อนาคตหลักประกันสุขภาพผู้ประกันตน จะก้าวไปทางไหน? : โดย บัณฑิตย์ ธนชัยเศรษฐวุฒิ

“สถานการณ์สุขภาพคนไทยเปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก ผลมาจากนิสัยหรือพฤติกรรมการดำเนินชีวิตและสภาพแวดล้อมที่อาศัยอยู่ เช่น โรคที่เกิดจากการสูบบุหรี่ ดื่มสุรา การบริโภคอาหารที่ไม่เหมาะสม การขาดการออกกำลังกาย อุบัติเหตุทางถนน ฯลฯ และการที่คนเรามีสุขภาพดี ก็ไม่ได้เป็นเพียงผลจากการมีพฤติกรรมที่เหมาะสมเท่านั้น แต่ยังเกี่ยวข้องกับสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการทำให้มีสุขภาพดีด้วย เช่น การมีถนนหรือเส้นทางสัญจรที่ลดความเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุการอยู่ในที่อยู่อาศัย โรงเรียน ที่ทำงาน หรือชุมชนที่ สนับสนุนหรือส่งเสริมให้มีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมเพื่อสุขภาพที่ดี

การจะแก้ปัญหาที่ต้นเหตุ ไม่ว่าจะเปลี่ยนแปลงทั้งด้านนโยบายสิ่งแวดล้อม เสริมสร้างความเข้มแข็งของชุมชน การปรับเปลี่ยนระบบบริการสุขภาพ และการสร้างทักษะและพฤติกรรมส่วนบุคคลให้มีสุขภาพดีครบ 4 มิติ คือสุขภาพกาย สุขภาพจิตใจ สุขภาพทางปัญญา และสุขภาพทางสังคม

ตามหลักการสร้างเสริมสุขภาพ (Health Promotion) มีความเกี่ยวข้องกับการทำให้คนมีสุขภาพที่ดี ด้วยกระบวนการต่างๆ ทั้งการเสริมสร้างความรู้ ทัศนคติ และพฤติกรรมให้ตัวบุคคลดูแลสุขภาพตนเองและครอบครัว รวมถึงการสนับสนุนผลักดันให้สังคม สิ่งแวดล้อม อยู่ในสภาวะที่เอื้อต่อการทำให้มีสุขภาพที่ดี หรือลดความเสี่ยงที่ก่อให้เกิดผลทางสุขภาพ และเพิ่มพฤติกรรมสุขภาพที่พึงประสงค์” (จดหมายข่าวชุมชนคนรักสุขภาพ ฉบับสร้างสุข, ธันวาคม 2560 :น.12-13, จัดทำโดย สสส.)

นายสมเกียรติ ฉายะศรีวงศ์ คืออดีตปลัดกระทรวงแรงงาน ที่แสดงจุดยืนชัดเจนว่า ควรจะให้ทุกคนเข้าระบบประกันสังคม ไม่ใช่โอนหลักประกันสุขภาพผู้ประกันตนไปให้ สปสช.ดูแล โดยกล่าวว่า

“หากจะนำผู้ประกันตนทั้งหมดไปอยู่ภายใต้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ารัฐสามารถอุดหนุนเงินมากกว่า 2 หมื่นล้านบาทต่อปีได้หรือไม่ เมื่อผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม หมายความว่า เขาต้องการสิทธิที่ดีกว่า หากโอนย้ายไปยัง สปสช. อาจทำให้รู้สึกว่า ทำไมจึงได้สิทธิเท่าเทียมกับคนที่ไม่ต้องจ่ายอะไรเลย คิดว่าควรทำให้ทุกคนอยู่ในระบบประกันสังคม เพราะมีทั้งจ่ายเงินชดเชยกรณีบาดเจ็บ และบำนาญชราภาพ (มติชน, 18 ม.ค.54, น.10)

ข้อเสนอปรับปรุงหลักประกันสุขภาพ-ความปลอดภัยของคนทำงาน
(1) พัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่มีอยู่หลายระบบให้มีสิทธิประโยชน์การรักษาพยาบาลมาตรฐานเดียวกันของทุกคน รวมถึงกลุ่มที่อยู่ในกระบวนการแก้ไขปัญหาสัญชาติ และสถานะบุคคล

1.1 ปรับโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค เป็น รักษาทุกคน ไม่เรียกเก็บเงิน 30 บาทที่จุดบริการ แต่พัฒนาระบบร่วมจ่ายในรูปแบบอื่นๆ เพราะในอดีตการเก็บเงินที่หน่วยบริการทุกครั้งที่ไปรับบริการมีผลกระทบต่อคนจนที่สุดมากกว่าเนื่องจากกลไกการค้นหาคนจนขาดประสิทธิภาพ การให้สิทธิคนจน ซึ่งปัญหาดังกล่าวเป็นที่ประจักษ์มานานจากโครงการบัตรรายได้น้อยซึ่งพบว่ามีปัญหาด้านความครอบคลุมและความตรงในการออกบัตรมาตลอด จนในที่สุดคนจนที่สุดมักขาดโอกาส

และการเรียกเก็บเงินที่หน่วยบริการไม่ได้ป้องกันการใช้บริการเกินจำเป็นเพราะคนจนมีค่าใช้จ่ายอื่นๆ จำนวนมากในการไปรับบริการแต่ละครั้ง ทั้งเรื่องค่าเดินทาง ต้องลางาน ขาดงาน ค่าเสียโอกาสทำงาน ดังนั้นการยกเลิกเก็บ 30 บาทจึงส่งผลดีต่อคนจนมากกว่า

1.2 ลูกจ้างในกฎหมายประกันสังคมไม่ต้องจ่ายค่าประกันสุขภาพให้กองทุนประกันสังคม โดยนำเอาส่วนที่จ่ายแต่ละเดือนไปเพิ่มเป็นส่วนบำนาญชราภาพในกองทุนประกันสังคมแทน ควรผลักดันให้สำนักงานประกันสังคมดูแลสวัสดิการด้านอื่นๆ ที่จำเป็นสำหรับแรงงาน เช่น บำนาญชราภาพ เงินทดแทนการขาดรายได้ การประกันรายได้เมื่อว่างงาน การชดเชยทุพพลภาพ เป็นต้น

1.3 ลดค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลของระบบสวัสดิการข้าราชการ ให้สอดคล้องกับระบบอื่นๆ และป้องกันการใช้ยาฟุ่มเฟือยเกินความจำเป็น

1.4 พัฒนาระบบสิทธิประโยชน์สำหรับกลุ่มคนพิการทุกประเภทและกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ได้แก่ โรคมะเร็ง โรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคทาลัสซีเมีย โรคฮีโมฟีเลีย โรคไต โรคเอดส์ โรคจิตเวช ให้มีมาตรฐาน ทั่วถึงและเป็นธรรม

1.5 จัดทำแผนพัฒนาระบบบริการฟื้นฟูสมรรถภาพการส่งเสริมการวิจัยพัฒนาองค์ความรู้ และบุคลากรด้านสุขภาพ ทั้งการฟื้นฟูและส่งเสริมสมรรถภาพอย่างเป็นระบบ

1.6 รัฐต้องให้สิทธิขั้นพื้นฐานด้านสาธารณสุขในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแก่บุคคลที่มีปัญหาสถานะบุคคลและสิทธิที่ได้รับการสำรวจไว้ในทะเบียนกับกรมการปกครองกระทรวงมหาดไทยและกำลังรอการพิสูจน์สถานะบุคคลและลงรายการสัญชาติไทย

(2) พัฒนานโยบายบริหารหลักประกันสุขภาพ
2.1 ศึกษาความเป็นไปได้ ในการแสวงหาแหล่งการคลังสุขภาพอื่นๆ เพื่อใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพ อาทิ การเก็บภาษีธุรกรรมจากตลาดหลักทรัพย์ ภาษีจากอาหารที่ทำลายสุขภาพ เช่น น้ำอัดลม ฟาสต์ฟู้ด ภาษีการโดยสารเครื่องบิน หรือการบริโภคสินค้าฟุ่มเฟือย เช่น โทรศัพท์มือถือ ระบบโทรคมนาคม โดยเรียกเก็บจากผู้ประกอบกิจการเท่านั้น

2.2 การลงทุนด้านการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เนื่องจากภาระโรคและสภาพการเจ็บป่วยของประชาชนมีทิศทางจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังและอุบัติเหตุเพิ่มมากขึ้น องค์กรประกันสุขภาพต่างๆ ควรลงทุนด้านการสร้างเสริมสุขภาพ และป้องกันโรครวมทั้งการสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อให้ประชาชนทุกกลุ่มที่คุณภาพชีวิตที่ดี

2.3 พัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพแรงงานต่างด้าวมากขึ้น ปี 2555 พบว่า กลุ่มคนต่างด้าวยังไม่มีหลักประกันสุขภาพกว่า 2 ล้านคน แต่โรงพยาบาลของรัฐต้องให้บริการรักษาพยาบาล ก่อภาระทางการเงินแก่โรงพยาบาลหลายแห่ง โดยเฉพาะโรงพยาบาลชายแดน และโรงพยาบาลในจังหวัดที่มีแรงงานต่างด้าวจำนวนมาก

2.4 ระบบหลักประกันสุขภาพมาตรฐานเดียวโดย สปสช.บริหารจัดการ

เพราะมีความเหลื่อมล้ำของระบบประกันสุขภาพทั้งหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประกันสังคม และสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการทั้งสิทธิประโยชน์ คุณภาพการรักษาพยาบาล และค่าเบี้ยประกัน โดยไม่จำเป็นต้องรวม 3 กองทุน มีสำนักงานหลักประกันสุขภาพ (สปสช.) บริหารจัดการ

(3) ข้อกำหนดระบบจัดการความปลอดภัย อาชีวอนามัยและสภาพแวดล้อมในการทำงานตามมาตรฐานแรงงานไทย ความรับผิดชอบทางสังคมของธุรกิจไทย (มรท.8001-2553 หรือ TLC 8001-2010)

ข้อกำหนดตาม มรท.8001-2553 ด้านความปลอดภัยมีความสอดคล้องกับหลักการสำคัญใน พ.ร.บ.ความปลอดภัย อาชีวอนามัยและสภาพแวดล้อมในการทำงาน พ.ศ.2554 ปรับปรุงจาก มรท.8001-2546 ซึ่งกระทรวงแรงงานได้ออกประกาศมาตรฐานแรงงานไทยความรับผิดชอบทางสังคมของธุรกิจไทย มรท.8001-2553 เมื่อวันที่ 26 พฤษภาคม 2553 เพื่อเป็นเกณฑ์ให้สถานประกอบกิจการตรวจสอบ และประกาศแสดงตนเอง และเป็นเกณฑ์พิจารณาให้การรับรองแก่สถานประกอบกิจการที่ได้ปฏิบัติตามมาตรฐาน รวมทั้งเพื่อป้องกันอุปสรรคทางการค้าที่จะมีผลกระทบก่อความเสียหายแก่ธุรกิจและแรงงานที่เกี่ยวข้องได้ มีเนื้อหาดังนี้

3.1 สถานประกอบกิจการต้องกำหนดมาตรการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน ให้ครอบคลุมประเภทงาน หรือลักษณะงานที่มีแนวโน้ม อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพ และความปลอดภัยของลูกจ้าง และผู้ที่เกี่ยวข้อง โดยมีการควบคุม ป้องกันให้เป็นไปตามกฎหมายและมาตรฐานความปลอดภัยในทุกสภาพแวดล้อมในการทำงาน

3.2 สถานประกอบกิจการต้องจัดให้มีสภาพแวดล้อมในการทำงานที่ปลอดภัย เพื่อป้องกันอันตราย และลดปัจจัยเสี่ยง ตามกฎหมายและมาตรฐานความปลอดภัย

3.3 สถานประกอบกิจการ ต้องจัดให้ลูกจ้างทุกคน

1) ได้รับโอกาสให้มีส่วนร่วมในการดำเนินการด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน

2) ได้รับรู้และเข้าถึงข้อมูลเกี่ยวกับอันตรายอันอาจเกิดขึ้นจากกระบวนการทำงาน หรือจากสภาพแวดล้อมในการทำงาน

3) ได้รับรู้ และเข้าใจถึงกฎระเบียบ ข้อบังคับและคู่มือด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงานของสถานประกอบกิจการ

4) ได้รับการฝึกอบรมด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงานที่กำลังปฏิบัติอยู่ โดยเฉพาะผู้ที่เข้าทำงานใหม่ และผู้ที่เปลี่ยนหน้าที่ และต้องบันทึกการฝึกอบรมตามข้อกำหนด

5) ได้ใช้อุปกรณ์เพื่อความปลอดภัยส่วนบุคคลที่ได้มาตรฐาน และเหมาะสมกับลักษณะงาน

แนวปฏิบัติเรื่องระบบการจัดการความปลอดภัยและอาชีวอนามัย (ILO-OSH 2001) สาระสำคัญคือ

นโยบายความปลอดภัยและอาชีวอนามัย (Occupational satety and health policy)

1) นายจ้าง โดยการปรึกษาร่วมกับคนงานและผู้แทนคนงาน ควรกำหนดนโยบายความปลอดภัยและอาชีวอนามัยเป็นลายลักษณ์อักษร ซึ่งควรจะ
(ก) มีความเฉพาะเจาะจงสำหรับองค์กร และเหมาะสมกับขนาดและลักษณะกิจกรรมขององค์กรนั้นๆ
(ข) ใช้ภาษาที่ชัดเจนเข้าใจง่าย ลงวันที่ และลงนามหรือประทับตรารับรองโดยนายจ้างหรือผู้รับผิดชอบสูงสุดขององค์กร
(ค) สื่อสารให้ทุกคนทราบ และหาได้ในที่ทำงานของทุกคน
(ง) ได้รับการทบทวนเพื่อความเหมาะสมอยู่เสมอ และ
(จ) มีไว้พร้อมให้บุคคลภายนอกที่เกี่ยวข้อง ตามความเหมาะสม

2) นโยบายความปลอดภัยและอาชีวอนามัยขององค์กร ควรมีหลักการและวัตถุประสงค์หลักอย่างน้อย ซึ่งเป็นความมุ่งมั่นขององค์กรดังต่อไปนี้
(ก) คุ้มครองความปลอดภัยและสุขภาพของสมาชิกทุกคนในองค์กร โดยการป้องกันการบาดเจ็บ การเจ็บป่วย โรค และอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นจากการทำงาน
(ข) ปฏิบัติตามกฎหมายและข้อบังคับของรัฐด้านความปลอดภัยและอาชีวอนามัย โครงการสมัครใจ ข้อตกลงร่วมด้านความปลอดภัยและอาชีวอนามัย และข้อกำหนดอื่นๆ ซึ่งองค์กรนั้นถือปฏิบัติ
(ค) ประกันให้แน่ใจว่าคนงานและผู้แทนคนงานได้รับการปรึกษาและการสนับสนุนให้มีส่วนร่วมอย่างขันแข็งในทุกองค์ประกอบของระบบการจัดการความปลอดภัยและอาชีวอนามัย และ
(ง) ปรับปรุงอย่างต่อเนื่องในการปฏิบัติงานของระบบการจัดการ ความปลอดภัยและอาชีวอนามัย

3) ระบบการจัดการความปลอดภัยและอาชีวอนามัยดังกล่าว ควรจะมีความสอดคล้องหรือบูรณาการเข้ากับระบบการจัดการอื่นๆ ในองค์กร

การมีส่วนร่วมของคนงาน (Worker Participation)
1) การมีส่วนร่วมของคนงานเป็นองค์ประกอบหนึ่งที่สำคัญของระบบการจัดการความปลอดภัย และอาชีวอนามัยในองค์กร
2) นายจ้างควรประกันให้แน่ใจว่า คนงานและผู้แทนคนงานด้านความปลอดภัยและอาชีวอนามัย ได้รับการปรึกษาหารือ รับทราบ และรับฝึกอบรมในทุกประเด็นปัญหาของความปลอดภัยและอาชีวอนามัย รวมทั้งการเตรียมการฉุกเฉินที่เกี่ยวข้องกับการทำงาน
3) นายจ้างควรเตรียมการในการจัดสรรเวลาและทรัพยากรให้คนงานและผู้แทนคนงานด้านความปลอดภัยและอาชีวอนามัย เพื่อการมีส่วนร่วมอย่างแข็งขันในกระบวนการจัดการ การวางแผนและการนำไปปฏิบัติ การประเมินผล และการดำเนินการปรับปรุงของระบบการจัดการความปลอดภัยและอาชีวอนามัย
4) นายจ้างควรประกันให้มีการจัดตั้งคณะกรรมการความปลอดภัย และอาชีวอนามัย และให้สามารถปฏิบัติหน้าที่ได้อย่างมีประสิทธิภาพ และมีความตระหนักในผู้แทนคนงานด้านความปลอดภัยและอาชีวอนามัยให้สอดคล้องกับกฎหมายและวิธีปฏิบัติของรัฐ

โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่ดำเนินการตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ครอบคลุมประชากรไทยประมาณ 48 ล้านคน โดยประชาชนไม่ต้องจ่ายเงินสมทบ และมีบริการสุขภาพที่ครอบคลุมก้าวหน้ากว่าสิทธิประโยชน์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยสำหรับผู้ประกันตนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 ส่งผลให้ สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน ถูกกล่าวหาวิพากษ์วิจารณ์
จากผู้เกี่ยวข้องมานานเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ด้านหลักประกันสุขภาพที่เหลื่อมล้ำ-แตกต่างระหว่างระบบประกันสังคมกับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้การแก้ไข พ.ร.บ.ประกันสังคม (ฉบับที่ 4) พ.ศ.2558 (ใช้บังคับตั้งแต่ 20 ตุลาคม 2558) มีการเพิ่มสิทธิประโยชน์หลักประกันสุขภาพแก่ผู้ประกันตนสรุปได้ 4 เรื่อง คือ
1.ค่าส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (เดิมไม่มีสิทธิ)
2.ค่าใช้จ่ายเป็นเงินช่วยเหลือเบื้องต้นให้แก่ผู้ประกันตน กรณีได้รับความเสียหายจากบริการทางการแพทย์ (เดิมไม่มีสิทธิ)
3.ผู้ประกันตนสูญเสียสมรรถภาพไม่ถึงร้อยละ 50 ของร่างกาย หรือเป็นผู้ทุพพลภาพอยู่ก่อนวันที่ 31 มีนาคม 2558 จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ตลอดชีวิต (เดิมไม่ถึงร้อยละ 50 ของร่างกายหรือก่อนวันที่ 31 มีนาคม 2558 ไม่มีสิทธิ)
4.ผู้ประกันตนที่ จงใจ ทำให้ตนเองบาดเจ็บ ทุพพลภาพหรือตาย หรือ ยินยอมให้ผู้อื่นก่อให้เกิดขึ้น จะได้รับความคุ้มครอง (เดิมไม่คุ้มครอง)

การบริหารของโครงสร้างราชการ สปส.ที่ล่าช้า ทำให้ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราค่าส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน เพิ่งมีการใช้บังคับตั้งแต่ 1 มกราคม 2560 เป็นต้นไป

ขณะที่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ เรื่องเงินช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้ประกันตน กรณีผู้ประกันตนได้รับความเสียหายจากบริการทางการแพทย์ และประกาศการขยายการคุ้มครองกรณีประสบอันตรายหรือ
เจ็บป่วยเพราะสารเสพติดตามกฎหมาย ว่าด้วยยาเสพติดจะเกิดขึ้นได้ในปี 2561

การติดตามของ เครือข่ายประกันสังคมคนทำงาน (คปค.) และภาคีเกี่ยวข้อง พบปัญหาหลายประการที่ควรมีการปรับปรุงเพิ่มเติมให้เป็นธรรมเหมาะสมต่อไป เช่น
1.เพิ่มสิทธิประโยชน์การตรวจสุขภาพช่องปาก และการตรวจรักษาทางทันตกรรม สุขภาพหญิงมีครรภ์กับการคลอดบุตร และตรวจมะเร็งลำไส้ มะเร็งต่อมลูกหมาก
2.การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่แท้จริง ไม่ใช่เน้นการตรวจสุขภาพตามช่วงอายุ และรายการที่กำหนดไว้เท่านั้น ควรมีกิจกรรมและมาตรการที่เกี่ยวเนื่องชัดเจนด้วย เช่น การแนะนำโภชนาการและส่งเสริมการใช้ชีวิตประจำวันที่เหมาะสม, ความเชื่อมโยงกับการตรวจสุขภาพในสถานประกอบการที่สอดคล้องกับการทำงานของผู้ประกันตนแต่ละอาชีพ แต่ละอุตสาหกรรมเพื่อส่งต่อการดูแลรักษาโรคต่อไปเป็นต้น
3.การส่งเสริมชี้ชวนให้ สถานพยาบาลภาครัฐบาลหรือหน่วยราชการ มีความพร้อมดำเนินการ เพราะสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิหลายแห่ง ที่ไม่ใช่ภาคเอกชน ไม่พร้อม หรือขาดกลไกชัดเจนในการให้บริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคแก่ผู้ประกันตน
4.สำนักงานประกันสังคม (สปส.) ควรประสานกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) อย่างใกล้ชิดเพื่อประชาสัมพันธ์เชิงรุก และจัดระบบให้บริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เข้าถึงผู้ประกันตนได้รวดเร็ว สะดวกและกว้างขวางมากที่สุดโดยไม่ต้องดำเนินการที่หน่วยบริการเท่านั้น