คปภ.เร่งแก้ปัญหากรณีลูกค้า ‘ทิพยประกันภัย’ เรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ได้ข้อยุติ 5 ประเด็น บริษัทพร้อมจ่ายเคลมอย่างมีประสิทธิภาพ-เป็นธรรมโดยเร็ว
ตามที่ปรากฏเป็นข่าวเมื่อวันที่ 21 มีนาคม กรณีมีกลุ่มผู้เอาประกันภัยโควิด-19 จำนวน 280 คน แต่งกายชุดดำไปรวมตัวกันที่บริเวณหน้าบริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) สำนักงานใหญ่ ย่านพระราม 3 เพื่อทวงถามความเป็นธรรมและเรียกร้องให้บริษัทจ่ายเคลมค่ารักษาพยาบาล ค่าชดเชยรายวัน และค่าชดเชยรายได้ ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย แต่กลุ่มผู้เอาประกันภัยและบริษัทไม่สามารถหาข้อยุติร่วมกันได้
ต่อมา กลุ่มผู้เอาประกันภัยดังกล่าวได้ส่งตัวแทนประมาณ 20 คน เดินทางมาร้องเรียนกับสำนักงาน คปภ. ย่านถนนรัชดาภิเษก กรุงเทพฯ เพื่อขอความเป็นธรรม โดย ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) มอบหมายให้นายโสรัจจ์ แรกสกุลชัย ผู้ช่วยเลขาธิการ สายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ นายธัญญวัฒน์ ตั้งพงษาพันธุ์ ผู้อำนวยการกลุ่มงานระงับข้อพิพาท นางสาวดาเนตร วันทนีย์ ผู้อำนวยการกลุ่มงานกำกับผลิตภัณฑ์ประกันวินาศภัย ให้การต้อนรับและรับฟังข้อร้องเรียน รวมทั้งชี้แจงการติดตามสภาพปัญหาและแนวทางการแก้ไขข้อพิพาทระหว่างผู้เอาประกันภัยกับบริษัทประกันภัยเกี่ยวกับแนวทางการจ่ายค่าสินไหมทดแทนให้กับผู้เอาประกันภัยที่ป่วยด้วยโรคโควิด-19 ตามที่สำนักงาน คปภ.ได้ออกแนวปฏิบัติกรณีมีการแอดมิทเป็นผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel โรงพยาบาลสนาม
คำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และคำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 กรณีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) หรือ Hotel Isolation จนเป็นที่เข้าใจและพึงพอใจของกลุ่มผู้เอาประกันภัยดังกล่าว โดยสำนักงาน คปภ. ได้แจ้งว่าจะเร่งหารือกับบริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) เพื่อหาข้อยุติโดยเร็ว
ล่าสุด ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ คปภ. ได้มอบหมายให้ นายชัยยุทธ มังศรี รองเลขาธิการ ด้านกฎหมาย คดี และคุ้มครองสิทธิประโยชน์ (รองเลขาธิการ คปภ.) เป็นประธานการประชุมเพื่อติดตามและพิจารณาแนวทางแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียน บริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) กรณีค่ารักษาพยาบาล ค่าชดเชยรายวัน และค่าชดเชยรายได้ ตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ผ่านระบบ Microsoft Teams เมื่อวันที่ 22 มีนาคม 2565 โดยมีผู้เข้าร่วมประชุมประกอบด้วย นายโสรัจจ์ แรกสกุลชัย ผู้ช่วยเลขาธิการ สายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ นายธัญญวัฒน์ ตั้งพงษาพันธุ์ ผู้อำนวยการกลุ่มงานระงับข้อพิพาท นางสาวดาเนตร วันทนีย์ ผู้อำนวยการกลุ่มงานกำกับผลิตภัณฑ์ประกันวินาศภัยและเจ้าหน้าที่สำนักงาน คปภ. ในส่วนของบริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) มีดร.สมพร สืบถวิลกุล กรรมการผู้จัดการใหญ่ บริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) นายเกษมศักดิ์ วงศ์อุไร ผู้ช่วยกรรมการผู้จัดการใหญ่ สายงานสินไหมทดแทน นางสาวเพชรวิไล เผือกสุวรรณ ผู้อำนวยการฝ่ายสินไหมทั่วไป พร้อมด้วยทีมงานเจ้าหน้าที่ฝ่ายสินไหมของบริษัทฯ ร่วมประชุมหารือ
นายชัยยุทธเปิดเผยผลการประชุมซึ่งสามารถได้ข้อยุติ โดยบริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) ยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไขในประกาศแนวปฏิบัติ และคำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และคำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 ทั้งนี้จะเร่งดำเนินการใน 5 ประเด็น ดังนี้ 1.บริษัทจะจัดตั้งทีมเฉพาะกิจขึ้น เพื่อเร่งรัดแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่เกิดขึ้นให้รวดเร็วและเป็นธรรม โดยมีการประสานงานกับสำนักงาน คปภ.อย่างใกล้ชิด 2.กรณีการโต้แย้งความจำเป็นทางการแพทย์ หากบริษัทประสงค์จะตรวจสอบ หรือโต้แย้งดุลพินิจความเห็นของแพทย์ผู้ทำการรักษา เมื่อบริษัทดำเนินการแล้ว ถ้าแพทย์ผู้ทำการรักษาผู้เอาประกันภัยมีความเห็นเป็นประการใดให้บริษัทยึดปฏิบัติตามนั้น แต่ถ้าติดตามจากแพทย์ผู้ทำการรักษาผู้เอาประกันภัยแล้วยังไม่ทราบผลการพิจารณา ให้บริษัทฯ จัดส่งทีมแพทย์ของบริษัทฯ เข้าไปประสานตรวจสอบข้อเท็จจริงจากแพทย์ผู้ทำการรักษาหรือโรงพยาบาลในแต่ละกรณีโดยเร็ว
นายชัยยุทธกล่าวว่า 3.ในการตรวจสอบรายชื่อและเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ให้บริษัทเร่งดำเนินการตรวจสอบเอกสารของผู้เอาประกันภัย หากพบว่าเอกสารยังไม่ครบถ้วนถูกต้อง ให้บริษัทประสานแจ้งผู้เอาประกันภัยให้ดำเนินการจัดส่งเอกสารเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณาโดยเร็ว ทั้งนี้ สำนักงาน คปภ.จะดำเนินการตรวจสอบเอกสารของผู้เอาประกันภัยควบคู่กันไปด้วย
นายชัยยุทธกล่าวต่อว่า 4.กรณีที่ผู้เอาประกันภัยไม่มีประวัติการรักษาพยาบาล หรือมีประวัติการรักษาพยาบาล แต่ระบุรายละเอียดไม่ครบถ้วน บริษัทสามารถใช้เอกสาร A01-4 ที่บริษัทจัดทำขึ้นเพื่อเป็นการอำนวยความสะดวกแก่ผู้เอาประกันภัย โดยผู้เอาประกันภัยสามารถยื่นเอกสารดังกล่าวแทนประวัติการรักษาได้ เพื่อประกอบการพิจารณาเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย ซึ่งค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการดำเนินการดังกล่าวให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของค่าสินไหมทดแทน ทั้งนี้ ไม่เกินจำนวนความคุ้มครองที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ และ 5.บริษัทพร้อมจะจ่ายเคลมตามสัญญาประกันภัยให้กับผู้เอาประกันภัยอย่างมีประสิทธิภาพ เป็นธรรม และรวดเร็ว
“การประชุมระหว่างสำนักงาน คปภ. และบริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) ครั้งนี้สามารถได้ข้อสรุปเพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกัน ซึ่งจะทำให้การพิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทนของบริษัทมีความรวดเร็วยิ่งขึ้น หากบริษัทไม่ได้ปฏิบัติตามกฎหมายที่เกี่ยวข้อง สำนักงาน คปภ.ก็พร้อมจะบังคับใช้กฎหมายโดยเคร่งครัดต่อไป ทั้งนี้ หากมีข้อสงสัยด้านประกันภัยสามารถสอบถามเพิ่มเติมได้ที่สายด่วน คปภ. 1186 หรือ Line Chatbot@Oicconnect ข้อมูลอัตโนมัติ 24 ชั่วโมง” นายชัยยุทธกล่าว
