ปีงบประมาณ 2566 มีความเปลี่ยนแปลงที่อยู่ในความสนใจของผู้คนอย่างมากคือมาตรการถ่ายโอนโรงพยาบาลสุขภาพตำบล จำนวน 3,264 แห่งให้องค์การบริหารส่วนจังหวัด 49 แห่ง ตามนโยบายของคณะกรรมการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น หลังจากได้เตรียมการเป็นเวลานานพอสมควรภายใต้อนุกรรมการถ่ายโอน (นายเลอพงศ์ ลิ้มรัตน์ เป็นประธาน) ตั้งแต่การประเมินความพร้อมขององค์การบริหารส่วนจังหวัดที่จะรับถ่ายโอน นับเป็นประเด็นที่ประชาชนให้ความสนใจอย่างมากรวมทั้งผู้เขียน ในโอกาสนี้ขอประมวลข้อมูลจากหลายฝ่ายจากรายงานวิจัยหลายสิบฉบับโดยส่วนราชการและผลงานวิจัยต่างประเทศจำนวนหนึ่ง เพื่อนำมาแลกเปลี่ยนความคิดเห็นและวิจารณ์ตามสมควร
ความจริงมีการถ่ายโอนสถานีอนามัย (ปัจจุบันเรียกว่าโรงพยาบาลสุขภาพตำบล) มาก่อนหน้าตั้งแต่ พ.ศ.2549-ปัจจุบัน แต่จำนวนไม่มาก (70 แห่งโดยประมาณเปรียบเทียบกับจำนวนทั้งหมด 9,836 แห่ง) “มาตรการครั้งนี้นับเป็นการเปลี่ยนแปลงขนานใหญ่โดยจะดำเนินการใน 49 จังหวัด (หรือ 49 อบจ.) เริ่มตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2565 เป็นต้นไป จำนวน รพ.สต.ที่จะถ่ายโอนไปสังกัดท้องถิ่นรอบนี้จำนวน 3,264 แห่ง โดยมีประชากรในเขตความรับผิดชอบจำนวน 11 ล้านคน มาตรการนี้ย่อมส่งผลต่อการจัดสรรทรัพยากรของภาครัฐพอสมควรทีเดียว กล่าวคือ หนึ่ง การถ่ายโอนบุคลากรที่ปฏิบัติการใน รพ.สพ จำนวน 21,879 คน ประกอบด้วยข้าราชการ ลูกจ้างประจำ ลูกจ้างชั่วคราว หมายเหตุ จำนวนหนึ่งอาจจะไม่สมัครใจไปสังกัด อบจ. แต่อุปสรรคนี้สามารถแก้ไขได้โดยยังคงสังกัดกระทรวงแต่ให้ปฏิบัติการในสถานที่เดิม สอง การโอนเงินงบประมาณที่เคยสังกัดส่วนกลางลงไป อบจ. 49 แห่ง จำแนกออกเป็นสองก้อน คือเงินเดือนตามตัวบุคลากร มูลค่า 5,753 ล้านบาท และค่าใช้จ่ายดำเนินการของ รพ.สต. ซึ่งจำแนกออกเป็นขนาดเล็ก-กลาง-ใหญ่ รวมกันมูลค่า 2,088 ล้านบาท ‘อย่างไรก็ตาม เงินก้อนนี้เป็นจำนวนเล็กน้อยเกินไป ไม่สามารถรองรับค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลประชากรจำนวน 11 ล้านคน’ เพราะการรักษาผู้ป่วยมิได้จบที่ รพ.สต. เสมอไป มีความจำเป็นต้องไปรับบริการเป็นผู้ป่วยใน/ผู้ป่วยนอกในสถานพยาบาลของรัฐที่มีมาตรฐานสูงกว่า รพ.สต.
โจทย์วิจัยเกี่ยวข้องกับคำถามว่า ผลลัพธ์ของการถ่ายโอนต่อบริการสุขภาพประชาชนจะดีขึ้นเพียงใด? ประชาชนจะเข้าถึงบริการสุขภาพรวดเร็วสะดวกขึ้นเพียงใด? มาตรการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคจะเปลี่ยนแปลงทางบวกอย่างไร? ในขณะนี้อาจจะยังเร็วเกินไปที่จะประเมินแต่เป็นคำถามที่ทุกฝ่ายอยากรู้
ความซับซ้อนของการบริการสุขภาพ เนื่องจาก รพ.สต. เป็นหน่วยบริการขั้นต้นเท่านั้น ยังมีผู้ป่วยจำนวนมากที่จะถูกส่งต่อไปรับบริการในโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลศูนย์ของรัฐในฐานะเป็นผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน” หมายถึง มีต้นทุนค่าใช้จ่ายการดูแลประชาชนที่เหนือกว่าระดับ รพ.สต. ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ในจำนวน 49 แห่ง มีเพียง 6 อบจ. ที่จะรับการถ่ายโอน 100% จากการประเมินของคณะอนุกรรมการถ่ายโอน ผู้เขียนจึงนำมาประมวลเป็นสถิติและกราฟแท่ง ดังแสดงในรูปภาพที่ 1 อบจ. ขอนแก่น จะรับถ่ายโอนมากที่สุด จำนวน 248 แห่งและดูแลประชากรเกือบหนึ่งล้านคน น้อยที่สุดในภาพนี้ คือ อบจ. มุกดาหารรับถ่ายโอน รพ.สต. 78 แห่ง ดูแลประชากร 213,809 คน
รูปภาพที่ 1 รพ.สต. ที่ถ่ายโอน และประชากรในความดูแลของ อบจ. 6 แห่งที่รับถ่ายโอน 100%
รูปภาพที่ 2 จำนวนบุคลากรและประชากรที่ดูแลสุขภาพ โดย 6 อบจ. ที่รับถ่ายโอน 100%
คล้ายคลึงกับการย้ายบ้านหรือย้ายภูมิลำเนา มีความเสี่ยงและความกังวลใจเป็นธรรมดาโดยเฉพาะอย่างยิ่งหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง กล่าวคือ หนึ่ง บุคลากรในสังกัด รพ.สต. ห่วงใยว่าย้ายไปสังกัด อบจ. จะมีความก้าวหน้ากว่าเดิมหรือไม่? สิทธิประโยชน์และรายได้จะเพิ่มขึ้นหรือไม่? สอง ฝ่าย อบจ. ที่รับถ่ายโอนห่วงใยว่าโอนงานมาแต่ว่าไม่มีเงินโอนตามมา/หรือมาแต่จำนวนน้อยเกินไปไม่พอเพียง เป็นปัญหาคลาสสิกที่เรียกว่า unfunded mandate สาม กระทรวงสาธารณสุข หรือหน่วยงานกำกับด้านสุขภาพห่วงใยว่า รพ.สต. จะดูแลประชาชนได้เป็นอย่างดีตามมาตรฐานหรือไม่? รพ.สต.จะจัดทำบันทึกข้อมูลผู้ป่วยและการรักษาพยาบาลส่งให้หน่วยเหนือซึ่งมีหน้าที่กำกับดูแลสุขภาพอย่างครบถ้วนหรือไม่? เพราะว่าการย้ายมาสังกัด อบจ. อาจทำให้การกำกับ รพ.สต. ทำได้ยากขึ้นกว่าเดิม
โดยหลักอุดมคติของการถ่ายโอนควรจะครอบคลุม “ภารกิจ” “บุคลากร” “เงิน” แต่ในทางปฏิบัติมีปัญหาขัดข้องคือ เงินเหมาจ่ายรายหัวภายใต้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า 3,386 บาทต่อคน จำแนกย่อยเป็นรายการต่างๆ คือค่าใช้จ่ายผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก รายจ่ายการลงทุน การส่งเสริมสุขภาพ การแพทย์ทางเลือก ฯลฯ มีข้อสงสัยว่า อบจ. ที่รับถ่ายโอนจะได้รับส่วนแบ่งจาก 3,386 บาทต่อคน มากน้อยเพียงใด เท่าที่ผู้เขียนเข้าใจยังมีความไม่ชัดเจน ตามหลักปฏิบัติที่ผ่านมา เงินก้อนนี้บริหารโดยระบบหลักประกันสุขภาพโดยจะส่งต่อให้โรงพยาบาลแม่ข่าย-ลูกข่าย ที่ให้บริการตามเขตพื้นที่
ในระหว่างการถ่ายโอน รพ.สต. ได้มีการเตรียมการประเมินผลหลายขั้นตอน คือประเมินกระบวนการ-การประเมินผลลัพธ์ (ระยะสั้นและปานกลาง) หากประสบผลสำเร็จดีย่อมจะเป็นชื่อเสียงและเครดิตทางการเมืองให้กับผู้บริหารท้องถิ่นอย่างแน่นอน จึงสันนิษฐานไว้ก่อนว่า อบจ. จะนำเงินสะสมบางส่วนมาใช้เพื่อพัฒนา รพสต ให้ดียิ่งกว่าเดิม อาจเพิ่มบริการใหม่ๆ เช่นการจ้างแพทย์มาประจำ การลงทุนด้านอุปกรณ์และเครื่องมือให้ทันสมัย จะอย่างไรก็ตาม ความสามารถทางการเงิน/งบประมาณของแต่ละแห่งไม่เท่ากันอาจจะทำให้เกิดปัญหาความเหลื่อมล้ำของบริการสุขภาพระหว่างจังหวัดรวย/จน ดังมีข้อสังเกตจากรายงานวิจัยในต่างประเทศที่ผ่านประสบการณ์ถ่ายโอนบริการสุขภาพ เช่น กลุ่มประเทศโออีซีดี จึงเป็นหัวข้อวิจัยที่จะต้องสืบค้นต่อว่า ทำให้ความเหลื่อมล้ำมิติสุขภาพเพิ่มขึ้นหรือลดลง
ภารกิจอีกส่วนหนึ่งที่น่าติดตาม เกี่ยวกับการวิจัยและการประเมินผลของการถ่ายโอน รพ.สต. ดำเนินการโดยหลายสถาบัน เชื่อว่าจะมีรายงานความก้าวหน้าเป็นระยะๆ ที่จะนำมาสื่อสารสาธารณะในโอกาสต่อไป
ดิเรก ปัทมสิริวัฒน์
ภาวิณี ช่วยประคอง
