การแพทย์ในประเทศหนึ่งๆ ประกอบด้วยหลายสิ่งหลายอย่าง อันได้แก่ ระบบสาธารณสุข บุคลากรทางการแพทย์ ระบบการเรียนแพทย์ ระบบการจัดการเกี่ยวกับยาและเวชภัณฑ์ ระบบประกันสุขภาพ และระบบราคากลาง โดยสรุป คือ การแพทย์ที่มิใช่การแพทย์เพียงอย่างเดียว เป็นที่มาทำให้เกิดปัญหา แต่ดูเหมือนว่าปัญหาระบบสาธารณสุขและระบบการจัดการเกี่ยวกับยาจะเป็นปัญหารุนแรงที่สุดและกระทบการแพทย์ทั้งระบบ
ระบบสาธารณสุขที่กล่าวถึง หมายถึงภาพรวมของรัฐย่อมมีทั้ง ภาครัฐและภาคเอกชน ทั้งสองภาคนี้ยังถ่วงดุลกันไม่ได้ผลเพียงพอ นั่นคือ การแพทย์ภาครัฐยังไม่ใช่ผู้ชี้นำระบบโดยรวม และภาคเอกชนไม่เคยสะดุ้งสะเทือนใดๆ การแทรกแซงทางภาครัฐก็ไม่ได้ทำให้การสาธารณสุขภาคเอกชนราคาถูกลงได้เลย (ส่วนการแทรกแซงทางด้านคุณภาพ รัฐทำได้ดีพอสมควร แต่อย่างไรก็ยังไม่เพียงพอเพราะบุคลากรภาครัฐมีน้อยเกินไป)
ปัญหาเรื่องยา รัฐไม่เคยแทรกแซงได้เลย เพราะระบบยาของเอกชนใหญ่มากและใหญ่เกินไปที่รัฐจะแทรกแซง ทุกวันนี้บริษัทยาที่เป็นเจ้าของสิทธิบัตรเดิมๆ ก็มีสิทธิบัตรใหม่เสมอๆ เกิดขึ้นเรื่อยๆ มีการพัฒนาสิทธิบัตรยาที่ต่อยอดจากตัวยาเก่าๆ จำนวนมาก เป็นที่รู้กันอยู่ว่าการวิจัยเกี่ยวกับยาใช้วงเงินสูงมากและมีวิธีการหาองค์ความรู้ที่จำเป็นซึ่งเป็นความลับ (สูตรเคมีของยาแต่ละตัว ท้ายที่สุดก็ต้องเปิดเผยแต่กระบวนการหาตัวยาใหม่ๆ นี่สิเป็นเรื่องลับ) ภาคเอกชนครอบครององค์ความรู้ประเภทนี้มาก ในขณะที่ภาครัฐมีแรงจูงใจน้อย ภาครัฐจึงไม่เคยเป็นผู้นำระบบสักที และจะเป็นอย่างนี้อยู่เรื่อยไปถ้าไม่มีการปฏิรูประบบ เพราะการปฏิรูประบบวิจัยยาเท่านั้นที่จะทำให้ภาครัฐก้าวกระโดดพ้นจากสถานภาพนี้ได้ ถ้าแค่พัฒนาตามครรลองเดิมไม่มีทางทันเอกชนอย่างแน่นอน เราจึงพบเจอแต่ยาราคาแพง
การที่จะเกิดยาชนิดใหม่ขึ้นมาหนึ่งตัวยานั้น ประกอบด้วยขั้นตอนหลายประการ คือ
ขั้นที่หนึ่ง ศึกษาทบทวนสารเคมีในพืชหรือสัตว์บางชนิด ที่มีเบาะแสว่าส่งผลถึงร่างกายมนุษย์หรือสัตว์ ว่าจะมีความเป็นไปได้มากน้อยแค่ไหนที่จะสามารถนำมาทำเป็นยา เช่น สารในพืชบางชนิดที่ส่งผลถึงระบบประสาท สารที่ทำให้ลำไส้เคลื่อนตัว พิษในสัตว์บางชนิด เช่น ผึ้ง ฯลฯ อาจมีฐานข้อมูลเดิมจากสมุนไพรท้องถิ่น สมุนไพรหายากจากดินแดนที่มีความหลากหลายของพืชพันธุ์ จากประวัติศาสตร์ที่เคยมีการบันทึกไว้ หรือโดยการออกแบบสูตรโครงสร้างทางเคมีขึ้นใหม่
ขั้นตอนที่สอง สกัดสารเป้าหมายออกมา นำไปทดลองกับเนื้อเยื่อที่เพาะในห้องทดลอง ดูผลที่เกิดขึ้นว่ามีความเป็นไปได้ตามที่ประสงค์หรือไม่
ขั้นตอนที่สาม นำสารเคมีหรือตัวยานั้นมาทดลองกับสัตว์ก่อนว่าให้ผลตามที่ประสงค์หรือไม่
ขั้นตอนที่สี่ นำสารเคมีหรือตัวยานั้นมาทดลองในมนุษย์ โดยมีกลุ่มทดลองขนาดเล็ก
ขั้นตอนที่ห้า ทดลองในมนุษย์ ในกลุ่มทดลองขนาดใหญ่ ดูว่ามีความปลอดภัยเพียงพอหรือไม่ ดูขนาดหรือปริมาณยาที่เหมาะสมกับการรักษา และผลข้างเคียงของยา
ขั้นตอนที่หก ถ้าทดลองในมนุษย์ประสบผลตามที่ต้องการจึงจะมีการนำไปจดสิทธิบัตร
จะเห็นว่าเป็นขั้นตอนที่มีความยากและท้าทายทุกขั้นตอน รวมถึงต้องใช้งบประมาณในการวิจัยจำนวนมาก การวิจัยเรื่องยาจึงทำโดยเอกชนเสียเป็นส่วนใหญ่ เพราะแรงจูงใจทางการค้าหรือแสวงหากำไรมีมากกว่า ประมาณกันว่าการมีสิทธิบัตรยานั้นแม้เป็นสิ่งที่ยอมรับกันสากลแล้ว แต่เพราะการมีสิทธิบัตรทำให้ราคายาสูงขึ้น ประมาณ 70% ของราคายา
เท่านั้นยังไม่พอ นิยามใหม่ๆ ทางการแพทย์ อาจจะเริ่มมีสัญญาณแปลกๆ ด้วยการผลักดันอาการที่เกิดกับร่างกายเล็กๆ น้อยๆ ให้เป็นโรคไปเสียหมด เท่ากับวงการนี้ให้ความสำคัญของยามากเข้าไปอีก โดยเฉพาะยาที่ไม่จำเป็น หรืออาจจะเป็นเพราะการค้าผลิตภัณฑ์ยามีกำลังมากพอที่จะผลักดันให้เกิดนิยามทางการแพทย์ และนิยามของโรคแบบใหม่ๆ หรือผลักให้สิ่งปกติเป็นอาการของโรคเพื่อสร้างราคาให้แก่ยาชนิดต่างๆ
มีผู้ตั้งข้อสังเกตว่า นิยามภาวะ “ไขมันในเลือดสูง” นั้นเปลี่ยนแปลงไปมาก ในช่วงเวลาไม่นานนัก ประมาณ สิบกว่าปีที่ผู้เขียนสังเกต มีการปรับนิยาม คำว่าคอเลสเตอรอลในเลือดสูง นั้นให้มีค่าต่ำลงไปจากเดิม การปรับตัวเลขขั้นสูงให้ต่ำลง ทำให้คนปกติกลายเป็นคนที่มีภาวะคอเลสเตอรอลสูงไปทันที และอาจนำไปสู่การใช้ยาในการแก้ไขอาการเหล่านั้น อาจเกิดการใช้ยาเกินความจำเป็น และเปลี่ยนแปลงโครงสร้างทางผลประโยชน์ และการค้าอีกมากมายอย่างน่ากลัว เป็นความรุนแรงทางโครงสร้างที่น่าอนาถ ทุกวันนี้แค่คนปวดประจำเดือนธรรมดาที่เป็นมากกว่าคนปกติหน่อยหนึ่ง เวลากลับออกมาจากโรงพยาบาลก็อาจจะงงว่าตัวเองเป็นโรคทางระบบประสาทอย่างหนึ่งที่ต้องกินยา หลายคนมีอาการหูอื้อจากการอดนอนหรือพักผ่อนไม่เพียงพอ เมื่อเข้า รพ.อาจจะพบว่าตนเองเป็นโรคปลายประสาทอักเสบ ต้องกินยาขนานหนึ่ง ซึ่งอาการเหล่านี้อาจหายเองได้ถ้าพักผ่อนให้เพียงพอ ไม่จำเป็นต้องกินยา บางคนได้รับคำตอบหลังจากออกจาก รพ.ว่าเป็นโรคไมเกรน แต่บุคคลรอบข้างยังสงสัยว่าเป็นโรคไมเกรนจริงหรือไม่ หลายอย่างที่เป็นอาการที่ร่างกายไม่ได้สมดุลชั่วคราว ถูกผลักให้เป็นอาการของโรคไปเสียหมดเพื่อสร้างราคาของผลิตภัณฑ์และบริการด้านนี้ คนที่ไม่รู้เท่าทันน่าสงสารเป็นที่สุด เพราะนอกจากเขาจะต้องเสียเงินค่ายาเพิ่มแล้ว อาจจะต้องมีความกังวลใจเพิ่มขึ้นอีกด้วย อาการกังวลใจนี้แหละเป็นโรคทางใจอย่างหนึ่ง
การใช้ยารักษาโรคซึมเศร้า ก็เป็นอีกกรณีหนึ่งที่มีความซับซ้อน ภาวะซึมเศร้าเป็นภาวะที่วินิจฉัยยาก ยากที่จะหาเกณฑ์ว่าอะไรคือ ความซึมเศร้า แน่นอนอาการซึมเศร้าต้องมีนิยามทางการแพทย์อีกนั่นแหละ แต่นิยามนั้นก็ย้อนเข้ามาสู่กรอบเดิม คือ ใครร่วมมือกันกำหนดนิยาม และมีใครได้อะไรจากการนี้หรือไม่ และการกำหนดนิยามทำให้เป็นการใช้ยามากเกินไปหรือไม่ คนรู้จักของผู้เขียนคนหนึ่งเคยไปรักษาโรคนี้ มีการจ่ายยารักษาอาการเรื่อยมาไม่มีทีท่าว่าจะหาย แต่วันหนึ่งมีอะไรมาดลบันดาลใจเขาไม่ทราบได้ เขาหยุดกินยานั้นด้วยตัวเอง แล้วอาการดีขึ้นโดยลำดับไม่ทราบว่า คนไข้รายนี้ได้รับการวางแผนลดยาอย่างเป็นขั้นตอนจากแพทย์แล้วหรือไม่ แต่ทำให้น่าสงสัยว่า เขาอาการดีขึ้นเมื่อใด และยานั้นใช้เกินจำเป็นหรือไม่
แน่นอนว่ายาต่างๆ นั้นช่วยคนที่มีอาการป่วยไว้ได้มาก แต่การที่คนไม่ป่วยกินยาเกินความจำเป็นนั้นมีโทษ มากกว่าการเสียเงินไปฟรีๆ เพราะตับและไตของเขาต้องทำงานหนัก และเมื่อทำงานหนักมากๆ สักวันก็อาจจะทำให้เกิดการเจ็บป่วยขึ้นจริงๆ เพราะการใช้ตับและไตมากนั่นเอง แต่เรื่องนี้ผู้เขียนเคยพบว่าแพทย์หลายคนเป็นผู้ที่น่านับถือ ท่านวางตัวดีมากในการใช้ยาชนิดต่างๆ จะไม่ใช้ยาโดยไม่จำเป็น เมื่อจำเป็นถึงที่สุดจริงๆ ถึงจะจ่ายยา
(รัฐจะยอมให้เหตุการณ์เหล่านี้เกิดขึ้นต่อไปหรือไม่ เมื่อไรที่รัฐควรแทรกแซง ด้วยวิธีใด เป็นปัญหาที่ภาครัฐอาจจะยังไม่ได้กำหนดเป็นปัญหา เพราะรัฐมั่นใจในตลาดเสรีมากเกินไป หรือรัฐวางตัวแบบคลาสสิก คือ จะไม่ก้าวก่ายอะไร ยกเว้นมีความจำเป็นจริงๆ)
กรณีอย่างหนึ่งที่น่าสนใจสำหรับ รพ.บางแห่ง หลายคนกล่าวว่า เมื่อไปรับการรักษาโรคทั่วไป เช่น เป็นไข้หวัด เจ็บคอ ไอ ซึ่งเป็นโรคพื้นฐาน เมื่อดูใบเสร็จค่ารักษาจะพบว่าค่าบริการทางการแพทย์ที่เป็นค่ามือหมอนั้นมักจะต่ำกว่าราคายาที่จ่ายให้คนไข้ กล่าวคือ ค่ายามักจะมากกว่าค่ามือหมอเสมอๆ และมักจะพบเจอเช่นนั้นบ่อยๆ เสมือนว่าไปพบแพทย์ทุกครั้งต้องได้ยากลับไป น้อยครั้งที่แพทย์จะไม่จ่ายยาโดยบอกคนไข้ให้กลับไปพักผ่อน สิ่งเหล่านี้เป็นความคิดคำนึง หรือความคาดเดาของแพทย์หรือไม่ว่าคนไข้จะรู้สึกดีที่แพทย์จ่ายยาอะไรสักอย่างหนึ่ง เพื่อให้เขามั่นใจว่าการรักษาครั้งนี้น่าจะหายป่วยแน่ หรือถ้าหากแพทย์วินิจฉัยแล้ว อาการสามารถหายได้โดยแค่พักผ่อนให้เพียงพอ ไม่ต้องใช้ยา แพทย์จะขวยเขินหรือไม่ที่ใบเสร็จค่ารักษาปรากฏแต่ค่ามือหมอโดยไม่มีค่ายา หรือถ้าจ่ายยาน้อยไปจะขวยเขินหรือไม่ที่ค่ามือหมอแพงว่าค่ายา ถ้าความคิดของแพทย์และคนไข้เป็นในทำนองนี้ก็ถือว่าเป็นปัญหาอย่างหนึ่งเหมือนกัน
ความรู้ที่ว่า ยาอะไรจำเป็นต่อการรักษาหรือไม่นั้น มีความจำเป็นต่อการรักษาเป็นอย่างมาก ถ้าใครฝึกกฎข้อนี้ โดยตั้งใจฝืน ก็ควรถือว่าเป็นปัญหาทางจริยธรรมอย่างไม่ต้องสงสัยเลย
นี่ยังไม่นับการพยายามสื่อสารว่าการใช้พืชเสพติดบางชนิด (แม้เป็นพืชเสพติดไม่ร้ายแรง แต่ก็ทำให้ติด) ไม่มีอันตรายมาก โดยอาจอนุญาตให้มีการเสพภายใต้การควบคุมและมีการเสนอให้ถอดจากการเป็นสารเสพติด ซึ่งที่จริงแล้วน่าจะเป็นอันตรายกว่าที่จะพบข้อดี สิ่งเหล่านี้พาให้คิดไปได้ว่าประโยชน์ทางการค้าผลิตภัณฑ์ยานั้นมีพลังเบี่ยงเบนสิ่งต่างๆ ได้ และมีความลึกล้ำ ซับซ้อนจริงๆ
กนกศักดิ์ พ่วงลาภ
