ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี กล่าวถึงอนาคตของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง ว่า บัตรทองในมุมที่ต่างชาติชื่นชมประเทศไทย ในฐานะประเทศที่บุกเบิกเรื่องนี้ คือ 1.ความกล้าหาญเพราะเริ่มทำในยุคที่เศรษฐกิจไทยตกต่ำ 2.กลายเป็นเรื่องการเมือง และเป็นเรื่องของทุกคน เพราะมีประโยชน์
ซึ่งมาถึงวันนี้ก็เกือบ 20 ปี และยังจำเป็นต้องพัฒนาต่อไปให้มีประสิทธิภาพ โดยต้องพัฒนาการเข้าถึงบริการที่เป็นอยู่ยังเป็นการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพน้อยกว่าที่ควรจะเป็น ด้วยความรู้ที่เรามีความสามารถบริการผู้ป่วยได้ดีกว่านี้ แต่ข้อจำกัดตรงที่ว่า บัตรทองเป็นปราการสุดท้ายที่ทลายกำแพงเงินตราที่ขวางกั้นคนไทยจำนวนมากไม่ให้เข้าถึงบริการ ภาวะนี้เห็นได้ในผู้ป่วยที่ไปรับบริการที่โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข แต่จะโทษกระทรวงสาธารณสุขไม่ได้ เกือบ 20 ปี ที่มีบัตรทอง ความพยายามที่จะเยียวยาเรื่องของการขาดแคลนบุคลากรยังกระท่อนกระแท่นพอสมควร อย่างไรก็ตาม โรงพยาบาลของรัฐจะต้องการทางสายกลาง คือ เป็นโรงพยาบาล สถานพยาบาล ระบบบริการที่ไม่แสวงกำไร แต่มีความคล่องตัวพอที่จะตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและสังคมได้
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) นับตั้งแต่วันที่ก่อตั้งจนถึงวันนี้ รับเงินป้องกัน ส่งเสริมสุขภาพเฉพาะบุคคล เช่น ฉีดวัคซีน ให้คำแนะนำเรื่องคุมกำเนิด ให้คำแนะนำผู้หญิงไปตรวจมะเร็งปากมดลูก ฯลฯ คือตัวอย่างการป้องกันและการส่งเสริมสุขภาพ ข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้นคือ เงินก้อนนี้
ครอบคลุมทั้งผู้ที่มีสิทธิบัตรทอง สิทธิข้าราชการ และประกันสังคม แต่ไม่มีความรู้ว่าจริงๆ แล้วสิทธิราชการ และประกันสังคมได้รับบริการนี้มากน้อยแค่ไหน แปลว่าเงินก้อนนี้ตั้งมาแล้วสูญเปล่า ไม่ได้ใช้ หรือถูกใช้ไปในทิศทางที่ไม่ตรงกับจุดประสงค์
“ถ้าถามโรงพยาบาลที่รับเงินเหมาจ่ายรายหัวของบัตรทอง ซึ่งส่วนใหญ่ก็เป็นโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข แต่รู้หรือไม่ว่าเหมาจ่ายให้คุณไปดูแลข้าราชการให้ได้รับวัคซีน ประกันสังคมได้เท่าไร คุณรับเงินไป แต่ตอบไม่ได้ แปลว่าคุณไม่ได้เจตนาหรือพยายามที่จะทำบริการนี้ แล้วคุณนำเงินไปทำอะไร เมื่อการดูแลผู้ป่วยด้านอื่นไม่พอ ก็เจียดเงินก้อนนี้ไปดูแล ทั้งหมดนี้อยู่ในเรื่องของการเข้าถึงบริการทั้งสิ้น” ศ.นพ.ไพบูลย์กล่าว
สำหรับงบประมาณนับตั้งแต่วันที่มีบัตรทอง งบบัตรทองเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ แต่เป็นการเพิ่มขึ้นในสัดส่วนที่น้อยกว่าที่ควรจะเพิ่ม ซึ่ง สปสช.ไม่สามารถแสดงให้เห็นว่าเงินขาขึ้นกับขาลงได้สัดส่วนกัน ซับซ้อนขนาดที่ว่าคำตอบที่บอกมาคือ ที่ไม่ได้สัดส่วนกันคือ ไม่สามารถใช้เงินขาลงเหมือนที่คาดไว้ในขาขึ้นได้ เพราะต้องเอาไปใช้ในส่วนที่เห็นว่าบริการที่ควรจะเกิดขึ้นกลับไม่เกิด เช่น การดูแลผู้ป่วยหลอดเลือดสมองอุดตันที่มีนาทีทองแค่ 4 ชั่วโมง ไม่เห็นโรงพยาบาลทำอะไร เพราะฉะนั้นก็ต้องใช้เงินไปกระตุ้น และก็มีหลักฐานแสดงให้เห็นว่ากระตุ้นได้สำเร็จ และอีกหลายตัวอย่าง เช่น การทำให้ผู้ป่วยที่ต้องเปลี่ยนลิ้นหัวใจสามารถเข้ารับบริการ เป็นการโยกย้ายเงินขาลง ทำไมต้องทำ เพราะว่าในเกณฑ์ทั้งหมดนั้นเงินที่มีอยู่ในระบบอาจจะไม่พอ หรือวิธีการใช้เงินไม่จูงใจให้กับผู้ให้บริการที่จะสร้างนวัตกรรมและระเบียบราชการ
อย่างที่เห็นล่าสุด กระทรวงการคลังบอกว่าเงินบำรุงห้ามใช้จ้างลูกจ้าง คือการเข้าแทรกแซงโรงพยาบาลโดยที่ไม่เข้าใจกิจการของโรงพยาบาล ห้ามเอาไปจ้างลูกจ้าง แต่ก็ไม่เพิ่มอัตรากำลังข้าราชการ
ศ.นพ.ไพบูลย์ บอกว่า ปัจจุบันรัฐมนตรีว่ากระทรวงสาธารณสุข มี 3 บทบาท คือ ทำหน้าที่ชงนโยบายซึ่งมีผลต่อโรงพยาบาลอื่น และโรงพยาบาลในสังกัด เป็นเจ้าของสถานพยาบาล และเป็นผู้บังคับใช้กฎหมาย ซึ่งขาดความเป็นกลาง ดังนั้นต้องปรับโครงสร้าง ซึ่งอยู่ในโจทย์ของการปฏิรูปประเทศไทย
สถานพยาบาลเป็นจุดหนึ่งของการตั้งต้นเรื่องของการส่งเสริมป้องกันสุขภาพคนไทย เพราะปัจจุบันคนไทยป่วยด้วยโรคเรื้อรังจำนวนมาก งบประมาณเท่าไรก็ไม่พอ จึงต้องแก้ที่การบริโภค การปรับพฤติกรรม เพราะฉะนั้นเรื่องนี้จึงไม่ใช่เรื่องของกระทรวงสาธารณสุขโดยลำพัง แต่เป็นเรื่องของกระทรวงพาณิชย์ กระทรวงเกษตรฯ กระทรวงอื่นๆ ด้วย
วันนี้ ถ้าเราหวังสุขภาพที่ดีขึ้น กระทรวงสาธารณสุขต้องปรับบทบาทใหม่ ต้องทำงานร่วมกับกระทรวงอื่นๆ
อย่างไรก็ตาม ที่ผ่านมา บัตรทองมีจุดแข็ง คือ การทำให้คนเข้าถึงบริการ ทำให้เกิดการกระจาย
ความเท่าเทียม ช่วยลดภาวะล้มละลายทางเศรษฐกิจ แต่ถ้าจะทำให้ดีขึ้น ก้าวไปถึงขั้นการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ จะไปพันกับ 1.เงินต้องมากกว่านี้ในระบบไม่ใช่แค่เรื่องบัตรทอง 2.เรื่องของผู้ให้บริการ มีคน มีเงิน แต่ไม่มีอิสระในการใช้เพื่อจะแก้ปัญหาหรือตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย ปรับใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ก้าวหน้ามากขึ้นเรื่อยๆ อย่างสมเหตุสมผล มันก็ไม่มีความหมาย เพราะฉะนั้นต้องไปแก้กฎระเบียบที่ทำให้เกิดความไม่คล่องตัว
“รัฐบาลต้องการให้ประเทศเป็นอย่างนี้ต่อไปหรือไม่ ถ้าบอกว่าไม่อยาก แสดงว่าเราต้องการกลไกที่สามารถรวมใจของคนทุกฝ่ายและบอกว่าจะเดินไปทิศทางนี้ด้วยกัน กลไกที่สามารถบอกได้ว่าจะไปทิศทางนี้ด้วยกัน เราจะใช้ทรัพยากรอย่างไร และติดตามดูว่าจะทำอย่างนั้นหรือไม่ ใครออกนอกแถวก็ต้องคุยกัน คือ โจทย์ที่จะปฏิรูปประเทศ เช่นเดียวกับความเลื่อมล้ำระหว่างสิทธิสวัสดิการข้าราชการ บัตรทอง และประกันสังคม อย่างที่ไต้หวัน และญี่ปุ่น มีหลายกองทุน แต่มีกติกาเดียว หรือมีกติการ่วมกัน ซึ่งเป็นกลไกที่จะบอกว่าภาพรวมของประเทศนี้จะไปในทิศทางไหน จะเดินไปอย่างไร ดังนั้น รัฐบาลจะต้องทำนโยบายให้ชัดเจน” ศ.นพ.ไพบูลย์กล่าวและว่า จุดแข็งของบัตรทองอีกประการหนึ่ง คือ เรื่องความยั่งยืนของ สปสช. ซึ่งท่ามกลางพายุทางการเมือง ยังยั่งยืนอยู่ได้ เพราะมีกฎหมายรองรับ มีคณะกรรมการบริหารที่มาจากทุกภาคส่วน มีกลไกกำกับ ตรวจสอบตัวเอง ซึ่งสิ่งนี้ไม่มีในกระทรวงสาธารณสุข
ศ.นพ.ไพบูลย์กล่าวว่า แต่ในจุดแข็ง ก็ย่อมมีจุดอ่อน ที่การติดตามการประเมินผล เพราะ สปสช.ไม่ได้มีบอร์ดประเมินผลที่ชัดเจน แสดงว่าไม่มีกลไกตรวจสอบและถ่วงดุลที่มีน้ำหนักพอ ในการที่จะทำให้เกิดวิวัฒนาการของตัวกลไกให้หลากหลาย เพราะฉะนั้นต้องปิดช่องโหว่ของ สปสช.ในแง่นี้ด้วยการออกแบบพัฒนากลไกให้มีความยืดหยุ่นมากขึ้น เพื่อที่จะแสวงหาความหลากหลายทางความคิด และคุณค่าที่สอดคล้องกับยุคสมัยนี้คือโจทย์ใหญ่ที่จะต้องเกิดขึ้น แต่ไม่ใช่การเกิดขึ้นจากความมีอคติต่อ สปสช.
อีกส่วนหนึ่งคือ การแบ่งส่วนงานของ สปสช.ซับซ้อนมากขึ้นตามภาระงานที่เกิดขึ้น เวลาแบ่งหน้าที่การทำงานความท้าทายคือ จะบูรณาการได้อย่างไร หรือการแบ่งส่วนนั้นก็เป็นการแยกส่วน และสิ่งนี้เกิดขึ้นแล้ว ถ้าไม่สามารถบูรณาการได้อย่างที่ควรจะเป็นจะทำให้มีปัญหา สำหรับรูปธรรมการดูแลระยะยาวพบว่าฝ่ายต่างๆ ของ สปสช. ไม่เห็นว่าอีกฝ่ายหนึ่งทำอะไรเกี่ยวกับเรื่องนั้นๆ ก็จะทำให้การทำงานประสานกันเป็นไปได้ยาก สปสช.มีโครงสร้างที่เรียกว่า สำนักงานระดับภาคแยกเป็น 13 ภาค/เขต ช่วงแรกๆ ของการมีเขตมีการทดลองการมีอิสระของเขต ถึงวันนี้ทั้งที่มีหลักฐาน อย่างน้อยในระดับหนึ่งซึ่งแต่ละเขตเมื่อเขาได้อิสระเขาสร้างนวัตกรรมเพื่อตอบสนองความต้องการในเขตของเขามากขึ้น พอพูดอีกมุมหนึ่ง สปสช. ใหญ่ต้องไปสัมพันธ์กับหน่วยงานอื่นๆ ก็จะกลับไปพูดถึงการกระจายอำนาจ ประเทศไทยแต่ละภาคไม่เหมือนกันทั้งเศรษฐกิจหรือการเมืองท้องถิ่น
ข้อสุดท้ายเรื่องข้อมูล ซึ่งมีความพยายามในรัฐบาลที่อยากจะให้ในระบบสารสนเทศเป็นหนึ่งเดียวในระบบสุขภาพและลูกบอลลูกนี้ในมติคณะรัฐมนตรีให้ไปอยู่ในความรับผิดชอบของ สปสช. ผ่านมาแล้วอย่างน้อย 30 ปี สปสช.ก็ไม่เตะบอล ในเมื่อเราเชื่อในพลังสารสนเทศเชื่อในหลักการความโปร่งใสซึ่งต้องการสารสนเทศทั้งในแง่ของการมีและเข้าถึง ถ้าไม่เตะบอลลูกนี้ความโปร่งใส่มันเกิดขึ้นได้ยาก ที่เราพูดถึงเรื่องคุณภาพประสิทธิภาพความคุมค่าและอื่นๆ จะไม่พัฒนาเท่าที่ควร
ศ.นพ.ไพบูลย์ กล่าวว่า รัฐบาลต้องปรับบทบาทหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขโดยแยกความรับผิดชอบ 3 ส่วนออกจากกัน คือ เรื่องกำหนดนโยบาย การเป็นเจ้าของสถานพยาบาล และเรื่องการบังคับใช้กฎหมาย ซึ่งต้องแยกออกจากกันโดยอิสระและถ่วงดุลซึ่งกันและกัน
หลักการคือ ต้องมีเครือข่ายสถานบริการ หน่วยบริการที่มีอิสระในการบริหารเงินและบุคคลภายใต้เจตนารมณ์ทิศทางที่จะตอบสนองความต้องการของประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบ เหตุที่ให้เป็นเครือข่าย เพราะไม่มีสถานพยาบาลใดๆ ในโลกนี้ที่สามารถดูแลประชาชนได้โดยลำพัง นอกจากนี้ เครือข่ายยังเป็นกลไกหนุนเสริมการใช้ทรัพยากรให้คุ้มค่า ต้องมีการกระจายสมรรถนะของสถานพยาบาล แต่อย่างใช้คำว่า ระดับตติยภูมิ ทุติยภูมิ ปฐมภูมิ เพราะอาจจะตีความได้ว่าความเก่งไม่เท่ากัน ทั้งๆ ที่ความจริงคือ เป็นความเก่งคนละด้าน
เรื่องนี้เป็นหน้าที่ของรัฐบาลต้องคิดว่า 1.ต้องกระจายอำนาจ สร้างเครือข่ายสถานพยาบาลที่มีอิสระทางการเงินและบุคลากรมากพอที่จะตอบสนองเจตนารมณ์ความต้องการของประชาชนที่รับผิดชอบ 2.กระทรวงสาธารณสุขต้องจิ๋วแต่แจ๋ว ซึ่งต้องยกเครื่องกระทรวงสาธารณสุข ที่สำคัญรัฐบาลต้องยกเครื่องทั้งระบบงบประมาณแผ่นดิน และระบบบริหารงานบุคลากร เพื่อให้งานดูแลสุขภาพของประชาชนมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น
