ท่านผู้อ่านที่ติดตามเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยหลายท่านอาจรู้จัก “ดีอาร์จี” มากกว่า “กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม” ทั้งสองคำมาจากภาษาอังกฤษว่า Diagnosis Related Group เหมือนกัน หลายกระแสโจมตีว่า ไทยดีอาร์จี ทำให้โรงพยาบาลประเทศไทยมีหนี้ท่วม สภาพทางกายภาพของโรงพยาบาลทรุดโทรมและคุณภาพการแพทย์เสื่อมถอย ไม่สามารถแข่งขันกับนานาชาติได้ บางกระแสโจมตีว่า ไทยดีอาร์จี ทำให้โรงพยาบาลขนาดเล็กในเขตชนบทอยู่ไม่รอด
ผมเขียนบทความนี้เพื่อให้ท่านผู้อ่านเข้าใจว่า ไทยดีอาร์จี ทำความดีหรือความเสื่อมเสียต่อระบบโรงพยาบาลในประเทศไทยอย่างไรบ้าง นอกจากนี้ กองทุนประกันสุขภาพและโรงพยาบาลควรปรับตัวอย่างไรต่อการใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมไทยฉบับใหม่ล่าสุด (ฉบับ 6)
ไทยดีอาร์จีส่งผลดีต่อการสร้างหลักประกันสุขภาพ
ผมเริ่มขอทุนวิจัยดีอาร์จีจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขเมื่อปี พ.ศ.2536 เพราะเล็งเห็นว่าประเทศไทยควรออกแบบระบบการจ่ายเงิน (หรือจัดสรรงบประมาณ) ให้แก่โรงพยาบาลโดยคำนึงถึง “ผลผลิต” (hospital product) เป็นสำคัญ ตัวอย่างที่พบเห็นตอนนั้นคือ ศาสตราจารย์ทางวิศวกรรมอุตสาหการ แห่งมหาวิทยาลัยเยล ประเทศสหรัฐอเมริกา สามารถคิดค้นระบบข้อมูลโรงพยาบาลที่อธิบายได้ว่าแต่ละโรงพยาบาลมี “ผลผลิตผู้ป่วยในระยะเฉียบพลัน” แตกต่างกันอย่างไร ตั้งแต่ปี พ.ศ.2523 ดีอาร์จีเป็นระบบที่บอกว่าโรงพยาบาลรักษาผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่มโรครักษาง่ายหรือยาก และต้องใช้ทรัพยากรโรงพยาบาลน้อยหรือมากเพียงใดในการรักษา โดย “ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์” (relative weight) ของแต่ละกลุ่มโรคจะสะท้อนความยากง่ายของผลผลิตเหล่านั้น รัฐบาลสหรัฐใช้ดีอาร์จีจ่ายเงินแก่โรงพยาบาลที่ดูแลผู้สูงอายุมาตั้งแต่ปี พ.ศ.2526 ผมจึงคิดว่าถ้าเราพัฒนาไทยดีอาร์จีของเราเองก็จะช่วยให้ประเทศเรามีมาตรวัดผลผลิตโรงพยาบาลที่เป็นระบบมากขึ้น รวมทั้งฝันต่อไปว่า ไทยดีอาร์จีจะเป็นเครื่องมือสำคัญในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพราะการรักษาในโรงพยาบาลเป็นบริการราคาแพง (เป็นเกือบครึ่งของต้นทุนการดูแลสุขภาพทั้งหมด) ถ้าหลักประกันสุขภาพของรัฐสามารถจัดสรรเงินให้โรงพยาบาลอย่างมีประสิทธิภาพแล้วจะสร้างความเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการที่คุ้มค่าของโรงพยาบาลได้อย่างทั่วถึงทั่วประเทศ
เมื่อฝันแล้วก็ต้องเดินตามฝันให้ได้ ในขั้นตอนการวิจัยเรื่องแรกมีโอกาสได้สนทนากับ ศ.โรเบิร์ต เฟตเตอร์ ผู้ให้กำเนิดดีอาร์จีในอเมริกา ท่านเห็นด้วยและให้กำลังใจผมว่าเริ่มด้วยประเด็นเล็กๆ ก่อน จะสำเร็จได้ง่าย กำลังใจที่ได้ครั้งนั้นทำให้ไทยดีอาร์จีฉบับอุบัติเหตุและฉุกเฉิน (Accident & Emergency DRG) สำเร็จลงได้ เมื่อสำเร็จหนึ่งเรื่องจึงตามต่อด้วยวิจัยต่อเนื่องอีกหลายเรื่อง จนครอบคลุมประเด็นต่างๆ อย่างรอบด้าน ทั้งการจัดกลุ่มโรคให้ครอบคลุมทุกโรค ต้นทุนการรักษารายกลุ่มโรค ระบบการทบทวนเวชระเบียนเพื่อป้องกันการให้รหัสโรคเกินจริง การส่งข้อมูลเบิกจ่ายทางอิเล็กทรอนิกส์ ฯลฯ เป็นเวลาต่อเนื่องถึง 7 ปี ทีมวิจัยและพัฒนาถามตัวเองว่าประเทศไทยพร้อมกับการใช้ไทยดีอาร์จีแล้วหรือยัง คำตอบคือพร้อมแล้ว คำว่า “กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม” จึงได้รับฉันทานุมัติจากผู้ที่เข้าร่วมการวิจัยให้ใช้สื่อสารกับสังคมวงกว้าง
ท่านผู้อ่านที่สนใจค้นคว้าประวัติศาสตร์การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย จะพบหลักฐานว่า มีการระบุให้ดีอาร์จีเป็นเครื่องมือปฏิรูปการเงินการคลังสุขภาพเพื่อจ่ายเงินแก่โรงพยาบาลกรณีผู้ป่วยใน ตั้งแต่ก่อนผลผลิตนี้สำเร็จ ดังนั้น เมื่อไทยดีอาร์จีฉบับ 1 พ.ศ.2542 พร้อมใช้ก็ได้ทดลองให้โรงพยาบาลสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขสำเนาส่งข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ผู้ป่วยในรายบุคคลให้วิเคราะห์ ผลปรากฏว่าโรงพยาบาลที่แสดงข้อมูลว่าดูแลผู้ป่วยรายได้น้อยที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ 3 คะแนนขึ้นไป ได้รับการจัดสรรงบประมาณดูแลผู้ป่วยรายได้น้อยเพิ่มขึ้นทันทีจากสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
ไทยดีอาร์จีฉบับแรกจึงแนะนำตัวแบบพระเอกขี่ม้าขาว เพราะโรงพยาบาลได้เงินเพิ่ม บางแห่งได้มากกว่าสิบล้านบาท
ไทยดีอาร์จีเป็นผู้ร้ายต่อการสร้างหลักประกันสุขภาพ
เมื่อเข้าสู่ยุคหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ระบุให้กองทุนจ่ายเงินแก่หน่วยบริการที่ดูแลผู้ป่วยโดย “…อาศัยราคากลางที่เป็นจริงของโรคทุกโรคมาเป็นฐาน…” ซึ่งไทยดีอาร์จีฉบับ 3 พ.ศ.2546 พร้อมทำหน้าที่เป็นฐานราคากลาง โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กำหนดอัตราจ่ายต่อหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ที่แตกต่างกันระหว่างโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลศูนย์ไปจนถึงโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ และมีงบฉุกเฉินระดับประเทศ (contingency fund) เพื่อให้หน่วยบริการปรับตัวตามวิธีการเงินการคลังแบบใหม่ (เหมาจ่ายรายหัวสำหรับผู้ป่วยนอก และไทยดีอาร์จีสำหรับผู้ป่วยใน) ได้อย่างราบรื่น
เมื่อย้อนกลับไปดูงบประมาณที่ สปสช.ได้รับจากรัฐบาลเพื่อจัดทำหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้กับประชาชนถึงร้อยละ 80 ของคนไทยทั้งหมด ต้องยอมรับว่าปีแรกเริ่ม สปสช.ได้รับงบเหมาจ่ายรายหัวต่ำกว่าที่ผมเคยคำนวณไว้กับ ศ.ดร.ดิเรก ปัทมสิริวัฒน์ (นักเศรษฐศาสตร์ของมหาวิทยาลัยนเรศวรในเวลานั้น) ถึงร้อยละ 25 (เพราะการวิจัยงบที่ต้องการสำหรับนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นมีระเบียบวิธีวิจัยอย่างละเอียดโดยใช้ไทยดีอาร์จีในกระบวนการประเมินอุปสงค์และต้นทุนด้วย) สปสช.ออกแบบวิธีใช้ไทยดีอาร์จีให้สามารถคุมงบทั้งปีโดยมีเพดานงบประมาณยอดรวมคงที่ (global budget) สำหรับผู้ป่วยในทั้งปี เปรียบเหมือนมีเค้กขนาดจำกัดสำหรับจัดสรรงบประมาณผู้ป่วยในระหว่างโรงพยาบาลต่างๆ โรงพยาบาลไหนจะได้รับเค้กขนาดเท่าไร (สัดส่วนกี่องศาจากเค้กก้อนใหญ่ 360 องศา) ขึ้นกับคะแนนน้ำหนักสัมพัทธ์รวมที่มาจากคะแนนน้ำหนักสัมพัทธ์ของผู้ป่วยแต่ละคนที่รักษาแต่ละงวด รวมคะแนนทั่วประเทศแล้วจึงแบ่งแจกจ่ายกัน ถ้างวดใดมีคะแนนน้ำหนักสัมพัทธ์รวมสูง (จำนวนผู้ป่วยมากขึ้นหรืออาการของผู้ป่วยหนักมากขึ้น) แต่จัดงบยอดรวมให้คงที่ (เค้กขนาดเท่าเดิม) โรงพยาบาลทุกระดับก็จะได้งบจากกองทุนต่อคะแนนลดลงถ้วนหน้า เป็นอีกสาเหตุหนึ่งที่โรงพยาบาลต่างๆ บอกว่า “ขาดทุน” เพราะได้รับเงินจริงต่ำกว่าเมื่อเทียบกับค่ารักษาที่เรียกเก็บ ขณะที่กองทุน สปสช.ลอยตัวเพราะมีเงินให้จัดสรรเท่านี้ หมดแล้วหมดเลย ไทยดีอาร์จีจึงถูกมองเป็นผู้ร้าย
การใช้ไทยดีอาร์จีกับสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการและประกันสังคมดูเป็นผู้ร้ายน้อยกว่า กรมบัญชีกลาง (กบก.) ที่ทำหน้าที่บริหารเป็นหน่วยงานของกระทรวงการคลังดูแลงบกลางของประเทศ การกำหนดอัตราจ่ายไม่ได้ใช้หลักงบประมาณเพดานยอดรวม แต่การเก็บข้อมูลแต่ละโรงพยาบาลที่รักษาผู้ป่วยในรายบุคคลย้อนหลัง 3 ปีก่อนใช้ไทยดีอาร์จี ทำให้ กบก.กำหนดอัตราจ่ายต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ของแต่ละโรงพยาบาลไม่เหมือนกัน (เป็นไปตามข้อมูลในอดีต) โรงพยาบาลได้รับรายได้ที่ใกล้เคียงการเรียกเก็บเดิม แต่ได้รับสัญญาณว่าถ้ารักษาผู้ป่วยไม่มีประสิทธิภาพเทียบกับค่าเฉลี่ยไทยดีอาร์จี ก็อาจ “ขาดทุน” ได้เช่นกัน วิธีที่ กบก.ใช้คล้ายกับที่ใช้ในสหรัฐ (ไม่มีเพดานงบประมาณ) ที่กลัวกันว่าจะควบคุมรายจ่ายในภาพรวมไม่ได้ เพราะโรงพยาบาลสามารถเพิ่มจำนวนผู้ป่วย (แม้จะถูกควบคุมค่าน้ำหนักสัมพัทธ์) จนควบคุมต้นทุนทั้งหมดไม่ได้ แต่ประสบการณ์ 10 ปีที่ กบก.ใช้ไทยดีอาร์จี สามารถควบคุมรายจ่ายผู้ป่วยในทั้งหมดได้ วิธีใช้ไทยดีอาร์จีของ กบก.จึงแตกต่างจาก สปสช. แต่ก็สามารถควบคุมรายจ่ายรวมของผู้ป่วยในทั้งหมดได้
สำนักงานประกันสังคม (สปส.) ใช้ไทยดีอาร์จีจ่ายเงินแก่โรงพยาบาลเฉพาะรายที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์สูงกว่า 2 (หมายความว่าผู้ป่วยรุนแรงเป็น 2 เท่าของผู้ป่วยโดยเฉลี่ย) เพราะ สปส.ใช้อัตราเหมาจ่ายรายหัวที่ครอบคลุมรายจ่ายทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน
ดังนั้น การใช้ไทยดีอาร์จีของ สปส.จึงเท่ากับโรงพยาบาลได้เงินเพิ่มขึ้นทุกคราวที่ผู้ป่วยรุนแรงต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล โดยได้รับอัตราจ่ายต่อ 1 คะแนนน้ำหนักสัมพัทธ์คือ 15,000 บาท ดีกรีความเป็นผู้ร้ายก็ลดน้อยลง
ใช้ไทยดีอาร์จีฉบับใหม่อย่างไรจึงเป็นคุณต่อประเทศไทย
การพัฒนาไทยดีอาร์จีให้ทันสมัยตรงกับแบบแผนวิธีรักษาโรคในปัจจุบันเป็นยุทธศาสตร์หนึ่งที่ไม่ต้องการให้ไทยดีอาร์จีเป็นผู้ร้าย เพราะแวดวงวิชาการชอบวิจารณ์ว่าดีอาร์จีนำมาซึ่งการควบคุมต้นทุนและขัดขวางเทคโนโลยีการรักษาใหม่ๆ การพัฒนาไทยดีอาร์จีแต่ละฉบับให้ทันต่อการเปลี่ยนแปลงของเทคโนโลยีใหม่ๆ ต้องรวบรวมความคิดเห็นจากแพทย์ผู้รักษาของโรงพยาบาลระดับต่างๆ ความเห็นจากผู้เชี่ยวชาญของราชวิทยาลัยแพทย์เฉพาะทางว่าควรจัดกลุ่มโรคใหม่ให้ตรงกับทิศทางการรักษาใหม่ๆ อย่างไร จากนั้นต้องวิเคราะห์ตรวจสอบกับข้อมูลการเบิกจ่ายจากโรงพยาบาลต่างๆ ที่ส่งให้กองทุนประกันทั้งสามที่มีปีละกว่า 7 ล้านราย จึงเป็นงานที่ละเอียด การพัฒนาไทยดีอาร์จีฉบับ 6 ใช้ข้อมูลการเบิกจ่ายค่ารักษา 3 ปีย้อนหลังกว่า 21 ล้านราย เพื่อจัดกลุ่มผู้ป่วยใหม่และคำนวณน้ำหนักสัมพัทธ์ใหม่ ได้ทำการประชาพิจารณ์ไทยดีอาร์จี ฉบับ 6 เสร็จสิ้นไปตั้งแต่เดือนมิถุนายน กำลังรอการประกาศใช้จากกองทุนทั้งสาม
การเปลี่ยนไทยดีอาร์จีแต่ละฉบับก็เป็นประเด็นผู้ร้ายทางการเมืองได้เหมือนกันเพราะคะแนนน้ำหนักสัมพัทธ์ของกลุ่มโรคส่วนใหญ่มักได้ค่าที่ลดลง ตอนเปลี่ยนจากฉบับ 3 เป็นฉบับ 4 คณะผู้พัฒนาต้องยืนหยัดอธิบายที่มาที่ไปของข้อมูลต่างๆ ต่อนักวิชาการไทยที่ไม่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาอย่างละเอียด เพราะเป็นห่วงกันว่าการเปลี่ยนเป็นฉบับใหม่จะทำให้โรงพยาบาลชุมชนมีรายได้ลดลงมาก ตอนเปลี่ยนจากฉบับ 4 เป็นฉบับ 5 ก็ถูกตรวจสอบจากโรงพยาบาลประจำจังหวัดว่าจะกระทบรายได้ที่โรงพยาบาลจังหวัดจะได้รับ ครั้งหลังนี้ สปสช.เชิญผู้เชี่ยวชาญจากเยอรมนีและเอสโตเนียมาตรวจสอบว่าไทยดีอาร์จีทำกันอย่างตรงไปตรงมาหรือไม่ เนื่องจากมีการแก้ไขตารางความสำคัญของโรคร่วมโรคแทรกที่สัมพันธ์กับวินิจฉัยโรคหลักของผู้ป่วย ความโปร่งใสของการพัฒนาที่วางบนรากฐานข้อมูลการเบิกจ่ายที่มาจากโรงพยาบาลทุกระดับเป็นภูมิคุ้มกันสำคัญของการพัฒนาไทยดีอาร์จีแต่ละฉบับ
ในการใช้ไทยดีอาร์จีฉบับใหม่ไม่ให้เป็นผู้ร้าย ควรตั้งเป้าหมายการประเมินล่วงหน้าไว้ว่า ไทยดีอาร์จีไม่ใช่เครื่องมือในการลบหนี้สูญตอนปลายปี น่าจะมีระบบเปรียบเทียบที่เป็นกลางว่าโรงพยาบาลได้รับเงินอุดหนุนจากหลักประกันสุขภาพทั้งสามอย่างไร เป็นเหตุของความแตกต่างของผลลัพธ์ของการดูแลผู้ป่วยหรือไม่
สปสช.อาจพัฒนาระบบบัญชีพึงรับพึงจ่าย โดยเฉพาะกับการจ่ายด้วยไทยดีอาร์จีฉบับใหม่เพื่อประกันรายได้ของหน่วยบริการจะได้ร่วมกันสร้างระบบหลักประกันสุขภาพของไทยให้สังคมโลกได้เรียนรู้ต่อไป
ระบบกลุ่มโรคร่วมที่พึ่งพาตนเองได้
ประเทศไทยบรรลุหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าด้วยต้นทุนต่ำเพราะคำนึงถึงประสิทธิภาพของการดูแลผู้ป่วย ไม่เพียงเท่านั้นประชาชนไทยทุกหลักประกันสามารถเข้าถึงการรักษาได้ทุกกลุ่มโรคถ้ามีความจำเป็นทางสุขภาพ โดยเฉพาะคนจนที่ไม่สามารถร่วมจ่ายได้ การที่ประเทศเราพัฒนาไทยดีอาร์จีเพื่อใช้เองในประเทศ ทำให้เราไม่ต้องเสียค่าลิขสิทธิ์ซอฟต์แวร์การจัดกลุ่มปีละหลายล้านบาท นอกจากนั้นการพัฒนาไทยดีอาร์จียังให้บทเรียนแก่ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องทั้งหมด ผู้ที่เข้าใจมากก็เรียกร้องให้คณะผู้พัฒนาคิดค้นระบบกลุ่มโรคร่วมอื่นๆ เช่น กลุ่มโรคร่วมผู้ป่วยนอกราคาแพงเพื่อเป็นราคากลางสำหรับจ่ายแก่โรงพยาบาลที่รักษาผู้ป่วยนอกที่ค่ารักษาแพงอย่างเป็นธรรม หรือกลุ่มโรคร่วมผู้ป่วยจิตเวช กลุ่มโรคร่วมกึ่งเฉียบพลัน กลุ่มโรคร่วมแพทย์แผนไทย ฯลฯ เพื่อทำให้วิธีจ่ายเงินแก่หน่วยบริการมีประสิทธิภาพและเป็นธรรมมากขึ้น ซึ่งจะส่งผลให้การจัดบริการเพิ่มขึ้น ซึ่งก็หมายถึงประชาชนได้รับบริการมากขึ้นและมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
ก็คงกลับมาลงท้ายที่ระบบสุขภาพของประเทศไทยเราพัฒนาไปได้ดีเพียงใด ไทยดีอาร์จีหรือกลุ่มโรคร่วมต่างๆ ที่คาดหวังกันนั้น ไม่ได้มีส่วนเกี่ยวข้องกับการกระตุ้นให้ประชาชนมีสุขภาพดีจากการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แต่เมื่อต้องเจ็บป่วยและพึ่งพิงการรักษาเพื่อกลับไปมีชีวิตปกติโดยเร็ว ไทยดีอาร์จีและกลุ่มโรคร่วมต่างๆ ก็จะเป็นเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพและเป็นธรรม
และรัฐควรจัดสรรงบสำหรับดูแลผู้ป่วยในให้เป็นธรรมด้วย เพื่อไม่กลายเป็นผู้ร้ายในสายตาของหน่วยบริการ
นพ.ศุภสิทธิ์ พรรณารุโณทัย
มูลนิธิศูนย์วิจัยและติดตามความเป็นธรรมทางสุขภาพ
ส่วนงานมาตรฐานและการบริการสารสนเทศระบบบริการสาธารณสุข
สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข
