัติเหตุในลักษณะเดียวกันที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บไม่ร้ายแรงมาก่อนประมาณ 29 ครั้ง และก่อนหน้า 29 ครั้งดังกล่าว ก็มักจะมีอุบัติเหตุเล็กน้อย หรือแค่เกือบจะเป็นอุบัติเหตุจากเหตุเดียวกันนั้นมาก่อน 300 ครั้ง
ข้อสรุปของไฮน์ริช คือ ถ้าเราอยากลดโอกาสที่จะเกิดอุบัติเหตุร้ายแรง เราจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่อาจเกิดเหตุนั้นให้ทันก่อนตั้งแต่มี “สัญญาณเตือน” เช่น เหตุที่เกือบเป็นอุบัติเหตุซ้ำๆ กันใน 300 ครั้ง หรืออย่างช้าก็เมื่อเกิดอุบัติเหตุที่ทำให้มีการบาดเจ็บไม่ร้ายแรงระดับ 29 ครั้งนั้น เพราะเมื่อมันเกิดเหตุร้ายประเภท 1 ครั้งเมื่อไร มันอาจจะไม่มีโอกาสแก้ไขได้ตลอดกาล
ทฤษฎีนี้นอกจากปรับใช้กับอุบัติเหตุจริงๆ ทางกายภาพแล้ว หลายคนยังนำมาปรับใช้กับ “เหตุอุบัติ” อื่นๆ ในชีวิต เช่นในความสัมพันธ์หรือการทำงานด้วย เช่น การถูกเตือนว่าส่งงานช้าหรือไม่มีคุณภาพบ่อยๆ (เหตุเล็กน้อย 1 ใน 300 ครั้ง) อาจนำไปสู่การตัดงาน ตัดเงิน (อุบัติเหตุ 1 ใน 29 ครั้ง) หรือไล่ออก (อุบัติเหตุร้ายแรง 1 ครั้ง) ก็ได้
ถ้าเรานำเอา “ทฤษฎีรูบนเนยแข็ง” และ “ทฤษฎี 300:29:1” นี้มาพิจารณาใช้ร่วมกันได้ก็ได้ว่าในการทำงานหรือทำการใดๆ ก็ตามที่มีความเสี่ยงในแต่ละวัน ก็เหมือนการสลับเรียงแผ่นเนยแข็งที่มีรูนี้ไปมาตลอดเวลา ในบางวันบางเวลาก็ไม่เกิดรูอะไรที่ตรงกันเลย แต่บางวันก็เกิดรูขนาดเล็กๆ ซึ่งอาจจะมีวันแบบนี้สัก 300 วัน แล้วก็จะมีวันที่เกิดรูขนาดกลางขึ้นสัก 29 วัน และในที่สุดจะมีวันที่เราได้เจอรูขนาดใหญ่ที่เนยแข็งนั้นมาซ้อนกันทั้งหมดพอดี
เมื่อเรานำเอาทฤษฎี “รูบนเนยแข็ง” มาอธิบายเหตุสลดที่เกิดขึ้นที่ผับเมาน์เท่น บี สัตหีบ จังหวัดชลบุรี ก็จะพบว่ามีลักษณะของปัจจัยที่ซ้อนกันมากมาย การดัดแปลงอาคารโดยไม่ถูกกฎหมาย ไม่มีทางหนีไฟที่เพียงพอและชัดเจน ปิดเกินเวลา (เวลาเกิดเหตุคือ 0:45 “ควร” เป็นช่วงเวลาที่ผับใกล้ปิดเช็กบิล ลดกิจกรรม และมีคนกลับบ้านกันไปบ้างแล้ว) และมีการใช้วัสดุติดไฟง่ายประดับตกแต่ง เมื่อปัจจัยทั้งหมดมารวมกัน จึงเกิดเป็นเหตุร้ายแรงที่มีผู้เสียชีวิตจำนวนมากขึ้น
สำหรับทฤษฎี 300:29:1 ถ้าจะนำมาใช้พิจารณาก็อาจจะยากหน่อย เพราะเราก็ไม่ได้รู้ว่าก่อนหน้านี้เคยมีเหตุเล็กน้อยนำมาก่อนหรือไม่ แต่ก็จะพบว่าเคยมีคนร้องเรียนมาก่อนหน้านี้แล้วว่าสถานบริการดังกล่าวเปิดเพลงเสียงดังและดัดแปลงเป็นสถานบริการในพื้นที่โซนนิ่งที่ไม่อนุญาตให้เปิดสถานบันเทิง นี่ก็น่าจะเป็นสัญญาณเตือนขนาดย่อยๆ ต่อเจ้าหน้าที่ของรัฐได้ว่า ณ ที่นี้มีเรื่องไม่ปกติเกิดขึ้น ถ้าไม่เพิกเฉยสัญญาณเตือนนี้ก็คงไม่ออกมาแก้ตัวแบบที่ใครๆ ก็รับไม่ได้ดังที่จะได้กล่าวต่อไป
กิจการสถานบันเทิงหรือสถานบริการลักษณะนี้อาจเรียกว่าเป็น “สีเทา” ที่หมายถึงเป็นกิจการที่อาจเป็นอันตรายต่อผู้ใช้บริการ และรบกวนหรือกระทบกระเทือนต่อสังคม หากสีขาวที่สุดคือกิจกรรมที่รบกวนสังคมน้อย เช่น สถานรับเลี้ยงเด็ก ส่วนสีดำที่สุดคือบ่อนการพนันหรือสถานค้าประเวณี
แต่สถานบันเทิงและกิจกรรมการเที่ยวกลางคืนไม่ใช่สิ่งเลวร้ายถึงขนาดจะต้องห้ามไปเลยทุกกรณี เพราะกิจกรรมดื่มเหล้าฟังดนตรีเต้นรำนั้นไม่ได้เลวร้ายจนเกินรับได้ในตัวเอง หากด้วยว่าระดับการรบกวนต่อสังคม เช่น การส่งเสียงดังรบกวนชุมนุม หรือสุ่มเสี่ยงต่ออาชญากรรมอื่นๆ นั้นมีสูง รวมถึงการให้บริการก็เป็นกิจกรรมที่ผู้คนลดความระมัดระวังตัวซึ่งเป็นการเสี่ยงอันตราย ทั้งจากการที่มีสติลดลงเพราะดื่มแอลกอฮอล์ ความมืด และเสียงดัง
เช่นนี้หากรัฐจะอนุญาตให้มีสถานบันเทิงขึ้น ก็ต้องมีระดับการควบคุมที่สูงกว่าเพื่อไม่ให้รบกวนหรือส่งผล
กระทบต่อสังคม เช่น ต้องอยู่ในย่านหรือโซนที่ไกลจากที่พักอาศัยของผู้คน มีการจำกัดเวลาและอายุผู้เข้าไปใช้บริการ รวมถึงสถานบริการนั้นก็ต้องถูกออกแบบมาเพื่อความปลอดภัยสูงกว่าร้านอาหารหรือห้างสรรพสินค้าที่เปิดในเวลากลางวันและคนส่วนใหญ่มีสติอยู่กับเนื้อกับตัวตามปกติ
ดังนั้น ถ้าเรื่องนี้ทุกอย่างตรงไปตรงมาตามกฎหมาย ซึ่งมันก็คือสิ่งที่ควรจะเป็นตามธรรมชาติของกิจการที่สีเทาที่มีระดับอันตรายและมีผลกระทบต่อประชาชนแล้ว ความเสียหายที่เกิดขึ้นก็อาจจะไม่ร้ายแรงขนาดนั้น หรือถึงในที่สุดจะเกิดเหตุร้ายแรง แต่ถ้าเมื่อสืบสวนกันแล้วพบว่าทุกอย่างได้รับการป้องกันอย่างดีแล้วเท่าที่ควรจะเป็น ปฏิบัติตามกฎหมายทุกประการแล้วเหตุนั้นก็ยังเกิดขึ้น อย่างน้อยก็จะเป็นบทเรียนที่ถอดออกมาเพื่อการแก้ไขกฎเกณฑ์และมาตรการป้องกันเพื่อจะไม่ให้เกิดเหตุลักษณะนี้อีกในอนาคตได้
แต่ด้วยความที่กิจการเช่นนี้มักจะเป็น “วัวเงิน” ชั้นดีที่เจ้าหน้าที่ของรัฐมุ่งหาประโยชน์จากความที่ต้องควบคุมโดยเข้มงวดทางกฎหมายนี้เอง ทำให้เกิดการหลบเลี่ยงกฎหมายโดยการใช้อำนาจเงินทอง หรืออิทธิพล ซึ่งก็อาจจะทำให้เกิดผลสองทาง คือ ทางแรกสำหรับผู้ประกอบการ คือไหนๆ ก็ต้อง “จ่าย” เพื่อไม่ให้กฎหมายมองเห็นแล้ว ก็เท่ากับว่าสถานที่นี้จะไม่มีกฎหมายใดๆ มาแตะต้อง เพราะเสีย “ค่าธรรมเนียม” ในการไม่ต้องปฏิบัติตามกฎหมายไปแล้ว ดังนั้น มาตรการใดๆ ที่กฎหมายกำหนดไว้เพื่อความปลอดภัย หรือเพื่อไม่ให้รบกวนต่อสังคมสาธารณะก็ไม่จำเป็นต้องปฏิบัติตามก็ได้
กับอีกทางหนึ่งคือการ “พรางกิจการ” นั้นให้กฎหมายมองเห็นเป็นอื่น เช่น กรณีของสถานบันเทิงที่เกิดเหตุก็ขออนุญาตก่อสร้างเป็นร้านอาหารที่จำหน่ายสุรา หรือร้านกินดื่ม แต่มาดัดแปลงให้เป็นสถานบริการโดยไม่ได้รับอนุญาต เช่นนี้ผู้ประกอบการก็ไม่จำเป็นต้องใช้มาตรฐานเดียวกับการเปิดสถานบริการที่ต้องมีแบบอาคารที่ถูกต้อง เพราะ “ตามเอกสาร” ที่มีผลทาง “กฎหมาย” นี่คือร้านอาหารไม่ใช่ผับ หรือดิสโก้เธค
ทั้งผู้รักษากฎหมายก็ “พยายาม” จะมองเห็นแค่นั้นด้วย เช่นที่ผู้กำกับการสถานีตำรวจพลูตาหลวงที่เกิดเหตุไม่รู้ว่าสถานประกอบการดังกล่าวเป็น “ผับ” แม้ว่าจะเคยมีประชาชนไปร้องเรียนว่าเสียงดังรบกวนดังที่ได้กล่าวไปแล้วก็ตาม หรือแม้แต่นายกเทศมนตรี ผู้เป็นเจ้าหน้าที่ท้องถิ่นที่ต้องรับผิดชอบก็ยังไม่ทราบว่า
สถานที่ดังกล่าวจะเปิดเป็นสถานบันเทิง เพราะเจ้าของได้นำแบบแปลนขออนุญาตก่อสร้างร้านอาหารที่เป็นลักษณะเปิดโล่งมายื่น และทางเทศบาลจึงไม่ได้สงสัยจนกระทั่งเกิดเหตุไฟไหม้นี่แหละ
เป็นการ “รักษากฎหมาย” กัน “ในแผ่นกระดาษ” โดยแท้
แต่ส่วนที่อาจจะน่ากลัวกว่าของเรื่องนี้ คือ เมื่อเรื่องนี้เป็นอุบัติการณ์หนึ่งจากการที่มีผู้ฝ่าฝืนกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยสาธารณะและเจ้าหน้าที่ของรัฐที่เกี่ยวข้องย่อหย่อนไม่บังคับใช้กฎหมายแล้ว ถ้านี่คือเหตุการณ์ร้ายแรงระดับ 1 ครั้ง ตามทฤษฎี 300:29:1 แล้ว ก็อาจจะไม่แย่เท่านี่อาจจะหมายถึงเหตุการณ์หนึ่งในเหตุการณ์ระดับ 29 ครั้ง ที่เราไม่รู้ว่าเหตุการณ์ร้ายแรงระดับ 1 ครั้งที่ว่านั้นจะเกิดขึ้นเมื่อไรและส่งผลร้ายแรงน่าเศร้าสลดขนาดไหน เพราะอย่าลืมว่าตัวเลข 300:29:1 นั้นเป็นเพียงตัวเลขประมาณการ และเราไม่รู้ว่าในสถานการณ์ต่างๆ ที่เราต้องเข้าไปเกี่ยวข้องทุกเมื่อเชื่อวันนี้ มันผ่านเหตุระดับ 300 ครั้ง หรือ 29 ครั้ง มากี่ครั้งแล้ว
เช่นจุดก่อสร้างรถไฟฟ้า หรือสะพานที่อยู่ตรงหัวถนนเส้นทางที่คุณต้องผ่านประจำนั้น ก่อนหน้านี้มีกี่ครั้งแล้วที่เคย “เกือบ” จะมีอะไรหล่นลงมา 300 ครั้ง หรือที่หล่นลงมาแล้วแต่ไม่โดนรถใครมาแล้ว 29 ครั้ง และที่คุณกำลังจะขับรถผ่านอยู่จะเป็นครั้งที่เท่าไร
กล้า สมุทวณิช
