คอลัมน์สัพเพเหระคดี : ไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน : โดยโอภาส เพ็งเจริญ

คุณโผงเป็นผู้ประกันตนตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 39 ได้เลือก รพ.เปรมปรีด์ เป็นสถานพยาบาลตามสิทธิ ซึ่งเคยไปใช้บริการหนหนึ่ง

อาจจะไม่ประทับใจ หลังจากนั้นเมื่อเจ็บป่วยคุณโผงกลับไม่ไปรับการรักษาที่ รพ.เปรมปรีดิ์ หากไปรับการรักษาที่ รพ.หลุยส์แทน

วันหนึ่งคุณโผงเกิดปวดศีรษะ เจ็บหน้าอก และอาเจียน จึงถูกส่งเข้ารับการรักษาที่ รพ.มหาศาลาซึ่งอยู่ใกล้ที่สุด แพทย์ตรวจพบว่ากล้ามเนื้อหัวใจตาย จึงให้ยา อาการดีขึ้น แต่ยังมีเจ็บหน้าอกเล็กน้อย

ภริยาคุณโผงโทรศัพท์ติดต่อปรึกษากับแพทย์ รพ.หลุยส์ แล้วนำคุณโผงส่งไปถึงที่รพ.หลุยส์ในคืนนั้นเอง ด้วยเหตุผลว่าคุณโผงเคยเข้ารับการรักษาอยู่เป็นประจำ มีประวัติอยู่ที่นี่แล้ว

Advertisement

แพทย์วินิจฉัยว่า กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง คุณโผงรับรักษาที่ รพ.หลุยส์ เสียค่ารักษาไป 361,122 บาท

รักษาอาการดีขึ้น กลับบ้านได้คุณโผงขอให้สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่ารักษาพยาบาลนั้นมา แต่ถูกปฏิเสธ แม้อุทธรณ์ไปก็ถูกยกอุทธรณ์อีก

คุณโผงจึงฟ้องสำนักงานประกันสังคม และคณะกรรมการวินิจฉัยอุทธรณ์ ขอให้ศาลพิพากษาเพิกถอนคำสั่งที่ไม่ยอมจ่าย และคำวินิจฉัยอุทธรณ์นั้นเสีย แล้วบังคับให้จ่ายเงินมา

สำนักงานประกันสังคมให้การต่อสู้คดี ว่าไม่ต้องจ่าย ขอให้ยกฟ้อง

ศาลชั้นต้นวินิจฉัยว่า ในสถานการณ์เช่นนั้นเป็นธรรมดาที่ภริยาคุณโผงจะต้องรักษาชีวิตคุณโผงไว้ก่อน แม้ว่าการเดินทางไปยัง รพ.หลุยส์ไกลกว่าสถานพยาบาลตามสิทธิก็ตาม การที่คุณโผงมีประวัติการรักษาที่ รพ.หลุยส์อยู่ก็เป็นเหตุผลที่จะทำให้คุณโผงมีโอกาสรอดชีวิตมากกว่า เป็นการตัดสินใจที่ถูก เนื่องจากกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน มีเหตุจะต้องเพิกถอนคำสั่งและคำวินิจฉัยตามฟ้อง

สำนักงานประกันสังคมอุทธรณ์ต่อศาลฎีกา

ศาลฎีกาวินิจฉัยว่า การที่นำตัวคุณโผงไปรักษาที่ รพ.หลุยส์ซึ่งมิใช่สถานพยาบาลตามสิทธิ มิใช่เป็นกรณีที่มีเหตุผลสมควรหรือจำเป็นต้องรับการบริการทางการแพทย์จาก รพ.หลุยส์ ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 วรรคสอง และประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม เรื่องหลักเกณฑ์และจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน

คุณโผงจึงไม่มีสิทธิเรียกร้องให้สำนักงานประกันสังคมจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ของ รพ.หลุยส์

ที่ศาลแรงงานกลางพิพากษามานั้น ศาลฎีกาไม่เห็นพ้องด้วย

พิพากษากลับ ให้ยกฟ้องคุณโผง

เป็นอันว่า สำนักงานประกันสังคมไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล 361,122 บาทนั้น แทนคุณโผง

(เทียบคำพิพากษาศาลฎีกาที่ 8094/2560)


พ.ร.บ. ประกันสังคม พ.ศ. 2533

มาตรา 59 ให้เลขาธิการประกาศในราชกิจจานุเบกษากำหนดเขตท้องที่และชื่อสถานพยาบาลที่ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตน มีสิทธิไปรับบริการทางการแพทย์ได้
ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนซึ่งมีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ ถ้าทำงานหรือมีภูมิลำเนาอยู่ในเขตท้องที่ใดให้ไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามวรรคหนึ่งที่อยู่ในเขตท้องที่นั้น เว้นแต่ในกรณีที่ในเขตท้องที่นั้นไม่มีสถานพยาบาลตามวรรคหนึ่ง หรือมีแต่ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนมีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลดังกล่าวได้ ก็ให้ไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามวรรคหนึ่งที่อยู่ในเขตท้องที่อื่นได้

QR Code
เกาะติดทุกสถานการณ์จาก Line@matichon ได้ที่นี่
Line Image