ว่าด้วย Purchaser–Provider Split ในระบบหลักประกันสุขภาพ : โดย รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์

ความเป็นมาเป็นไปของ Purchaser-Provider Split

หลักการการแยกบทบาทหน้าที่ระหว่างผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการในระบบหลักประกันสุขภาพ หรือที่มักเรียกกันว่า Purchaser-Provider Split เป็นหลักการหนึ่งที่เกิดขึ้นและมีผู้นำมาใช้ในหลายประเทศ เช่น สหราชอาณาจักร ที่แต่เดิมระบบบริการสุขภาพของประเทศมีหน่วยงานด้านสาธารณสุขภาครัฐทำหน้าที่ทั้งเป็นผู้ให้บริการและเป็นผู้จัดสรรทรัพยากร โดยเฉพาะอย่างยิ่งในด้านทรัพยากรการเงิน ผ่านระบบงบประมาณเข้าไปสนับสนุนการดำเนินการของผู้ให้บริการที่หน่วยงานนั้นเองเป็นต้นสังกัด หรือเป็นเจ้าของ ส่งผลให้ระบบการเงินการคลังของบริการสุขภาพนั้น ไม่สนับสนุนหรือสามารถผลักดันให้หน่วยงานผู้ให้บริการต่างๆ มีการพัฒนาประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากร รวมถึงไม่ส่งเสริมให้เกิดการดำเนินการในเชิงรุกในการตอบสนองความต้องการด้านบริการ ทั้งในเชิงคุณภาพและเชิงปริมาณได้อย่างเพียงพอ

ในทางทฤษฎี เชื่อว่า เมื่อมีการแยกบทบาทและกลไกของการจัดการด้านการให้บริการและด้านการเงินการคลังออกจากกัน จะช่วยสร้างตลาดภายใน (Internal market) ซึ่งเป็นกลไกที่สำคัญในทางเศรษฐศาสตร์ ที่จะทำให้เกิดการแข่งขัน ที่จะส่งผลต่อเนื่องให้เกิดการเพิ่มประสิทธิภาพและคุณภาพของบริการที่ผู้ให้บริการต้องตอบสนองต่อ “ผู้ซื้อบริการ” มากขึ้น ทำให้ “ผลงาน” ที่เกิดขึ้นจากทรัพยากรที่ได้รับไปมีความชัดเจนว่า จ่ายอะไร เท่าไหร่ ทำให้ได้ผลงานอะไร การดำเนินการดังกล่าวจะส่งผลให้ผู้ซื้อมีโอกาสพิจารณาความคุ้มค่าว่าได้สิ่งที่ควรได้จากทรัพยากรที่ให้ไป รวมถึงมีทางเลือกอื่นที่คุ้มค่ากว่าหรือไม่ ในขณะเดียวกันที่ผู้ให้บริการก็มีโอกาสพิจารณาว่าสิ่งที่ทำให้

คุ้มค่ากับทรัพยากรที่ได้รับมาหรือไม่ สามารถปรับปรุงให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น เพื่อให้สามารถเพิ่มโอกาสในการได้ทรัพยากรเพิ่มขึ้น เพื่อนำกลับมาใช้สร้างความเจริญ หรือพัฒนาองค์กรของตนเองได้มากขึ้น ซึ่งที่ผ่านมาประสบการณ์จากการนำหลักการนี้มาใช้ในหลายประเทศโดยเฉพาะในทวีปยุโรป และประเทศกำลังพัฒนาต่างๆ ที่แต่เดิมกระทรวงสาธารณสุขจะทำหน้าที่ทั้งด้านการจัดสรรงบประมาณและการให้บริการ ปรับมาเป็นสู่การแยกบทบาท “ผู้ซื้อ” และ “ผู้ให้” ออกจากกัน (บางประเทศอาจไม่ได้แยกเป็นองค์กรชัดเจน) พบว่า สามารถนำไปสู่การเพิ่มประสิทธิภาพของระบบบริการสุขภาพของประเทศได้ในระดับหนึ่ง จนกลายเป็นส่วนหนึ่งของคำแนะนำจากองค์การอนามัยโลก (WHO) เพื่อขับเคลื่อนเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ทว่า ในระยะหลังเริ่มมีหลักฐานเชิงประจักษ์ปรากฏในหลายประเทศว่า การใช้หลักการแบ่งแยกบทบาทของผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ อาจไม่ใช่คำตอบที่ตรงไปตรงมาของการจัดระบบหลักประกันสุขภาพให้มีประสิทธิภาพ และประสิทธิผลในการตอบสนองความต้องการทางสุขภาพของประชาชนได้ตามที่คาดหวังไว้ เช่น ประสบการณ์ในสวีเดนพบปัญหาของการใช้ข้อกำหนดด้านการคลังเพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายความไม่สอดคล้องกันกับการจัดการเชิงโครงสร้าง และการเจรจาที่ไม่ลงตัวระหว่างผู้ซื้อและผู้ให้บริการทำให้หลายประเด็นไม่สามารถตกลงกันได้

ในขณะที่การใช้แนวทางนี้ในนิวซีแลนด์ระยะหนึ่งเคยทำให้เกิดข้อขัดแย้งระหว่างผู้บริหารและแพทย์ในโรงพยาบาล ประสบการณ์ในอิหร่านพบว่าความไม่มีประสิทธิภาพขององค์กรที่จัดตั้งขึ้นมาเพื่อทำหน้าที่ของผู้ซื้อบริการที่ไม่มีความสามารถเพียงพอ ส่งผลให้เกิดปัญหากับโรงพยาบาลต่างๆ เช่นกัน

ส่วนประเทศสหราชอาณาจักรซึ่งเป็นหนึ่งในต้นแบบของการนำหลักการแบ่งแยกบทบาทผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการมาใช้ใน National Health Service (NHS) แต่ยังคงต้องเผชิญปัญหาที่ท้าทายใน NHS อย่างมากทั้งด้านคุณภาพของบริการที่ไม่สามารถตอบสนองความต้องการทางสุขภาพของประชาชนในประเทศได้เพียงพอ รวมถึงการควบคุมต้นทุนค่าใช้จ่ายในระบบก็มีการมีตัดสินใจแล้วในปี 2560 นี้ว่า

จะปรับเปลี่ยนแนวทางดังกล่าวที่ใช้มาตั้งแต่ปี 2533 ไปสู่ระบบที่เรียกว่า Sustainability and transformation plans (STP) แทน ผ่านกลไกที่บูรณาการการคลังและการให้บริการเพื่อการดูแลประชาชนในระดับพื้นที่ที่เรียกว่า Accountable Care System หรือ Organization

Purchaser-Provider Split ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของไทย

สำหรับประเทศไทยเอง มีการนำแนวคิดการแยกบทบาทผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการออกจากกัน มาใช้เป็นส่วนหนึ่งของการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ผ่านการตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เพื่อเป็นหลักในดูแลด้านซื้อบริการ โดยมีกระทรวงสาธารณสุขในฐานะต้นสังกัดของโรงพยาบาลต่างๆ เป็นหลักของกลุ่มผู้ให้บริการ ทำให้ที่ผ่านมามีการเปลี่ยนแปลงแนวทางการจัดการทรัพยากรการเงินจากการจัดสรรงบประมาณผ่านกระทรวง ไปสู่รูปแบบของการซื้อบริการ ซึ่งส่งผลให้เกิดความสำเร็จของการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในการลดภาระค่าใช้จ่ายแก่ประชาชน เพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็น การยกระดับผลลัพธ์ทางสุขภาพตลอดจนการพัฒนาการดูแลสุขภาพในด้านต่างๆ เพื่อตอบโจทย์ด้านสุขภาพของคนไทยเป็นจำนวนมาก ซึ่งหากพิจารณาในองค์รวมแล้ว เราจะเห็นได้ว่าความสำเร็จดังกล่าวที่เกิดขึ้นได้นั้น เป็นความสำเร็จของระบบของประเทศ เป็นความสำเร็จร่วมกันระหว่างผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการที่ทำบทบาทของตนเองได้เป็นอย่างดี ไม่ใช่บทบาทของใครเพียงฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเท่านั้น

กระนั้น ภายใต้ความสำเร็จของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีการแยกบทบาทของผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการออกจากกันของประเทศไทย ระบบของเรายังคงต้องเผชิญกับปัญหาที่เกิดขึ้นอีกจำนวนหนึ่ง เช่น โรงพยาบาลของรัฐจำนวนไม่น้อยที่ต้องประสบวิกฤตทางการเงิน ข้อจำกัดของทางเลือกในการให้การดูแลรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจากกลไกทางการเงินของการซื้อบริการ ที่อาจส่งผลต่อคุณภาพของการดูแลที่ผู้ป่วยได้รับความไม่เชื่อมั่นของแพทย์และผู้ป่วยที่มีต่อคุณภาพของยาและเวชภัณฑ์ ที่เกิดขึ้นจากแรงกดดันเพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายในระบบตลอดจนข้อสังเกตที่เกิดขึ้นเกี่ยวกับการบริหารจัดการของ สปสช.และการใช้งบประมาณของโรงพยาบาลที่อาจไม่สอดคล้องกับเจตนารมณ์หรือข้อกำหนดที่ระบุไว้ตามกฎหมายเป็นต้น สิ่งต่างๆ เหล่านี้นำไปสู่ความพยายามในการแก้กฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และประเด็นที่เห็นต่างกันของฝ่ายต่างๆ ซึ่งเกี่ยวข้องกับหลักการ “Purchaser-Provider Split”

โดยด้านหนึ่งยังคงอ้างอิงเป็นหลักในการออกแบบระบบและกลไกในการกำกับดูแล ในขณะที่อีกด้านหนึ่งมีการทำข้อเสนอในการปรับแก้ไปในทิศทางที่บูรณาการระหว่างการซื้อบริการและการให้บริการมากขึ้น

เราควรใช้หลักการ Purchaser-Provider Split ต่อไปหรือไม่

ในมุมมองของผู้เขียน การแบ่งแยกบทบาทของผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ ยังควรนำมาใช้ได้ในระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทยหรือไม่ เพียงใด อาจพิจารณาแยกแยะเป็นรายประเด็นโดยสรุปดังนี้

1) หลักการหรือแนวคิดการแบ่งแยกบทบาทของผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการในระบบหลักประกันสุขภาพ ยังคงเป็นหลักการสำคัญที่ช่วยให้เกิดความรับผิดรับชอบ (Accountability) ของผลงานและการใช้ทรัพยากรที่ชัดเจน ช่วยให้สามารถวิเคราะห์ประสิทธิภาพและประสิทธิผลของการดำเนินการได้อย่างเป็นระบบ นำสู่การปรับปรุงหรือการพัฒนาการจัดการองค์ประกอบต่างๆ ของการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ดีกว่าการบริหารจัดการแบบรวมๆ กันไป ที่ใช้กันมาแต่เดิมก่อนยุคหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า บทบาทหรือเสียงของประชาชนผู้ใช้บริการมีส่วนเข้ามากำหนดทิศทาง หรือประเด็นของการพัฒนาระบบให้ตอบสนองต่อความต้องการทางสุขภาพผ่านกลไกของ สปสช. มีมากกว่าการจัดการในรูปแบบเดิมมาก

2) อย่างไรก็ตาม เงื่อนไขหลายประการของหลักการการแบ่งแยกผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการเพื่อให้เกิดตลาดภายใน (Internal market) ซึ่งคาดหวังจะทำให้เกิดการแข่งขัน และประสิทธิภาพของระบบอย่างเต็มที่นั้น ไม่สามารถเป็นจริงได้ในบริบทของระบบบริการสุขภาพในประเทศไทย ทั้งนี้เนื่องจากทางเลือกของผู้ซื้อบริการ (หรือประชาชนผู้ใช้บริการ) มีจำกัด เพราะจำนวนผู้ให้บริการที่เป็นทางเลือกให้กับประชาชนมีน้อย ในพื้นที่ส่วนใหญ่ของประเทศ กรอบของงบประมาณที่ไม่เพียงพอรวมกับกลไกการจ่ายที่จำกัดไม่จูงใจให้เกิดทางเลือกใหม่ๆ และไม่จูงใจให้เกิดการยกระดับศักยภาพและคุณภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเปรียบเทียบกับสถานการณ์ของการเติบโตของระบบบริการในภาคเอกชน รวมทั้งเงื่อนไขของความเป็นระบบบริการของรัฐ และเป็นหน่วยงานราชการของผู้ให้บริการ ที่กลายเป็นข้อจำกัดในการปรับตัวของโรงพยาบาล เช่น การลดขนาด การยุบเลิกหรือโยกย้ายทรัพยากรบุคคล ที่อาจไม่สามารถเกิดขึ้นได้โดยง่ายเมื่อเปรียบเทียบกับกรณีที่ผู้ให้บริการเป็นภาคเอกชน

3) การดำเนินการที่ผ่านมาของ สปสช.มีพัฒนาการไปสู่ระบบที่มีบูรณาการระหว่างผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการมากขึ้นโดยลำดับ เช่นเดียวกับการประกันสุขภาพในหลายประเทศ เช่น สหรัฐอเมริกา ที่ก้าวไปสู่ระบบที่เรียกว่า Managed care และ Accountable care organization การตั้งคณะทำงานร่วมกันโดยมีตัวแทนผู้ประกอบวิชาชีพและผู้บริหารจากโรงพยาบาลมาร่วมในการออกแบบชุดสิทธิประโยชน์ จัดทำข้อกำหนดในรายละเอียดของการรักษาภายใต้กลไกการซื้อบริการตลอดจนการจ่ายเงิน รวมถึงการที่ สปสช.มีบทบาทอย่างสำคัญในการเจรจาและจัดซื้อยาราคาแพง ตลอดจนเวชภัณฑ์บางรายการ จัดส่งให้แก่หน่วยบริการหรือผู้ป่วย เป็นตัวอย่างที่ชัดเจนที่หน่วยงานที่เป็นผู้ซื้อบริการเข้ามาดำเนินการในส่วนที่น่าจะเป็นของผู้ให้บริการ

4) การดำเนินการร่วมกันระหว่าง สปสช.และกระทรวงสาธารณสุข ผ่านกลไกที่เรียกว่า “คณะกรรมการ 7×7” ที่ส่วนกลางและ “คณะกรรมการ 5×5” ในระดับพื้นที่ ในช่วงระยะเวลา 2 ปีที่ผ่านมา แสดงให้เห็นถึงประสิทธิผลที่ดีกว่าในการลดข้อขัดแย้งหรือทิศทางการดำเนินการที่เห็นไม่ตรงกัน ซึ่งเคยเกิดขึ้นบ่อยครั้งก่อนหน้านี้ มีการดำเนินการเพื่อแก้ไขปัญหาร่วมกัน ทั้งด้านบริการสำหรับประชาชน และข้อติดขัดด้านการบริหารทางการเงิน นอกจากนี้ความริเริ่มหลายประการมีการนำมาพูดคุยร่วมกันในระดับนโยบายและระดับบริหารก่อนการถ่ายทอดสู่การปฏิบัติ เช่น การทบทวนและกำหนดเป้าหมายของการให้บริการตามสิทธิประโยชน์ด้านการตรวจคัดกรองสุขภาพ เป็นต้น ทั้งนี้ยังไม่นับรวมถึงการทำงานที่มีการประสานงานใกล้ชิดกันในระดับพื้นที่ระหว่าง สปสช.เขตพื้นที่ และตัวแทนของผู้ให้บริการมาเป็นเวลานานแล้ว ที่ได้ช่วยลดช่องว่างของการจัดการสุขภาพที่มีมาแต่เดิม โดยเฉพาะในเขตกรุงเทพมหานคร

ดังนั้น แม้หลักการการแยกบทบาทผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการจะเป็นหลักการที่ดี แต่ด้วยข้อจำกัดในทางปฏิบัติหลายประการ เราจึงเห็นได้ถึงพัฒนาการของการนำหลักการนี้มาใช้ประโยชน์ในประเทศไทย กลายร่างไปสู่การดำเนินการแบบร่วมกัน (Co-operative model) หรือบูรณาการกัน (Integrative model) ระหว่างผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ มากกว่าการรักษารูปแบบของการแบ่งแยกผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการโดยเด็ดขาด ทั้งนี้เป็นการวางแผนและตัดสินใจร่วมกันบนพื้นฐานของการแลกเปลี่ยนและใช้ข้อมูลสารสนเทศร่วมกัน (Information sharing) ที่เข้ามาทดแทนการเจรจาซื้อ-ขายแบบ “ใครเอาเปรียบใครได้ ก็ได้ไป”

ช่วยลดปัญหาเรื่องความไม่สมดุลกันของสารสนเทศระหว่าง 2 ฝ่าย (Information asymmetry) และสถานการณ์ที่ไม่มีทางเลือกเพื่อให้เกิดการแข่งขันให้เกิดประสิทธิภาพในระบบลงได้ รวมทั้งช่วยให้แต่ละฝ่ายนำความถนัดหรือความเชี่ยวชาญของตนเองมาประสานประโยชน์ร่วมกัน (Synergy) เพื่อตอบสนองความต้องการทางสุขภาพให้กับประชาชนในประเทศได้อย่างมีประสิทธิผลกว่าแบ่งแยกกันทำงาน

ก้าวต่อไปสู่การทำงานแบบ Accountable Purchaser-Provider Integrative Model (APPIM)

สิ่งที่ผู้เขียนได้กล่าวถึงข้างต้นไม่ได้หมายความว่าผู้เขียนเห็นควรกับการยุบเลิก สปสช. หรือระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แล้วนำกลับมารวมไว้ในกระทรวงสาธารณสุขเช่นเดิม เนื่องจากการจัดตั้งหน่วยงานผู้ซื้อบริการแยกออกจากผู้ให้บริการ ยังคงมีประโยชน์อย่างยิ่งในการสร้างความรับผิดรับชอบ (Accountability) และความโปร่งใส (Transparency) ของข้อมูลสารสนเทศ การตัดสินใจและการทำงานที่จะตอบสนองความต้องการทางสุขภาพของประชาชน รวมถึงการสร้างเสริมความเชี่ยวชาญในงานแต่ละด้านในหน่วยงานของตน และการสร้างการมีส่วนร่วมของประชาชนตลอดจนฝ่ายอื่นๆ ภายนอก สปสช.และกระทรวงสาธารณสุขในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งเป็นจุดมุ่งหมายที่คงยากที่จะทำให้เกิดขึ้นได้หากรวมศูนย์การทำงานในทุกบทบาทไว้ในหน่วยงานราชการเพียงหน่วยงานเดียว

การก้าวต่อไปของระบบหลักประกันสุขภาพของไทย จึงน่าจะมุ่งเน้นการทำงานร่วมกันในทุกระดับระหว่างผู้ซื้อบริการ และผู้ให้บริการมากกว่าการแบ่งแยกหน้าที่และโครงสร้างกันโดยเด็ดขาด แต่ต้องสร้างบทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบและความรับผิดรับชอบที่ชัดเจน ผ่านกลไกการจัดการให้เกิดความรับผิดรับชอบ (Accountability) ของแต่ละฝ่ายที่มีประสิทธิผล ซึ่งน่าจะเป็นหนทางที่ดีกว่าในการนำสู่ประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากรในระบบบริการ ในขณะที่ลดข้อขัดแย้งในทางปฏิบัติ ทั้งนี้ อาจพิจารณาดำเนินการต่อไปนี้ในลำดับต่อไป

1) ศึกษาและปรับโครงสร้างการกำกับดูแลของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ยึดประสิทธิผลของการบรรลุภารกิจหน้าที่เป็นสำคัญ ครอบคลุมทั้งคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน ทั้งในหลักการและการนำสู่การปฏิบัติ ไม่ใช่เพียงให้มีตัวแทนผู้มีส่วนได้ส่วนเสียเพื่อถ่วงดุลอำนาจการตัดสินใจ

2) ลดจำนวนกรรมการในคณะกรรมการกำกับดูแลแต่ละชุด (ทั้งสองชุด หากยังคงจะให้มีสองชุด) ให้มีจำนวนคนน้อยที่สุดเท่าที่จำเป็นเพื่อให้เกิดความรับผิดรับชอบต่อการตัดสินใจในระดับบุคคลที่ชัดเจน และแยกกรรมการเพื่อทำหน้าที่ดูแลผลกระทบต่อผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่สำคัญแต่ละฝ่ายออกจากคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยตั้งเป็นคณะกรรมการที่ปรึกษา ที่เป็นผู้ให้ข้อมูลสำคัญเพื่อประกอบการตัดสินใจในแต่ละเรื่อง ก่อนเรื่องที่สำคัญเข้าสู่เวทีสุดท้ายของการตัดสินใจ3) ดึงการมีส่วนร่วมของสังคมภายนอกในการตัดสินใจเชิงนโยบายของ สปสช.ผ่านการเปิดเผยและแลกเปลี่ยนข้อมูลสารสนเทศกับฝ่ายต่างๆ อย่างโปร่งใส ทั้งสารสนเทศที่ใช้เป็นข้อมูลนำเข้า ความคิดเห็นจากกรรมการแต่ละฝ่าย การตัดสินใจและเหตุผลประกอบการตัดสินใจของคณะกรรมการโดยรวม ใช้พลังของการมีส่วนร่วมรับรู้ของสังคมในวงกว้างเป็นเครื่องมือช่วยสร้างธรรมาภิบาล และประสิทธิภาพในการจัดสรรทรัพยากร

4) อาจพิจารณาแยกคณะกรรมการอำนวยการ เพื่อการจัดการองค์กรหรือกิจการภายในของ สปสช.ออกเป็นอีกชุดหนึ่งเพื่อแบ่งแยกบทบาทหน้าที่ให้เกิดจุดเน้นที่ชัดเจนสำหรับการพิจารณาอนุมัติงานภายในองค์กร ที่ต้องการอำนาจการพิจารณามากกว่าระดับเลขาธิการ และให้มีคณะกรรมการตรวจสอบภายในที่มีสมาชิกมาจากทั้งคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและคณะกรรมการที่ปรึกษาจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่สำคัญชุดต่างๆ รายงานตรงกับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพื่อติดตามการดำเนินการตามนโยบาย ข้อบังคับและแนวทางที่คณะกรรมการกำหนด

5) ปรับระบบและโครงสร้างการตัดสินใจระดับนโยบาย และการจัดการภายในของกระทรวงสาธารณสุขที่ส่งผลต่อการใช้ทรัพยากรที่ได้รับการจัดสรรผ่านระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้มีความชัดเจน โปร่งใส และตรวจสอบได้ว่าเป็นการตัดสินใจที่เหมาะสมต่อการจัดสรรทรัพยากรที่ได้รับไม่เป็นภาระต่อส่วนของการดูแลสุขภาพของประชาชน โดยเฉพาะการจัดการด้านทรัพยากรบุคคลในด้านกรอบอัตรากำลังและระบบค่าตอบแทน

6) สร้างความเข้มแข็งและยั่งยืนในบทบาทของคณะกรรมการที่วางแผนปฏิบัติการและประสานการทำงานร่วมกันในระดับต่างๆ ระหว่าง สปสช.กับกระทรวงสาธารณสุข รวมถึงฝ่ายที่เกี่ยวข้องอื่นๆ เพื่อเสริมให้สามารถดำเนินการร่วมกัน ทั้งในการทำงานส่วนกลาง และการทำงานระดับพื้นที่

7) ติดตามประเมินผล และทบทวนการทำงานร่วมกันในทุกระดับ เรียนรู้เพื่อปรับปรุง ให้มีการประเมินผลคณะกรรมการกำกับดูแลทุกชุดเป็นประจำทุกปี เพื่อรายงานต่อเวทีสาธารณะที่ควรให้มีจัดขึ้นเป็นประจำทุกปี เพื่อรับฟังข้อคิดเห็นและข้อเสนอแนะในการปรับปรุงระบบการทำงาน

8) นอกเหนือจากประเด็นข้อ 1 ถึงข้อ 7 ข้างต้น เราอาจยังมีมุมมองต่อการแบ่งแยกบทบาทผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการอื่นๆ ได้อีก กว้างกว่ากรอบที่ได้นำเสนอไว้ไปสู่การปฏิรูประบบสุขภาพในวงกว้าง เช่น การออกนอกระบบของโรงพยาบาลหรือเครือข่ายระบบบริการไปอยู่ในกำกับของรัฐ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น อย่างไรก็ตาม แนวคิดดังกล่าวต้องการหลักการและองค์ความรู้อื่นๆ มาประกอบการพิจารณาอีกมากซึ่งผู้เขียนจะยังไม่ขอเสนอไว้ ณ ที่นี้

กล่าวโดยสรุป ระบบทุกระบบย่อมมีวิวัฒนาการของตนเองเมื่อเวลาผ่านไป ทั้งในเชิงหลักการ และการถ่ายทอดไปสู่การปฏิบัติตามการเรียนรู้จากความสำเร็จและปัญหาที่เป็นประสบการณ์ที่ผ่านมา ตลอดจนความท้าทายบนเส้นทางของการพัฒนาที่ต้องก้าวไปสู่อนาคตที่ดีกว่า แม้ว่าหลักการแบ่งแยกผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ (Purchaser-Provider Split) ในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะเป็นหลักการที่ดีและได้รับการยอมรับในระดับนานาชาติในฐานะองค์ประกอบหนึ่งที่จะช่วยนำไปสู่ประสิทธิภาพของระบบ แต่เมื่อผ่านมา 15 ปี กับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ บัดนี้คงถึงกาลเทศะอันสมควรสำหรับเราที่ต้องนำมาทบทวนเพื่อปรับปรุงและหารูปแบบที่เหมาะสมและได้ผลจริงสำหรับหลักประกันสุขภาพในประเทศไทย

Albert Einstein เคยกล่าวไว้ว่า “We can’t solve problems by using the same kind of thinking we used when we created them.” หรือ “เราจะไม่สามารถแก้ปัญหาได้หากเรายังคงใช้วิธีคิดแบบเดียวกับเมื่อเราสร้างปัญหาเหล่านั้นขึ้นมา”

รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย