กลไกการเพิ่มการเข้าถึงยาจำเป็นและมีค่าใช้จ่ายสูง
หนึ่งในหัวใจบัตรทองที่กำลังถูกทำลาย
ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือบัตรทอง น่าจะเป็นผลงานที่โดดเด่นเพียงผลงานเดียวในช่วง 3 ปีภายใต้รัฐบาล คสช. ที่หัวหน้า คสช.และรัฐมนตรีในคณะสามารถนำไปอวดตามเวทีสากลได้หลายๆ ครั้งอย่างสง่าผ่าเผย ไม่ว่าจะเป็นการแสดงสุนทรพจน์ของ พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา ณ เวทีสหประชาชาติ เวทีความร่วมมือกับผู้นำของญี่ปุ่น รวมทั้งการแสดงความเป็นผู้นำด้านสาธารณสุขโลกผ่านกลุ่ม G77 เช่นเดียวกับ ศ.นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขที่ไปรับเกียรติบัตรจากองค์การอนามัยโลก รับรองว่าประเทศไทยประสบความสำเร็จในการยุติการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีและซิฟิลิสจากแม่สู่ลูกตามเป้าหมายโลกคือมีอัตราต่ำกว่าร้อยละ 2 ซึ่งเป็นประเทศแรกของเอเชีย และเป็นประเทศที่ 2 ของโลก และเป็นประเทศหลักในการถ่ายทอดประสบการณ์ในการสนับสนุนให้นานาประเทศบรรลุการมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าภายในปี พ.ศ.2573
หนึ่งในหัวใจหลักของการที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยเดินหน้าได้อย่างมีประสิทธิภาพ ครอบคลุมประชากรได้เกือบทั้งหมดและปกป้องครัวเรือนจากการล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาล นั่นคือ กลไกการเพิ่มการเข้าถึงยาจำเป็นและมีค่าใช้จ่ายสูง
งานศึกษาประสบการณ์การพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Health Coverage) ใน 11 ประเทศที่วิเคราะห์ 3 ด้าน คือ เศรษฐศาสตร์การเมือง ระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ และระบบบริการสุขภาพ ที่มีกำลังคนด้านสุขภาพ เป็นศูนย์กลาง เพื่อความสำเร็จสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จากประเทศที่มีระดับการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UHC) แตกต่างกันนั้น พบว่า ทั้ง 11 ประเทศประสบปัญหาทรัพยากรที่จำกัดเพื่อการขยายความครอบคลุมด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างยั่งยืน
ดังนั้น การบริหารจัดการรายจ่ายจึงเป็นวิกฤตในทุกขั้นตอนของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UHC)
จากงานศึกษาดังกล่าว ได้ยกให้ประเทศไทยและตุรกี เป็นตัวอย่างของการเพิ่มมูลค่าของเงินที่มีอยู่ (getting more value for money) ด้วยการใช้นโยบายที่เน้นประสิทธิภาพ ที่ประกอบด้วย การใช้แนวคิดความสมดุลในการพิจารณาลำดับความสำคัญของยาและบริการสาธารณสุขเพื่อเสนอบรรจุเข้าชุดสิทธิประโยชน์, การมีกระบวนการเจรจาต่อรองกับบริษัทยา, และการปรับปรุงระบบการซื้อบริการ เพื่อให้สามารถขยายสิทธิประโยชน์ และขยายความครอบคลุมประชากร ทำให้เมื่อเร็วๆ นี้ โครงการพัฒนาแห่งสหประชาชาติ (UNDP) ก็ได้นำบุคลากรสาธารณสุขจาก 46 ประเทศทั่วโลกมาศึกษาดูงานเพื่อเรียนรู้การจัดระบบบริหารจัดการยาของไทยที่ สปสช.และองค์การเภสัชกรรม (อภ.) มาแล้ว
การทำให้ผู้ป่วยได้เข้าถึงยาจำเป็น ในรายการยาที่ผ่านการพิจารณาให้เป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ และผ่านการอนุมัติให้เป็นสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ด้วยการควบคุมงบประมาณด้านการจัดซื้อจัดหายาไม่ให้ขาดดุลงบประมาณ (Keep Costs Affordable) นั้น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้นำรายการยาและเวชภัณฑ์สำคัญมาออกแบบรูปแบบการจ่ายชดเชย (Payment mechanisms) ให้แก่หน่วยบริการ 3 ประเภท คือ รายการยาซึ่งชดเชยเป็นยา รายการยาซึ่งชดเชยเป็นเงิน และรายการยาซึ่งรวมอยู่ในงบบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ทั้งหมดนี้ก็เพื่อต้องการให้ประชาชนเข้าถึงยาจำเป็นที่มีคุณภาพอย่างเพียงพอ หน่วยบริการมีการใช้อย่างสมเหตุผล และสามารถควบคุมงบประมาณค่าใช้จ่ายด้านยาได้
แม้ว่าในช่วงแรกบรรษัทยาข้ามชาติจะไม่ค่อยให้ความร่วมมือ สมาคมวิชาชีพบางแห่ง แจ้งสมาชิกอย่าให้ความร่วมมือกับ สปสช. เพราะ “ทำให้เสียราคา” แต่ในที่สุด ด้วยระบบการจัดซื้อยารวม การต่อรองด้วยปริมาณซื้อจริง และการใช้หลากหลายวิธีการเจรจาเพื่อให้เหมาะสมกับยาและเวชภัณฑ์แต่ละรายการ ก็ทำให้ความร่วมมือมากขึ้น ทำให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงยาจำเป็นที่มีราคาแพงอย่างต่อเนื่อง
จากยาและเวชภัณฑ์ 4.9% ของยาที่ใช้อยู่ทั้งระบบที่ สปสช.จัดซื้อผ่านองค์การเภสัชกรรม สามารถแยกได้ดังนี้ คือ 1.ยาราคาแพงและมีผู้ป่วยจำนวนน้อย ได้แก่ ยาบัญชี จ (2) อาทิ กลุ่มยามะเร็ง 2.ยาขาดแคลนไม่มีจำหน่ายในระบบปกติ ได้แก่ ยากำพร้ายาต้านพิษ และวัคซีน และ 3.ยาที่มีผู้ป่วยจำนวนมากต้องใช้ยาต่อเนื่อง และเป็นภาระงบประมาณต่อทั้งผู้ป่วยและ รพ. ได้แก่ ยาต้านไวรัสเอดส์ และน้ำยาล้างไต ซึ่งเฉพาะในหมวดนี้ครอบคลุมผู้ป่วยมากกว่า 400,000 ราย สามารถประหยัดงบประมาณแผ่นดินได้เกือบปีละ 5,000 ล้านบาท โดยเฉพาะในกรณีของยาต้านพิษ เกิดระบบการสำรองยาที่มีคุณภาพ สามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยได้แล้วกว่า 13,000 ราย นับตั้งแต่ปีงบประมาณ 2554 จนถึงปัจจุบัน และผู้ป่วยกว่า 95% ของผู้ป่วยที่รอดชีวิตสามารถกลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติ
แน่นอนว่า ยิ่งกลไกดังกล่าวมีประสิทธิภาพมากขึ้นเท่าไร ผลอีกด้านหนึ่งย่อมทำให้มีผู้เสียประโยชน์อยู่บ้าง อาทิ บรรษัทยาขาดทุนกำไร โรงพยาบาลเอกชนจำนวนหนึ่งที่ไม่สามารถตั้งราคายาและหัตถการตามอำเภอใจอย่างที่เคยทำได้ เมื่อมีตัวเปรียบเทียบที่สำคัญ เช่นเดียวกับบางกลุ่มที่เคยได้ผลประโยชน์จากค่าสวัสดิการบ้าง การดูงานต่างประเทศบ้าง
ดังนั้น งบกิจการภาครัฐขององค์การเภสัชกรรมที่กันไว้จากชำระหนี้ในเวลาที่กำหนดจึงมีไว้เพื่อให้หน่วยบริการต่างๆ สามารถทำโครงการพัฒนาบุคลากรตามวัตถุประสงค์ต่างๆ ขอตรงไปที่องค์การเภสัชกรรม แต่ไม่ใช่การให้เปล่าเป็นเปอร์เซ็นต์ที่ไม่มีตัวชี้วัดเช่นที่ผ่านมา
ความน่าสนใจประการแรก อยู่ที่ว่า การพัฒนากลไกการเพิ่มการเข้าถึงยาจำเป็นและมีค่าใช้จ่ายสูงที่เริ่มมาตั้งแต่ปี พ.ศ.2551 ไม่เคยมีเสียงท้วงติงจากสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ซึ่งเป็นหน่วยตรวจสอบ จนกระทั่งหลังรัฐประหาร 22 พฤษภาคม 2557 จึงมีรายงานที่ระบุว่า “การที่ สปสช.นำเงินกองทุนไปจัดซื้อยา เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ทางการแพทย์เพื่อจัดส่งให้หน่วยบริการนั้น น่าจะไม่สอดคล้องกับเจตนารมณ์ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 และเป็นการดำเนินการเกินกว่าที่ พ.ร.บ.ดังกล่าวให้อำนาจหน้าที่ไว้”
อย่างไรก็ตาม ข้อเสนอของ สตง.ในรายงานฉบับดังกล่าว ไม่ใช่การห้ามทำ แต่เสนอให้คณะกรรมการ สปสช.พิจารณากำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการการจ่ายค่ายา เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ทางการแพทย์ เพื่อจัดส่งให้หน่วยบริการ
ต่อมาเมื่อมีการตั้งคณะกรรมการติดตามและตรวจสอบการใช้จ่ายงบประมาณภาครัฐ (คตร.) ขึ้นมาสอบทุจริตในการดำเนินงานของ สปสช. ไม่พบการกระทำทุจริต แต่มีความเห็นเช่นเดียวกับ สตง. จนทำให้การจัดหายาจำเป็นราคาแพงเหล่านี้ต้องอนุมัติจากคณะรัฐมนตรีเป็นคราวไป จนกว่าจะมีการแก้ไขกฎหมาย แต่ในการจัดซื้อยาปีงบประมาณ 2560 สตง.กลับส่งความเห็นไล่หลังจากที่คณะรัฐมนตรีอนุมัติไปแล้วว่าไม่เห็นด้วย จนแทบเกิดปัญหาการขาดยา
ความน่าสนใจประการที่สอง อยู่ที่ความพยายามของกระทรวงสาธารณสุขในการรับหน้าที่จัดซื้อจัดหาดังกล่าว ถึงขั้นตั้งคณะทำงานขึ้นมาดูแล แต่ก็มารายงานในที่ประชุมบอร์ด สปสช. นัดพิเศษ เมื่อวันที่ 22 ก.ค.ที่ผ่านมาว่า ในการจัดหายาปี 2561 ที่จะเริ่มปีงบประมาณในเดือนตุลาคมนี้ ต้องให้ สปสช.ดำเนินการไปก่อน เพราะยังไม่สามารถดำเนินการได้
แล้วเหตุใดห่างออกมาเพียง 28 วัน ทั้งรัฐมนตรีสาธารณสุข นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร และปลัด สธ. นพ.โสภณ เมฆธน จึงกล้ารับปากในการประชุมบอร์ด สปสช.นัดพิเศษที่จะให้การจัดซื้อยาปี 2561 ดำเนินการโดย รพ.ราชวิถี ในฐานะเครือข่ายหน่วยบริการตามคำแนะนำของ สตง. และแล้วเสียงข้างมากก็อนุมัติวาระนี้ (กรรมการ สปสช.มีทั้งสิ้น 30 คน เข้าร่วมประชุม 17 คน ในจำนวนนี้ เสียงข้างมากเห็นชอบ 12 คน ไม่เห็นชอบ 4 คน และงดออกเสียง 1 คน)
กรรมการเสียงข้างน้อย 4 คน ที่ค้านมติที่ให้ รพ.ราชวิถี เป็นเครือข่ายหน่วยบริการ จัดซื้อยาแทน สปสช. ตามโครงการพิเศษ ปี 2561 นั้น มีข้อสังเกต ดังนี้
1.การดำเนินการที่เสนอนั้นไม่มีกฎหมายรองรับ
1.1 การกำหนดให้อยู่ในรูปเครือข่ายหน่วยบริการ เพื่อมารับเงินกองทุนนั้น ขัดกับหน้าที่ของหน่วยบริการ (และเครือข่ายหน่วยบริการตามมาตรา 44) ที่กำหนดในมาตรา 45 เพราะไม่มีการกำหนดหน้าที่ในการจัดหายา เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ทางการแพทย์
1.2 คณะกรรมการจะใช้ฐานอำนาจอะไรในการโอนให้เครือข่ายหน่วยบริการดังกล่าว เพราะยังไม่ได้เกิดการให้บริการสาธารณสุข ถ้าจ่ายไปจะเป็นการจ่ายล่วงหน้า (Prepaid) ที่ สตง.เคยมีข้อทักท้วงและให้ สปสช.ยุติการจ่ายในลักษณะดังกล่าว
1.3 หากกรณี รพ.ราชวิถี สามารถซื้อยาได้ (ยาที่ซื้อถือเป็นสินทรัพย์ของราชวิถี) เรื่องการกระจายยา จะทำได้หรือไม่ โดยใช้ข้อกฎหมายใดในการรองรับ เท่าที่ผ่านมา ในงานบริหารเวชภัณฑ์ระดับโรงพยาบาล การขอรับการสนับสนุนเวชภัณฑ์ข้ามสังกัด กอง ก็เป็นสิ่งที่ทำได้ยากอยู่แล้ว การสนับสนุนข้ามไปยังกระทรวงอื่นๆ เช่น กระทรวงกลาโหมหรือกลุ่มโรงเรียนแพทย์ จะต้องมีกฎหมายใดมารองรับ
1.4 ภารกิจของโรงพยาบาลราชวิถี มีกฎหมายใดรองรับให้ทำหน้าที่จัดหายาให้กับโรงพยาบาลต่างๆ ทั่วประเทศทั้งรัฐและเอกชน
2.ความพร้อมและความมั่นใจในการบริหารจัดการของ รพ.ราชวิถี ในการทำหน้าที่เป็นเครือข่ายหน่วยบริการเพื่อจัดหายา เวชภัณฑ์ อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ทางการแพทย์ แทน สปสช.มีมากน้อยเพียงใด เช่น อำนาจการสั่งซื้อ การจัดการในด้านการสั่งซื้อ และการจัดการปัญหาหากมีปัญหายาขาดแคลน ซึ่งที่ผ่านมา สปสช.เป็นผู้รับผิดชอบแก้ปัญหา ไม่ใช่องค์การเภสัชกรรม การโอนยาของตนเองไปให้หน่วยบริการอื่น
ยิ่งไปกว่านั้น ข้อเสนอของ สตง.และที่ปรึกษากฎหมายจากกฤษฎีกาที่ยืนยันว่า สามารถทำได้ในทางกฎหมาย ไม่ได้ต่างอะไรจากที่บอร์ด สปสช.ตั้งแต่ปี 2551 ที่เริ่มกลไกการเพิ่มการเข้าถึงยาจำเป็นและมีค่าใช้จ่ายสูง เคยใช้อ้างอิง จนมาถูก สตง.ท้วงติงในปี 2557 เหตุใดคราวนี้จึงจะสามารถทำได้ เป็นเพราะมีอภินิหารทางกฎหมายหรืออย่างไร แล้วถ้าจะให้อภินิหารทางกฎหมายจริง เหตุใดจึงไม่ใช้กับระบบและกลไกที่ดำเนินการอย่างมีประสิทธิภาพอยู่แล้ว
เหตุใดจึงปล่อยให้ผู้ป่วยต้องตกอยู่ในความระทึกขวัญกับระบบและหน่วยงานที่ยังไม่เคยดำเนินการมาก่อน แล้วจะต้องลงมือในระยะเวลาอีกเพียง 2 เดือนข้างหน้า
ก่อนหน้านี้ ในฐานะภาคประชาสังคมที่ติดตามการเจรจาการค้าระหว่างประเทศ ข้อที่น่ากังวลที่สุดในการเจรจาเอฟทีเอกับประเทศมหาอำนาจทั้งสหรัฐ สหภาพยุโรป และญี่ปุ่น คือเรื่องการขยายการคุ้มครองสิทธิบัตรยาและการผูกขาดยาในรูปแบบต่างๆ ที่จะมีผลกระทบต่อการเข้าถึงยาของประชาชน และจะบ่อนทำลายศักยภาพของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในการดูแลประชาชนในที่สุด
แต่ขณะนี้ กลับเป็นปัจจัยในประเทศที่กำลังตัดแขนตัดขาตัดกลไกสำคัญที่ทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดูแลประชาชนได้อย่างมีประสิทธิภาพ ถึงที่สุด นี่อาจไม่ใช่การล้มบัตรทอง แต่คือการทำให้พิการ หรือเป็นมะเร็งให้ระบบตายอย่างช้าๆ เอง
อนิจจาประเทศไทย
กรรณิการ์ กิจติเวชกุล
รองประธานเอฟทีเอ ว็อทช์
