การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ : โดย นายแพทย์ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา

สถานการณ์สภาวะด้านสุขภาพของประชากรไทยพบว่า แนวโน้มการเจ็บป่วยและตายด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเพิ่มขึ้น จากข้อมูลของสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์กระทรวงสาธารณสุข โรคมะเร็งเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งของไทยและมีแนวโน้มสูงขึ้น 8 เท่า จาก 12.6 ในปี 2510 เป็น 43.8 ในปี 2540 และ 98.5 ต่อแสนประชากร ในปี 2555 โรคหลอดเลือดสมองเพิ่มขึ้นจาก 25.3 ในปี 2548 เป็น 31.7 ต่อแสนประชากรในปี 2555

ความชุกของประชาชนที่เป็นโรคหลอดเลือดสมอง อัมพฤกษ์อัมพาต เพิ่มจากร้อยละ 0.8 ในปี 2547 เป็น 1.6 ในปี 2553 สะท้อนถึงความต้องการการบริการการดูแลแบบประคับประคองมากขึ้น ประมาณการว่าในระยะ 10 ปีที่ผ่านมาผู้ป่วยมะเร็งที่ต้องการการดูแลแบบประคับประคองเพิ่มขึ้นร้อยละ 11

ในทางเศรษฐศาสตร์พบว่าค่าใช้จ่ายของบุคคลในช่วงหกเดือนสุดท้ายของชีวิตมีมูลค่าสูงมากกว่าช่วงใดๆ ของชีวิต คิดเป็นร้อยละ 8-11 ต่อปีของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ และเป็นร้อยละ 10-29 ของค่าใช้จ่ายผู้ป่วยใน จากเหตุผลดังกล่าวข้างต้นการดูแลแบบประคับประคองในระยะท้ายของชีวิตอย่างเป็นองค์รวมที่มีการดำเนินการอย่างเป็นระบบ มีคุณภาพ โดยเฉพาะการจัดการดูแลที่บ้านหรือสถานพยาบาลกึ่งบ้าน (Hospice) จะเป็นการลดภาระค่าใช้จ่ายของสถานพยาบาล รวมถึงการลดภาระงานและกำลังคนได้อย่างมาก

แม้ว่าในปัจจุบันจะมีการสนับสนุนให้มีการดูแลในช่วงสุดท้ายของชีวิตที่บ้านแต่ยังมีความไม่สะดวกบางประการ เช่น การแจ้งเสียชีวิตและการชันสูตรศพในกรณีที่ต้องการเสียชีวิตที่บ้าน การขาดผู้ดูแลหลัก (Caregiver) โดยเฉพาะในสังคมเมือง

การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองในระยะท้ายของชีวิต (Palliative care) WHO ได้ให้คำจำกัดความว่า หมายถึง การดูแลเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย (ทั้งผู้ใหญ่และเด็ก) และครอบครัว ที่มีปัญหาเกี่ยวกับความเจ็บป่วยที่คุกคามชีวิต รวมถึงการป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมาน หรือหมายถึงการบริบาลผู้ป่วยแบบประคับประคอง หรือการบริบาลเพื่อบรรเทาอาการ หรือวิธีการดูแลผู้ป่วยที่ป่วยเป็นโรคที่รักษาไม่หายขาด มีแนวโน้มที่ทรุดลง หรือเสียชีวิตจากตัวโรคในอนาคต หรือป่วยอยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิตเน้นการดูแลแบบองค์รวม ครอบคลุมมิติกาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณของทั้งผู้ป่วย ครอบครัวและผู้ดูแล

โดยอยู่บนเป้าหมายหลักคือการเพิ่มคุณภาพชีวิตของทั้งผู้ป่วยและครอบครัว ที่จะทำให้ผู้ป่วยได้เสียชีวิตอย่างสงบ สมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ ตลอดจนการดูแลครอบครัวและญาติภายหลังการจากไปของผู้ป่วย (Bereavement Care)

เป็นเวลากว่า 10 ปีที่ผ่านมา สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้ให้ความสำคัญและส่งเสริมสนับสนุนให้จัดระบบการดูแลแบบประคับประคองได้รับการดูแลที่บ้านอย่างเหมาะสม โดยเริ่มตั้งแต่ปี 2549 สนับสนุนงานมิตรภาพบำบัด : เครือข่ายประชาชนและผู้ป่วย ต่อมาในปี 2553 สปสช.สนับสนุนการจัดบริการ PalCare นำร่องเขตละ 1 แห่ง (แห่งละ 350,000 บาท) ปี 2554 สนับสนุนการจัดบริการการดูแลสุขภาพแบบองค์รวมสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย แบบเครือข่าย 35 เครือข่าย รวม 212 แห่ง (375,000 บาท/เครือข่าย)

ต่อมาในปี 2555-2557 สนับสนุนการจัดบริการแบบเครือข่าย 61 เครือข่าย รวม 523 แห่ง (135,000 บาท/เครือข่าย ในปี 2555) และยังสนับสนุนรางวัลเครือข่ายบริการดีเด่น (ทุก 2 ปี 2555, 2557) และประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ข้อ 29.3 (ปี 2560) ก็ได้ระบุการดูแลแบบประคับประคองเพื่อให้ผู้ป่วยที่มีสุขภาวะในระยะท้ายของชีวิต ได้รับการดูแลที่บ้านอย่างเหมาะสมสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วยที่คุกคาม และมีคุณภาพชีวิตที่ดีจนวาระสุดท้าย

โดยเป็นการดูแลร่วมกันของหน่วยบริการ ครอบครัว ผู้ดูแลและชุมชนตามแนวทางการดูแลแบบประคับประคอง ด้วยเป้าประสงค์ที่สำคัญคือ หลักประกันสุขภาพ “ถ้วนหน้า ไม่ทิ้งใครไว้เบื้องหลัง (Leave no one behind) ด้วยศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์” กระตุ้นให้เกิดการดูแลที่บ้านสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย ลดภาระทางการเงินของครอบครัวที่ต้องมาดูแลผู้ป่วยที่โรงพยาบาล เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและญาติผู้ดูแล

ประสบการณ์การนำเป้าประสงค์สู่การปฏิบัตินั้น ต้องการการจัดการและบริหารระบบบริการ ระบบส่งต่อ ระบบข้อมูล ระบบการเงินการคลังและชุดสิทธิประโยชน์ เพื่อให้คนไข้ได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง ไม่ว่าจะอยู่ที่บ้านหรือโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลที่อยู่ระหว่างบ้านกับโรงพยาบาล เพื่อให้คนไข้ใช้ชีวิตช่วงท้ายสู่สุคติภพที่ห้อมล้อมไปด้วยญาติมิตรอันเป็นที่รัก มีความเป็นส่วนตัวสามารถประกอบศาสนกิจตามความเชื่อทางศาสนาได้ มีอะไรที่ค้างคาใจก็ปลดปล่อยผ่อนคลาย

สปสช.มีบทบาทสำคัญในการพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์ สำหรับคนไข้ที่ต้องการการดูแลแบบประคับประคองให้ได้รับการดูแลต่อเนื่องให้คนไข้ Discharge ได้รับการดูแลต่อเนื่อง ได้รับยาบรรเทาปวดกลุ่ม Opioid ที่หน่วยบริการประจำ หน่วยบริการปฐมภูมิ เมื่อกลับบ้านแล้วยังมีชุดสิทธิประโยชน์ตามไปดูแลที่บ้าน เช่น ชุดทำแผล หรือ ได้รับออกซิเจน ให้หายใจสะดวกขึ้น

สิทธิประโยชน์และอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้อง

สิทธิประโยชน์ ที่ระบุในคู่มือการบริหารจัดการกองทุน ครอบคลุมผู้ป่วยทุกกลุ่มโรค ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยระยะสุดท้าย ตามเกณฑ์ที่กรมการแพทย์กำหนด

1.ยามอร์ฟีนเพื่อบรรเทาอาการ
2.ชุดทำความสะอาดแผล
3.ออกซิเจนพร้อมอุปกรณ์ร่วมกับการติดตามอาการตามความเหมาะสม

ภาพที่ 1 ระบบบริการ การบริหารข้อมูล และการสนับสนุนเพื่อให้เกิดระบบการดูแลประคับประคองที่บ้าน

 

การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองอย่างต่อเนื่องต้องให้ Palliative care อยู่ในระบบบริการสาธารณสุขที่ชัดเจน มีแผนบูรณาการประกันสุขภาพภาครัฐทั้ง 3 ระบบ เพื่อพัฒนาบริการใน Service plan ของกระทรวงสาธารณสุขที่ประชาชนเข้าถึงบริการได้อย่างเท่าเทียมกันทั้งในพื้นที่ชนบทและพื้นที่ในเขตเมือง ระบบที่ดีที่ริเริ่มขึ้นมาในรัฐบาลนี้

เช่น District Health Board และ Primary Care cluster บ้านเรามี Primary Health care ที่เข้มแข็งอยู่แล้ว ใช้จุดนี้เป็นฐานและนำเรื่อง Palliative เข้าไปเป็นนโยบายสุขภาวะของอำเภอ ให้บุคลากรสาธารณสุขในทีมหมอครอบครัว ผู้ป่วย ผู้ดูแล และสังคมมีความรู้ ความเข้าใจ เพื่อการมีส่วนร่วมในการจัดบริการ และเพื่อให้มีการจัดบริการครอบคลุมทุกระดับในระบบบริการ Palliative care ในหน่วยบริการที่เหมาะสมตามระดับบริการตั้งแต่ ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ มีการพัฒนาศักยภาพบุคลากร ส่งเสริมกิจกรรมของต้นทุนทางสังคมที่มีอยู่

ได้แก่ กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น อบต. เทศบาลซึ่งมีอยู่ทุกพื้นที่ทั่วประเทศ จิตอาสา ครอบครัว ชุมชน ชุมชนและครอบครัว สำหรับผู้ป่วยที่อยู่ในเขตเมืองอาจจะทำในรูปแบบหอผู้ป่วย Palliative โดยเฉพาะโดยร่วมกับเอกชนในโครงการประชารัฐ

เช่นนี้ผู้ป่วยก็สามารถอยู่ที่บ้าน โดยมีทีมเยี่ยมบ้านดูแล และมีผู้เชี่ยวชาญให้คำปรึกษา มีคุณภาพชีวิตที่ดีแม้อยู่ในวาระสุดท้ายของชีวิต ก้าวสู่สุคติสัมปรายภพอย่างสันติธรรม

นายแพทย์ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา
เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

เกาะติดทุกสถานการณ์จาก
Line @Matichon ได้ที่นี่

LINE @Matichon

บทความก่อนหน้านี้บก.ฟอรั่ม วันอาทิตย์ที่ 3 ธันวาคม พ.ศ.2560
บทความถัดไปรถตู้คนขับหลับในเสียหลักชนต้นไม้ที่ทับสะแก เจ็บเพียบ