ผลของการสอบสวน
เมื่อมีอุบัติเหตุเกิดขึ้น ก็ต้องมีการสอบสวน
การสอบสวนอุบัติเหตุ คือ การตรวจสอบหาความจริงของสาเหตุการเกิดอุบัติเหตุนั้นๆ ซึ่งควรจะต้องกระทำโดยทันทีที่มีเหตุเกิดขึ้น หากมีการล่าช้าอาจทำให้ข้อเท็จจริงและหลักฐานต่างๆ สูญหายหรือคลาดเคลื่อนไป ซึ่งอาจเป็นโดยเจตนาหรือไม่มีเจตนาก็ได้
และที่สำคัญ ก็คือ ผลของการสอบสวนจนได้ความจริงของสาเหตุการเกิดอุบัติเหตุ ก็ควรจะต้องประกาศโดยไม่ชักช้าด้วย เพื่อแสดงถึงความเอาใจใส่ของฝ่ายบริหารต่อการแก้ปัญหา และการให้ความสำคัญต่อการทำงานอย่างปลอดภัย
แม้จะเป็นอุบัติเหตุเล็กน้อย แต่ถ้าเกิดขึ้นบ่อยครั้ง ก็ควรจะต้องได้รับความสนใจ ให้มีการสอบหาความจริงของสาเหตุการเกิดอย่างรวดเร็ว เช่น ของหนักหล่นทับเท้า ฝุ่นผงเข้าตา หรือแผ่นโลหะบาดเป็นแผลเล็กน้อย ซึ่งดูเหมือนจะเป็นเรื่องง่ายๆ และต้นเหตุก็พอจะคาดเดาได้อย่างแม่นยำ และเวลาที่สูญเสียไปก็เป็นเพียงเล็กน้อย แต่ถ้ามีเหตุเช่นนี้ หรือคล้ายๆ อย่างนี้ เกิดขึ้นซ้ำซากบ่อยครั้งในหน่วยงานต่างๆ ในโรงงาน เมื่อคิดถึงความสูญเสียโดยรวมก็จะคำนวณได้เป็นปริมาณที่มากทีเดียว ดังนั้น ฝ่ายบริหารจะต้องจัดให้มีการสอบหาความจริงของสาเหตุการเกิดซ้ำซากเช่นนี้โดยเร็ว เพื่อพิจารณาหาทางแก้ไขไม่ให้มีเหตุเหล่านั้นเกิดขึ้นได้อีก
ผู้สอบสวน จะต้องระลึกอยู่เสมอว่า วัตถุประสงค์ของการสอบสวนหาความจริงของสาเหตุแห่งอุบัติเหตุ เป็นไปเพื่อหาว่าอุบัติเหตุดังกล่าวเกิดขึ้นได้อย่างไร และมีปัจจัยอะไรบ้างที่ช่วยส่งเสริมให้เกิดขึ้น เพื่อจะได้กำหนดมาตรการป้องกันไม่ให้เกิดซ้ำซาก
โดยทั่วไปแล้ว ผู้สอบสวนจะเป็นหัวหน้างาน (Supervisor) ผู้มีหน้าที่รายงานเมื่อมีอุบัติเหตุเกิดขึ้น แต่หากว่าผลการวิเคราะห์ของอุบัติเหตุดังกล่าวยังสรุปไม่ได้ และต้องมีการหาข้อมูลเพิ่มเติมแล้ว ผู้สอบสวนรายใหม่อาจเป็นเจ้าหน้าที่ความปลอดภัย วิศวกรความปลอดภัยหรือผู้จัดการแผนกก็ได้
การสอบสวนอุบัติเหตุ จะต้องเป็นไปเพื่อประโยชน์ต่อการป้องกันอุบัติเหตุในอนาคต การสอบสวนหาความจริงของสาเหตุการเกิดอุบัติเหตุ จะต้องไม่เป็นการกระทำการเพื่อที่จะหาว่าเป็นความผิดพลาดของผู้ใด เพื่อการลงโทษโดยเด็ดขาด
ผลที่ได้จากการสอบสวน จึงควรนำไปกำหนดเป็นมาตรการหรือวิธีการทำงานอย่างปลอดภัยด้วย
ดังนั้น อุบัติเหตุเป็นเรื่องที่ป้องกันได้ หากทุกคนทำงานโดยมีสติตาม “คู่มือการทำงานอย่างปลอดภัย” คือ ไม่ใช่มีเพียง “คู่มือการทำงาน” แต่ไม่มีมาตรการความปลอดภัยอยู่ในขั้นตอนต่างๆ ของคู่มือการทำงานนั้น ครับผม !
วิฑูรย์ สิมะโชคดี
