ในรอบปี 2561 เป็นอีกปีที่มีการพูดถึง การปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จนนำไปสู่การปรับแก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 แต่สุดท้ายการปรับแก้ พ.ร.บ.ดังกล่าวก็ยังไม่คลอดในปีที่ผ่านมา จนเกิดคำถามว่าสุดท้ายแล้วปีใหม่ 2562 จะมีการปรับแก้อย่างไร และทิศทางของระบบหลักประกันสุขภาพฯ รวมไปถึงระบบการให้บริการผู้ป่วยควรไปทิศทางไหน
เรื่องนี้ นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ หัวหน้าศูนย์วิจัยเพื่อการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (TRC-HS) ภาควิชาการเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เสนอแนะอนาคตของหลักประกันสุขภาพฯ ว่า ระบบหลักประกันสุขภาพมี 3 มิติ คือ มิติเรื่องคน เราจะคุ้มครองใคร มิติตัวบริการสุขภาพ คุ้มครองอะไร มิติค่าใช้จ่ายสุขภาพ คุ้มครองแค่ไหน อย่างมิติการคุ้มครองคน ตามกฎหมายคือ ทุกคน ส่วนคุ้มครองอะไร ก็จะเป็นในเรื่องสิทธิประโยชน์ อย่างเจ็บป่วยไม่สบายก็คุ้มครองหมด มีเรื่องยกเว้นไม่กี่เรื่อง เพียงแต่การคุ้มครองบางครั้งหากไม่เจาะจงก็อาจดูเหมือนไม่มีสิทธิประโยชน์คุ้มครอง หรือการรักษาบางประเภทแพงไปก็อาจเกินทรัพยากรประเทศที่มีก็อาจไม่ให้
ส่วนคุ้มครองเท่าไหร่ โดยหลักการปัจจุบัน ประชาชนไปรักษาตามสิทธิประโยชน์ของตนก็ไม่ออกอยู่แล้ว ซึ่งของไทยก็ค่อนข้างมีความสมบูรณ์ในหลักการ แต่ในทางปฏิบัติ ไม่ใช่แค่เรื่องสิทธิประโยชน์อย่างเดียว มันอยู่ที่ทรัพยากรที่ให้ด้วยว่าให้แล้วเพียงพอหรือไม่ เพราะหากให้ไม่เพียงพอก็ย่อมทำให้เกิดข้อจำกัดในการจัดบริการให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้ คือ การเข้าถึงบริการบางประเภทที่พอมีค่าใช้จ่ายสูง หรือเป็นของใหม่ แต่เงินที่เข้ามาไม่พอ ก็เป็นอุปสรรคในการจัดบริการให้คนเข้าถึงได้ หรือเข้าถึงแล้วก็อาจมีเรื่องคุณภาพอีก
ดังนั้น ในอนาคตของบ้านเราคือ จะทำอย่างไรให้เพียงพอในเชิงทรัพยากร แปลว่า ไม่ไปกำหนดอะไรที่เกินไปที่ทรัพยากรประเทศจะแบกรับไหว ขณะเดียวกันเราก็ต้องหาทรัพยากรมาให้เพียงพอสำหรับส่วนที่จำเป็น เช่นเดียวกันกับหลักประกันสุขภาพอีกส่วนหนึ่ง อยู่ที่เครือข่ายโครงสร้างของระบบบริการ ที่ต้องทำให้การดูแลเกิดขึ้นมีคุณภาพ และมีประสิทธิภาพ ก็จะช่วยให้ทรัพยากรที่มีอยู่ถูกใช้อย่างเต็มเม็ดเต็มหน่วย
เมื่อถามว่า หากในปี 2562 มีการเพิ่มสิทธิประโยชน์ต่างๆ อย่างงบประมาณ บุคลากรจะคำนึงอย่างไรจึงจะดี นพ.จิรุตม์ กล่าวว่า โดยหลักการทำอะไรจะมีการประเมินความคุ้มค่า และประเมินผลกระทบเชิงงบประมาณ ต้องสอดคล้องกัน เพราะหากประเมินความคุ้มค่าว่า เป็นสิ่งที่มีประโยชน์ต่อประชาชน แต่ปรากฏว่า เราไม่สามารถหาทรัพยากรมาอุดหนุนได้ สิ่งที่เกิดขึ้นคือ เมื่อประชาชนมารับบริการที่โรงพยาบาล (รพ.) ทาง รพ. ทางไม่รู้จะจัดบริการอย่างไร เพราะไม่มีงบประมาณเพียงพอ หรือประชาชนจำเป็นต้องได้รับ และทาง รพ.ก็ให้บริการ แต่กลับไม่มีงบประมาณมาสนับสนุน ทาง รพ.ก็อยู่ไม่ได้ และจะเกิดภาวะ รพ.ขาดทุน ระยะสั้นอาจไม่เห็นชัด แต่ระยะยาวจะเกิดปัญหามาก สุดท้าย รพ.ก็ต้องนำเงินส่วนอื่นมาป้อน ก็จะทำให้เกิดปัญหาขาดแคลนทรัพยากรส่วนอื่นๆ อีก ก็จะหมุนเวียนปัญหาส่วนอื่นๆ วนเวียนไปเรื่อยๆ
”ในเรื่องการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค ในภาพรวมถือเป็นเรื่องที่ดี หากมองในหลักการแล้ว เพราะคนเรามีสุขภาพดี ย่อมดีกว่าป่วย แต่เมื่อมองว่า การต้องจ่ายหรือต้องใช้ทรัพยากรของประเทศไปใช้ในการดำเนินการ เราก็ต้องจัดลำดับความสำคัญเหมือนกัน ไม่ใช่ว่าส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคคุ้มค่าทุกเรื่อง เพราะบางเรื่องคุ้มค่ามาก บางเรื่องคุ้มค่าน้อย หรือการให้เป็นการทั่วไปอาจคุ้มค่าไม่มาก แต่หากเจาะจงให้จะคุ้มค่าเพิ่มขึ้น เหมือนหากเราให้เฉพาะกลุ่มอาจดีกว่าภาพรวม ยกตัวอย่าง การส่งเสริมการเต้นแอโรบิก ออกกำลังกายตรงนี้ต้องคิดว่า หากจะเอางบประมาณของภาครัฐไปส่งเสริมให้คนกลุ่มหนึ่ง ก็ต้องถามกลับว่าเป็นคนกลุ่มไหน เป็นกลุ่มที่ออกกำลังกายอยู่แล้วหรือไม่ หรือการเอาคนที่เมื่อก่อนไม่ได้ออกกำลังกาย หรือเป็นกลุ่มมีความเสี่ยงเกิดโรค ซึ่งหากเราเอาเงินไปสนับสนุนกลุ่มเดิมที่ออกกำลังกายอยู่แล้ว ก็เกิดคำถามว่าแล้วได้ประโยชน์อะไร ในทางกลับกันหากเราเอาเงินไปเจาะจงสนับสนุนให้คนที่ไม่ออกกำลังกาย ถึงแม้จะมีจำนวนไม่มากนัก แต่สร้างการเปลี่ยนแปลง ดังนั้น การส่งเสริมป้องกันโรคเป็นเรื่องดีแต่ต้องชัดเจนด้วย” นพ.จิรุตม์กล่าว
นอกจากนี้ มุมมองการปรับปรุงระบบบริการก็มีหลายเรื่องหลายด้าน ต้องถามว่าจะปรับปรุงเรื่องอะไรถึงจะดี ภายใต้ทรัพยากรที่มีอยู่ไม่มากนัก อย่างที่อนุกรรมการขับเคลื่อนและปฏิรูปสาธารณสุขด้านการคลัง กับหลักประกันสุขภาพฯกำลังขับเคลื่อนอยู่
ซึ่งได้บูรณาการกับการพัฒนาบริการระดับปฐมภูมิ โดยเจาะจงไปที่ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เพราะมองคนกลุ่มนี้มีความเสี่ยงสูง การปรับปรุงระบบดูแลสุขภาพที่ดีทำให้เขาได้รับการดูแลสุขภาพที่เพียงพอ มีความต่อเนื่องช่วยในการควบคุมโรค เช่น เบาหวาน ความดัน ยังช่วยป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ อย่าง ภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน ความดันระยะสั้นก็จะทำให้ผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาตัวที่ รพ. ซึ่งเกิดค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม ขณะเดียวกันหากปล่อยให้คนไข้คุมเบาหวาน ความดันไม่ได้นานๆ ก็จะเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ตามมาอีก เช่น โรคไต โรคตา หรือแผลที่ตา ต้องตัดขาตัดเท้าเกิดภาวะพิการตามมาอีก ทั้งหมดทำให้เกิดค่าใช้จ่ายในระบบหลักประกันสุขภาพระยะยาวด้วย
การที่เราไปพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ เพื่อให้มั่นใจว่า คนไข้ที่มีความเสี่ยง มีโรคเบาหวานความดันได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง ก็จะเหมือนยิงปืนนัดเดียวได้นกสองตัว คือ ยกระดับคุณภาพการดูแลสุขภาพที่คนไข้ได้รับ ไปพร้อมๆ กับการช่วยลดค่าใช้จ่ายที่จะเกิดขึ้นกับภาวะแทรกซ้อนไปด้วย ดังนั้น การหาโอกาสในการปรับปรุงระบบ ที่มีลักษณะยิงปืนนัดเดียวได้นกหลายตัวเป็นสิ่งที่ประเทศไทยจำเป็นต้องมองหาก่อน แม้ที่ผ่านมาจะมีความพยายามทำ แต่ก็ยังไม่ถูกดำเนินการอย่างเจาะจง สิ่งที่อนุกรรมการทำนั้น เราไม่ได้มุ่งแค่ระบบการเงินการคลัง แต่เราชวนระบบบริการปฐมภูมิมาร่วมทำงานด้วย เรียกว่าได้ประโยชน์ทั้งคู่
โดยขั้นตอนดำเนินการต่างๆ นั้น สิ่งสำคัญระดับนโยบายก็ต้องให้ความเห็นชอบ แต่ระดับปฏิบัติการก็ต้องทำงานควบคู่กันไป ไม่ใช่ว่าคนหนึ่งทำไป ขาการเงินอยากคิดอะไรก็คิดไป ขาบริการอยากคิดอะไรก็คิดไป สุดท้ายไม่มาเจอกัน ดังนั้นต้องคุยกัน โดยเฉพาะฝ่ายปฏิบัติสำคัญมาก เพราะเป็นหน่วยที่เจอประชาชนก่อน เป็นผู้ให้บริการดูแลคนไข้ก่อน การทำอะไรก็ต้องมีการคุยกันว่า ฝ่ายบริการฝ่ายปฏิบัติทำได้มากน้อยแค่ไหนด้วย เราต้องคำนึงถึงพวกเขา เพราะถ้าเขาไม่มีความสุข ก็จะส่งผลไปถึงผู้บริการด้วย ซึ่งความสุขไม่ได้เว่อร์ แต่แค่ให้บุคลากรมีคุณภาพชีวิตที่ดี นอกจากนี้ ในส่วนฝ่ายที่ออกแบบวิธีการทำงาน กรมวิชาการต่างๆ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ก็ต้องคำนึงด้วย คือ ทั้งหมด ทั้งนโยบาย ทั้งฝ่ายวิชาการ ฝ่ายปฏิบัติงานต้องสอดคล้องกันหมด
”ช่วง 10 ปีแรกๆ จะมีปัญหาเยอะ แทบจะไม่คุยกัน จนเกิดปัญหาบ่อยๆ บางช่วงนโยบายเปลี่ยนบ่อย ทั้งนโยบายการเมือง หรือปัญหาบทบาทหน้าที่ของ สปสช.และกระทรวงสาธารณสุข ก่อนหน้านั้นก็มีปัญหามาก มีนโยบายออกมาเยอะ แต่เงินไม่ค่อยมี ฝ่ายบริการก็ออกมาเรียกร้องว่า ขาดสภาพคล่อง ซึ่งเดิมไม่มีเวทีมาคุยกัน พอไม่มีเวทีก็เกิดบรรยากาศความขัดแย้งสูง แต่ช่วง 1-2 ปีที่ผ่านมาก็ถือว่าดีขึ้น เริ่มหันหน้าคุยกันมากขึ้นแต่ก็ต้องจับตายาวๆ อีก อย่างไรก็ตาม รูปแบบที่ควรมีในประเทศไทยคือ ต้องมีธรรมาภิบาล มีความชัดเจนในการรับผิดรับชอบ โดยเฉพาะนโยบายต้องนิ่งพอสมควร และต้องคอยดูแลความสมดุลของวิธีการทำงานในส่วนกลางว่า ไม่ทำอะไรตรงผู้ปฏิบัติแย่ และต้องพิจารณาความพร้อมของระบบและข้อจำกัดของทรัพยากร แต่ก็ยอมรับว่าที่ผ่านมารัฐบาลก็ค่อนข้างให้ความสำคัญกับระบบสาธารณสุข มีการให้งบประมาณเพิ่มในการสนับสนุนการทำงานของฝ่ายบริการได้ ก็ลดแรงกดดันไปได้มากพอสมควร” นพ.จิรุตม์กล่าว
อย่างรัฐบาลใหม่จะเข้ามาจะมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงระบบหลักประกันสุขภาพหรือไม่ นพ.จิรุตม์มองว่าการเมืองมีความหมายพอสมควร เพราะการเมืองไม่ได้หมายถึงนักการเมือง แต่รวมถึงวิธีการที่ภาคประชาชนใช้สิทธิความเป็นพลเมืองด้วย แนวทางที่เป็นประชานิยมค่อนข้างมีความเสี่ยงในเชิงความไม่แน่นอน โดยเฉพาะภาระทางทรัพยากรและระบบหลักประกันสุขภาพพอสมควร เพราะเมื่อประชานิยมจะลงไปถึงความคาดหวังของประชาชนในการรับบริการ ซึ่งหากทรัพยากรมาก็โอเค แต่หากทรัพยากรไม่มาด้วย และเกิดความพยายามในการบิดเบือนข้อมูล ไม่ตรงไปตรงมา ตรงนี้จะเกิดการทะเลาะกันอีก ระหว่างผู้ซื้อบริการ คือ สปสช. และฝั่งผู้ให้บริการ คือกระทรวงสาธารณสุข อย่าง รพ.ต่างๆ ขณะเดียวกันก็จะเกิดความขัดแย้งมากขึ้นระหว่างผู้ให้บริการกับประชาชน เพราะประชาชนจะมีความคาดหวัง ตามที่มีคำประกาศนโยบายต่างๆ ไว้ แต่ผู้ปฏิบัติงานอาจเกินความสามารถที่เขารองรับได้จริง ตรงนี้ก็ต้องคำนึงมากๆ ด้วย ก็มีความเสี่ยง แต่ไม่ได้แปลว่าจะเกิดขึ้น
นพ.จิรุตม์ กล่าวอีกว่า ส่วนเรื่องการใช้บัตรสวัสดิการแห่งรัฐ กับบัตรทอง หรือ 30 บาทรักษาโรคนั้น ตนไม่ใช่นักเศรษฐศาสตร์ทางสังคม แต่เท่าที่ทราบถึงหลักการสำคัญของการออกแบบระบบ ขอเรียนว่า หลักการของหลักประกันสุขภาพที่ประเทศไทยใช้ กับหลักการบัตรสวัสดิการแห่งรัฐ ไม่ใช่แนวคิดเชิงปรัชญาเดียวกัน โดยหลักประกันสุขภาพของไทยไม่ใช่เรื่องสวัสดิการคนจน แต่บัตรทองมองว่าสุขภาพเป็นหน้าที่ของรัฐที่ต้องดูแลประชาชนคนไทยทุกคนทั้งประเทศ มีความเสมอภาคกัน ทุกคนต้องได้เหมือนกันหมด ส่วนแนวคิดเรื่องบัตรสวัสดิการแห่งรัฐ เป็นแนวคิดในการช่วยเหลือกลุ่มที่ด้อยโอกาสกว่ากลุ่มอี่นๆ เพราะขาดโอกาสทางสังคม การกระจายความช่วยเหลือแบบนี้จะเพิ่มความเป็นธรรม ลดความเหลื่อมล้ำของกลุ่มนี้โดยรัฐเป็นผู้ให้ ซึ่งทั้ง 2 บัตรแตกต่างกัน การจะเอา 2 ระบบมาเกี่ยวก้อยทำได้ แต่ต้องแยกให้ชัด อย่าให้เสียหลักการซึ่งกันและกัน
”หากพบว่าหลังได้สิทธิหลักประกันสุขภาพฯแล้ว ยังมีความเหลื่อมล้ำอะไรที่จำเป็นต้องให้ความช่วยเหลือเพิ่มเติม ในคนบางกลุ่ม ไม่ได้มองว่าทุกคนต้องได้เหมือนกัน แต่ต้องช่วยเหลือคนบางกลุ่มเป็นพิเศษ ก็อาจใช้บัตรสวัสดิการแห่งรัฐได้ ดังนั้น อย่าลืมหลักการเป็นพอ เพราะหากเรามีหลักการเราก็จะอธิบายต่างๆ อย่างมีเหตุผล อย่างบัตรสวัสดิการแห่งรัฐก็ไปตอบโจทย์เรื่องค่าเดินทางไป รพ.ของชาวบ้านพื้นที่ห่างไกลก็ได้ ปัญหาคือก็ต้องแยกอีก เพราะเราก็ไม่มั่นใจว่าจะไปใช้ค่าเดินทางจริงหรือไม่ ซึ่งหากระบบดังกล่าวมีการตัดออกจากบัตรก็จะควบคุมการใช้เงินได้ ซึ่งก็ต้องมีระบบมารองรับด้วย” นพ.จิรุตม์กล่าวทิ้งท้าย
