หมายเหตุ : ระหว่างที่การสรรหาเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ยังไม่เสร็จสิ้นกระบวนการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ก็ถูกจับตามองอีกครั้ง โดยเฉพาะในประเด็นการแก้ “พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545” ที่จะเป็นเครื่องมือกำหนดทิศทางการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือบัตรทอง ในภาวะที่ถูกรัฐบาลจำกัดงบประมาณด้านสุขภาพ เรื่องนี้ “นพ.วินัย สวัสดิวร” อดีตเลขาธิการ สปสช.ได้แสดงความคิดเห็นกับ “มติชน” ไว้อย่างน่าสนใจ
– ระบบหลักประกันสุขภาพฯเริ่มต้นอย่างไร
เรื่องนี้ต้องยกเครดิตให้ “นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์” อดีตเลขาธิการ สปสช.ที่ผลักดันจนสำเร็จ โดยก่อนปี 2544-2545 มีกระบวนการทางความคิดให้คนไทยมีหลักประกันสุขภาพ มีการศึกษาวิจัย และทดลองทำในบางพื้นที่เป็น 10 ปี สมัยที่ผมเป็นนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด (นพ.สสจ.) ยโสธร ก็เป็นพื้นที่หนึ่งที่มีการทดลองด้วย ช่วงแรกถือเป็นกระบวนการเปลี่ยนแปลงสาธารณสุขครั้งใหญ่ มีแรงต้านอยู่พอสมควร เพราะเป็นการเปลี่ยนแปลงรูปแบบการบริหารจัดการ โดยบริหารแบบกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ แต่ยังมีคำถามว่าทำได้จริงหรือ และไม่แตกต่างจากระบบสงเคราะห์ จึงมีการเข้าไปให้ความรู้ ปรับวิธีคิดประชาชนให้เข้าใจว่า นี่คือสิทธิขั้นพื้นฐานของประชาชน เมื่อทุกอย่างเริ่มเข้าที่เข้าทาง สิ่งที่เพิ่มเติม คือ ได้มีการสร้างกระบวนการปกป้องสิทธิประชาชน เพิ่มช่องทางร้องเรียนผ่านสายด่วน 1330 เพราะต้องดูแลประชาชนประมาณ 48 ล้านคน
– กองทุนหลักประกันสุขภาพฯเปลี่ยนอะไรในสังคม
ช่วงแรก กระบวนการบริหารจัดการงบประมาณไม่ค่อยสลับซับซ้อน ทำคล้ายๆ กับระบบประกันสังคม แต่พอทำไปสักพักก็รู้ว่ากระบวนการจัดการแบบนั้นจะทำให้ประชาชนเข้าไม่ถึงโรคยากๆ หรือโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง จึงมีการปรับปรุงระบบโดยให้มีการจ่ายเงินเฉพาะโรคยากๆ เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงง่ายขึ้น แต่สิ่งสำคัญคือประชาชนได้สิทธิในการเข้าถึงบริการมากขึ้น เพราะได้มีการพัฒนาและดำเนินการขยายสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพหลายเรื่อง อาทิ เริ่มดูแลผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ ปี 2549 ดูแลผู้ป่วยไต ปี 2551 เป็นต้น
– สมัยท่านมีปรับหรือเพิ่มสิทธิประโยชน์บ้างหรือไม่
ผมรับตำแหน่งในเดือนเมษายน 2551 ต่อจาก นพ.สงวน และสานต่องานของท่านทั้งหมด แต่ที่เน้นคือ ทำให้ประชาชนได้เข้าถึงสิทธิประโยชน์มากขึ้น
เพราะอย่างกรณีโรคไต มีสิทธิขึ้นมาจริง แต่ไม่ได้หมายความว่าประชาชนจะได้รับสิทธิ สมัยก่อน โรงพยาบาลในเครือข่าย สปสช.ที่สามารถให้บริการล้างไตทางช่องท้อง ซึ่งต้องผ่าตัดเอาสายไปวางผ่านช่องท้อง ขณะนั้นมีประมาณ 20 แห่งเท่านั้น ส่วนใหญ่เป็นโรงเรียนแพทย์และกระจุกตัวอยู่ในเมืองใหญ่ๆ ต้องขยายการให้บริการในโรงพยาบาลส่วนภูมิภาค แต่ปัจจุบันมีเกิน 100 แห่งทั่วประเทศ นี่คือตัวอย่างการทำให้ประชาชนเข้าถึงสิทธิ นอกจากนี้ ยังได้พัฒนาสิทธิประโยชน์เพิ่มเติม เช่น ผลักดันให้กลุ่มยาจำเป็นที่มีราคาแพง (จ.2) เข้าสู่บัญชียาหลักแห่งชาติ เป็นต้น
– การบริหารกองทุนฯมีอุปสรรคบ้างหรือไม่
ช่วงที่ผมอยู่ สมัยแรกก็เดินหน้าในการบริหารจัดการ ยังไม่มีอุปสรรคมาก แต่ในสมัยที่ 2 ของผมนั้น ประมาณปี 2555 มีการเปลี่ยนรัฐบาล สำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) เริ่มเข้ามาตรวจสอบจริงจัง จริงๆ สตง.ต้องเข้ามาตรวจสอบตั้งแต่เริ่มต้นมีสำนักงานอยู่แล้ว เพียงแต่ขณะนั้นจะเน้นการรับรองงบดุล ไม่ได้ลงลึกไปในพื้นที่ระดับจังหวัด พอไปลงพื้นที่ในระดับจังหวัด ก็ตั้งข้อสังเกตว่า การบริหารจัดการของ สปสช.สาขาจังหวัด ซึ่งก็คือสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) มีการใช้เงินไม่เป็นตามวัตถุประสงค์ อันนี้ถือเป็นจุดเริ่มต้นสำคัญของกระบวนการตรวจสอบ จากนั้นก็มีกระแสต่างๆ เข้ามา และ สตง.ก็ให้ความเห็นว่ากรณีนี้ต้องมีผู้รับผิดชอบ จึงเป็นประเด็นสำคัญจนนำไปสู่การพิจารณาว่า วัตถุประสงค์ของกองทุนคืออะไร อำนาจของคณะกรรมการเป็นอย่างไร และยิ่งอยู่ในสถานการณ์บ้านเมืองที่มีรัฐประหาร กระแสก็ยิ่งหนักขึ้น เรียกว่าสมัยที่ 2 ของผม แทบไม่มีสิทธิประโยชน์อะไรเพิ่มขึ้นให้แก่ประชาชนได้เลย
– อุปสรรคนี้ส่งผลต่อสิทธิประโยชน์ของประชาชนหรือไม่
ในช่วงปลายรัฐบาล น.ส.ยิ่งลักษณ์ ชินวัตร นายกรัฐมนตรี ขณะนั้นงบประมาณเริ่มสะดุด อย่างมีการจำกัดงบเหมาจ่ายรายหัว ไม่มีการเพิ่มให้ จึงยากที่จะเพิ่มสิทธิประโยชน์ เช่น กรณียารักษามะเร็ง หรือวัคซีน เพราะมีข้อจำกัดในเรื่องงบประมาณ ไม่สามารถทำอะไรได้ ต่อมาเมื่อมีปัญหาตามที่เป็นกระแสข่าว ทั้งกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) และ สปสช.ก็ต้องมาคอยชี้แจงกัน จากแทนที่ระบบจะเดินไปข้างหน้า ก็เหมือนมีคนคอยดึงอยู่ ที่น่าห่วงคือ หากรัฐบาลมองว่าเรื่องสุขภาพเป็นภาระ ไม่มองเป็นการลงทุน ก็จะส่งผลต่อสุขภาพประชาชน ยกตัวอย่าง หากครอบครัวมองว่าเรื่องสุขภาพเป็นการลงทุน มีการลงขันช่วยให้สมาชิกในบ้านมีสุขภาพดี แต่หากรู้สึกว่าเป็นภาระ ก็ไม่อยากเอาเงินมาใช้ ซึ่งมุมมองของผู้บริหารประเทศ ณ ขณะนี้ ก็มองว่าค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของระบบเป็นภาระของประเทศ
– มุมมองของรัฐบาลมีผลต่ออนาคตอย่างไร
ผมมองว่าคงเปลี่ยนมุมมองรัฐบาลยาก อย่างงบประมาณปี 2560 ก็ได้เพิ่มไม่มาก ดังนั้นคงไม่สามารถไปเพิ่มสิทธิประโยชน์อะไรได้มาก โอกาสในการเสนอสิทธิประโยชน์หรือการทำงานใหม่ๆ คงต้องรอหลังการเลือกตั้ง และ สปสช.ควรจะคิดและนำเสนอโปรเจ็กต์ใหม่ๆ เพื่อให้ระบบก้าวไปข้างหน้า
– รัฐบาลจะให้ สปสช.บูรณาการงานด้านสุขภาพ
รัฐบาลจะให้ สปสช.บูรณาการงานด้านการส่งเสริมและป้องกันโรค ร่วมกับสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) แต่ต้องเข้าใจบทบาท สสส. และ สปสช. ก่อน นึกถึงระบบสุขภาพเป็นเหมือนรถยนต์ ภารกิจเพื่อสุขภาพของประชาชนที่ดีเปรียบเหมือนการเดินทางไป จ.เชียงใหม่ สสส.เป็นน้ำมันหล่อลื่น แต่เชื้อเพลิงหลักคือ สปสช. ขณะเดียวกัน เครื่องยนต์ คือ สธ.และองคาพยพทั้งหลาย ส่วนคนถือพวงมาลัย ต้องช่วยกัน คือ รัฐมนตรีว่าการ สธ. ปลัด สธ. และเลขาธิการ สปสช.มาช่วยกันกำหนดเพื่อให้ไปถึงเป้าหมาย ซึ่งการทำงานด้วยกันไม่ใช่คิดว่าน้ำมันเบนซินอยู่ที่ สปสช. 90 ลิตร อยู่ สสส. 10 ลิตร เพราะแต่ละส่วนจะมีหน้าที่แตกต่างกันไป จะเห็นได้ว่า สสส.จะเน้นกิจกรรมเคลื่อนไหวสังคม รณรงค์ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม แต่ สปสช.เอาเงินไปจ่ายให้หน่วยบริการในการจัดบริการพื้นฐานหรืออยู่ในสิทธิประโยชน์ในการจัดการ เช่น วัคซีน เรื่องนี้จึงควรมาคุยและกำหนดทิศทางและทำตามภารกิจ แต่ทำงานร่วมกันอย่างบูรณาการได้ เช่น ประเด็นบุหรี่ สปสช.ก็เน้นในเรื่องการบรรจุยาเลิกบุหรี่ ส่วน สสส.ก็รณรงค์ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลด ละ เลิกสูบบุหรี่ เป็นต้น
– สปสช.เหมือนถูกจำกัดวง จะตั้งรับอย่างไร
สปสช.คงทำอะไรไม่ได้มาก คงต้องทำงานและประคับประคองไปให้ดีที่สุด เพราะสถานการณ์นี้ยังไม่เอื้ออำนวยให้ สปสช.เป็นกลไกขับเคลื่อนด้านสุขภาพ เพื่อการเข้าถึงของประชาชนได้มากนัก
– ขณะนี้มีการแก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ
ยังไม่ทราบรายละเอียด แต่ในความคิดเห็นผม หากมีการปรับสัดส่วนของกรรมการ ต้องมาพิจารณาว่า หากจะเพิ่มขึ้นควรแยกให้ชัดว่าใครเป็นผู้ให้บริการบ้าง จะให้มีสภาวิชาชีพด้วยหรือไม่ ตรงนี้ต้องชัดเจน แต่ต้องเข้าใจก่อนว่า สปสช.ตั้งขึ้นมาเพื่อเป็นตัวแทนประชาชน ไม่ได้เป็นตัวแทนของภาคผู้ให้บริการ นี่คือหัวใจหลัก สปสช.ต้องยืนอยู่ฝั่งประชาชน ดังนั้น การสร้างคณะกรรมการที่เป็นตัวแทนระบบ และมีฝั่งผู้ให้บริการมากเกินไป อาจไม่ใช่เจตนารมณ์ที่ควรจะเป็น
– งานของ สธ.กับ สปสช.ต่างกัน
ใช่ครับ ผมอยู่ สธ.มาก่อนที่จะย้ายมาอยู่ สปสช. ปัจจุบันมุมมองของผมเปลี่ยนไป เพราะเวลาทำหน้าที่เป็นตัวแทนประชาชน ก็จะคิดถึงประชาชนเป็นหลัก คิดแต่การเข้าถึงสิทธิของประชาชน ผิดกับสมัยอยู่โรงพยาบาล จะคิดเพียงว่าเมื่อประชาชนถึงโรงพยาบาลจะทำอย่างไรให้เขาปลอดภัย และให้บริการดีที่สุด
– เข้าถึงการรักษา แต่กระทบโรงพยาบาล
ยอมรับว่า สปสช.มีส่วนในรายรับของโรงพยาบาล แต่ สปสช.ไม่ได้เป็นฝ่ายอนุมัติงบประมาณ เพียงแต่ สปสช.มีหน้าที่ขอเงินจากรัฐบาล หากรัฐบาลให้มาน้อย แล้ว สปสช.จะเอาเงินจากที่ไหนไปจ่ายให้โรงพยาบาล หาก สปสช.ถูกจำกัดงบฯ แล้วจะให้ทำอย่างไร ดังนั้นประเด็นนี้ ทั้ง สธ.หรือหน่วยงานใดก็แล้วแต่ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง ควรต้องมาช่วย สปสช.ทำให้รัฐบาลยินยอมจ่ายเงินด้านสุขภาพเพิ่มมากขึ้น
สุดท้าย นพ.วินัยบอกว่า ไม่ว่าจะแก้ไขปรับปรุง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯอย่างไร ขอให้ทุกฝ่ายยืนยันในหลักการเดิมที่ว่า สปสช.ตั้งขึ้นเพื่อเป็นตัวแทนประชาชน ทำหน้าที่ปกป้องสิทธิประโยชน์ของประชาชน
