หมายเหตุ – รศ.นพ.สุรศักดิ์ ลีลาอุดมลิปิ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลรามาธิบดี ให้สัมภาษณ์ “มติชน” ถึงแนวทางการปรับปรุงระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง ทั้งในประเด็นการบริหารจัดการกองทุน และการให้บริการประชาชนกว่า 48 ล้านคน หลังจากดำเนินโครงการนี้มาแล้ว 15 ปี
– มองระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างไร
ปัจจุบันถือว่าทำได้ดี เพราะทำให้ประชาชนสามารถเข้าถึงการบริการทางการแพทย์ได้ดีขึ้นกว่าเดิม โดยเฉพาะกับคนที่ไม่มีสิทธิรักษาพยาบาลทั้งกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และกองทุนประกันสังคม หากเทียบกับอดีต ตอนนี้ประชาชนรู้ว่าจะไปที่ไหน ถือว่ามีที่พึ่งในด้านสุขภาพ ที่สำคัญสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ยังมีส่วนที่นำงานเชิงรุก คือ การป้องกันโรค ถือว่าครบถ้วน และเป็นจุดดี ซึ่งสำคัญมาก อาจจะเรียกได้ว่า สปสช.เป็นผู้นำร่องมองที่ต้นทาง ไม่ใช่แก้ปัญหาที่ปลายทางอย่างเดียว มีทั้งมาตรการ งบประมาณสนับสนุนในเชิงป้องกัน ถึงจะยังไม่ครบถ้วนก็ถือว่า “บุกเบิก” ถ้าเปรียบเทียบกับประเทศอื่นๆ อันนี้เป็นจุดแข็งของเรา
– แสดงว่าระบบนี้ไม่มีจุดอ่อนเลย
จุดอ่อนก็ยังมี การเปลี่ยนแปลงย่อมมีผลกระทบ การรักษาพยาบาลในระบบนี้ มีกองทุนสนับสนุนงบประมาณ มีประชาชนเป็นผู้รับบริการ แต่สิ่งหนึ่งคือ ผู้ให้บริการที่อยู่ตรงกลาง ในที่นี้หมายถึง “สถานพยาบาล” ในเครือข่ายทั้งหมด ต้องกลับมาดูบทบาทตรงนี้ว่าจะทำอย่างไรที่จะมองเขา มิเช่นนั้น ความอยู่รอดหรือความยั่งยืนจะไม่เกิด เพราะทุกคนได้ผลประโยชน์หมด แต่ผู้ให้บริการกลับมีภาระที่ค่อนข้างมาก ทั้งในเรื่องปริมาณงาน ค่าใช้จ่าย ตรงนี้คือสิ่งที่จะต้องพัฒนาต่อยอดให้ทั้ง 3 ส่วน อยู่ด้วยกันได้และพัฒนาไปด้วยกัน
– อาจจะต้องเพิ่มงบประมาณหรือไม่
อยากให้มองแยกส่วน อย่างกรณีสิทธิประโยชน์ การให้ ต้องอย่าทำเป็นประชานิยม ให้มองเป็นพื้นฐาน มองว่าเป็นสิ่งและส่วนที่ควรจะได้ตามหลักฐานทางการแพทย์และหลักฐานเชิงประจักษ์ อีกทั้งจะต้องคำนึงถึงผลกระทบที่ตามมาด้วย เพราะทุกอย่าง คือ “ภาษี” สิ่งที่ให้ไปถ้ามากเกิน ก็มีผลลบ งบประมาณในระยะยาวจะติดลบ อีกทั้งสิทธิประโยชน์ไม่ได้ให้เพียงชั่วครู่ชั่วยาม แต่เป็นระยะยาว 5-10 ปี และการให้ไปแล้วเอากลับไม่ได้ ดังนั้น ต้องระมัดระวัง หรืออีกอย่างหนึ่งคือ หากเราให้สิทธิประโยชน์มากโดยไม่ได้เน้นในเรื่องการป้องกัน หรือการสร้างเสริมสุขภาพ จะเป็นผลลบ เพราะทุกคนจะหย่อนยานในการสร้างเสริมสุขภาพ เช่น ไม่ดูแลตัวเอง ไม่ตรวจเช็กร่างกาย ฯลฯ ทั้งนี้ การให้สิทธิประโยชน์เป็นเรื่องที่เกี่ยวเนื่องกับงบประมาณ โรงพยาบาลมีหลายระดับ อย่าเอาเงินอย่างเดียวมาเป็นตัวนำ แต่จะต้องพิจารณาเรื่องของคุณภาพด้วย เพราะโรงพยาบาลแต่ละแห่งรับภาระไม่เท่ากัน ทำอย่างไรถึงจะช่วยงบประมาณแต่ละโรงพยาบาลได้เหมาะสม ดังนั้น การกระจายงบประมาณก็เป็นเรื่องที่สำคัญ ยกตัวอย่าง โรงพยาบาลปฐมภูมิ ไม่ใช่ให้เขาประหยัดงบประมาณอย่างเดียว จนคนไข้ต้องวิ่งไปโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ หรือตติยภูมิ เรื่องพวกนี้สำคัญ ต้องทำให้โรงพยาบาลระดับปฐมภูมิขยับขึ้น มีคุณภาพมากขึ้น มีศักยภาพที่จะรองรับผู้ป่วยได้ เพื่อลดการส่งต่อ ถ้าไม่ทำจุดนี้ใครๆ ก็อยากจะส่งต่อ เพราะงบประมาณเขามีจำกัด
– ควรเพิ่มวงเงินเหมาจ่ายรายหัวด้วยหรือไม่
ยังตอบไม่ได้ แต่ต้องกลับมาดูว่าโรงพยาบาลขนาดใหญ่มีต้นทุนสูง ข้อมูล ณ ขณะนี้ส่วนใหญ่ คือ ขาดทุน แต่การจะปรับให้เพิ่มขึ้นก็ไม่มีใครหวังว่าจะได้กำไร เพียงแต่หวังว่าจะลดภาวะขาดทุน แต่เรื่องนี้ต้องมาพิจารณาที่กองทุนว่ามีทิศทางอย่างไร เพราะการเพิ่มวงเงินค่าเหมาจ่ายรายหัวเป็นแค่ส่วนเดียว แม้จะมีผล แต่ไม่ได้ยาว
– จะแก้ปัญหาผู้ป่วยรอคิวนานอย่างไร
ผมมองว่าเรื่องนี้ประชาชนต้องมีส่วนรับผิดชอบด้วย ไม่ใช่แค่เรื่องเงิน แต่เป็นการดูตัวเอง อย่าพึ่งแต่โรงพยาบาล ถ้าจะไปใช้บริการโรงพยาบาลให้ไปในส่วนที่จำเป็น เพราะมิเช่นนั้นโรงพยาบาลมีเตียงเท่าไหร่ก็ไม่พอ
– ในอนาคตบัตรทองควรไปในทิศทางใด
ในเรื่องของสิทธิประโยชน์นั้น ไม่ใช่ว่าต้องให้ทุกคนเท่ากัน ฉะนั้น ประชาชนก็ต้องรับผิดชอบด้วยเพราะเงินทุกบาทมาจากภาษี ประชาชนที่จ่ายได้ก็ควรจ่าย แต่คนที่ไม่มีโอกาสหรือด้อยโอกาสต้องให้เขาเต็มที่ในส่วนที่เป็นพื้นฐาน ไม่เช่นนั้นก็กลายเป็นให้ทุกคน กลายเป็นว่าเราเอาเงินภาษีที่มีจำกัดไปให้คนที่มีกำลังจ่าย ดังนั้น คนที่มีฐานะแต่มีสิทธิ 30 บาท ก็ไม่ควรให้เขาเต็ม ซึ่งจะทำให้เงินที่เหลืออยู่ในระบบสามารถนำไปใช้ในส่วนอื่นๆ ได้ ผมว่าควรให้คนที่มีส่วนได้ส่วนเสียเข้ามาร่วมแสดงความคิดเห็น มิเช่นนั้นจะกลายเป็นการกำกับ แพทย์ผู้รักษาก็ลำบากใจ เช่น การกำหนดว่าโรคแบบนี้ต้องใช้อุปกรณ์แบบนี้เท่านั้น จะเป็นผลลบมากกว่าผลดี อย่างกรณีหลอดเลือดหัวใจ การไประบุว่าต้องใช้ตัวถ่างรุ่นนี้ รุ่นนั้น อาจจะต้องมองว่าทำไมไม่ให้เป็นงบประมาณ แล้วให้เขาไปบริหารจัดการ เพราะสุขภาพคนไม่เหมือนเครื่องจักรที่หยิบอะไรมาแล้วใส่ได้เลย หลายอย่างต้องมาเลือกเพื่อให้เหมาะกับพยาธิสภาพโรคและร่างกายของแต่ละคน ส่วนเรื่องค่าใช้จ่าย ยกตัวอย่างกรณีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่ทำเป็นเพดานไว้ ถ้าเกินผู้ป่วยต้องจ่ายเพิ่มเติมเอง อยากให้ลองทบทวนดูว่าจะปรับรูปแบบได้หรือไม่ หรืออย่างกรณีกฎระเบียบ เช่น ค่าบริการของโรงพยาบาล แต่ละแห่งมีระเบียบการใช้เงินรายได้ เงินบำรุง ของเขาอยู่แล้ว ไม่ควรระบุว่าต้องจัดซื้อนั่นซื้อนี่ เช่น ซื้อยาและเวชภัณฑ์ สมมุติว่าสภาพคล่องเขาดี มียามีเวชภัณฑ์เพียงพอ แต่เขาต้องการซื้อเตียงให้คนไข้ ปรับปรุงทางเดินให้คนไข้ ตรงนี้ควรปรับให้สอดคล้อง สร้างความยืดหยุ่น เรายังมีสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ตรวจสอบการใช้เงินของหน่วยราชการ สบายใจได้ว่าเงินทุกบาทมีที่มาที่ไป เพราะว่าเราไม่รู้หรอกว่าสถานบริการนั้นจะเอาเงินตรงนี้ไปเติมเต็มในส่วนไหนเพื่อให้เกิดความเหมาะสม และเพื่อให้สถานบริการนั้นอยู่ต่อไปได้
– แสดงว่า สปสช.ต้องปรับบทบาทใหม่
สปสช.ต้องเปลี่ยนบทบาทของตัวเองให้คนที่เกี่ยวข้องพัฒนาไปด้วยกัน ไม่ใช่เป็นคนไปสั่ง หรือทำเอง แต่ต้องเป็นผู้ให้การสนับสนุน กระตุ้น ให้ระบบเดินไปได้ หากย้อนดูหลายปีก่อนที่มีข้อขัดแย้งเรื่องการอยู่รอดของโรงพยาบาล ปัญหานี้จะคลี่คลายหากทุกฝ่ายคุยกันแบบเปิดใจ และต้องคิดถึงรุ่นลูกหลานด้วยว่าจะประสบหายนะทางการเงินหรือไม่ เพราะถ้าทำแบบเดิม วันหนึ่งข้างหน้าเราจะประสบปัญหาทางการเงินยิ่งกว่านี้แน่นอน แต่ก็จะต้องเปิดช่องสำหรับช่วยเหลือไว้บ้าง เช่น กรณีเป็นโรคหายาก กรณีคนที่ด้อยโอกาส เป็นต้น แต่กรณีโรคที่มีผลต่อด้านการเงินมากๆ ต้องมาวางระบบ ทุกคนต้องมีส่วนร่วม คนจ่ายเงินก็ต้องจ่ายให้พอดี เหมาะสม คนให้บริการก็ต้องรับเงินที่พอเหมาะ คนที่เข้ารับบริการก็ต้องมีส่วนร่วม คนไหนมีฐานะก็ต้องพิจารณว่าจะให้มีส่วนร่วมอย่างไร ซึ่งการร่วมรับผิดชอบมีหลายรูปแบบ การร่วมจ่ายถือเป็นแบบหนึ่ง การร่วมจ่ายส่วนที่เกินสิทธิก็ถือเป็นการมีส่วนร่วม เช่น มีอุปกรณ์ชนิด เอ บี เขาขอแบบ บี ก็ต้องให้เขา หรือเขาขอห้องพิเศษ ก็ต้องให้ โดยให้เขาร่วมรับผิดชอบ อย่าไปปิดประตู ไม่ได้หมายความว่าทุกคนต้องได้เท่ากัน ใครขาสั้นก็เสริมให้สูง แต่ถ้าเขาขายาวก็เสริมให้เขาเท่านี้ก็พอ นี่คือความเท่าเทียมและลดความเหลื่อมล้ำ
– มีเสียงสะท้อนว่าบางส่วนเข้าไม่ถึงบริการ
เป็นเรื่องของการสื่อสารมากกว่า เพราะมีหลายคนไม่รู้ระบบ มีหลายคนไม่รู้ว่าตัวเองมีสิทธิ จึงไม่ได้ใช้สิทธิที่ตัวเองมีอยู่ แต่การใช้สิทธิก็ต้องให้เกิดความพอดี มิเช่นนั้นจะเกิดผลเสียกับประเทศ ดังนั้น ผมจึงเห็นว่า สปสช.ควรทุ่มนโยบายไปในการสร้างเสริมสุขภาพมากกว่าการรักษา
– รพ.รามาฯงดรับผู้ป่วยบัตรทองเพิ่ม
หน้าที่ของโรงเรียนแพทย์ หรือโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย ส่วนหนึ่งคือ การศึกษาวิจัยเพื่อสร้างนวัตกรรมการรักษา หากมีคนไข้จำนวนมาก งานก็จะโหลดไปหมด อาจทำให้ไม่มีเวลาในการหาวิธีการรักษาโรคใหม่ๆ
รวมกันอยู่ตรงนี้ จะมีประโยชน์อะไร ควรวางระบบที่จะทำอย่างไรให้ทุกๆ ที่ค่อยๆ โตขึ้น โรงพยาบาลขนาด 30 เตียง วันนี้ต้องพัฒนา ไม่ใช่จะส่งต่ออย่างเดียว การส่งต่อยังมีอยู่ แต่ควรส่งให้น้อยลงไปเรื่อยๆ เพราะใครก็อยากได้สถานพยาบาลใกล้บ้าน เพราะหากไปไกลจะมีค่าใช้จ่ายเพิ่ม เช่น ค่าเดินทางของตัวเองและญาติอีกจำนวนมาก การที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่ไม่ว่าจะสังกัดใดเปิดรับผู้ป่วย ไม่ได้แก้ปัญหาของประเทศ แต่จะสร้างปัญหาตามมา ดังนั้น ควรต้องกลับมาให้แต่ละที่ดูแลในพื้นที่ของตัวเองและใกล้เคียง มีการเสริมศักยภาพ มีระบบการส่งต่อเท่าที่จำเป็น ส่งกลับให้มีประสิทธิภาพ และคนไข้ได้รับการรักษาต่อเนื่อง ไม่ใช่แค่ระบบไอทีส่งข้อมูลกลับ ต้องเป็นระบบสนับสนุนอื่นๆ ด้วย เพราะถ้าโรงพยาบาลขนาดเล็กอาจมีรายการยา 500-600 รายการ แต่โรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์อาจจะมี 2,000-3,000 รายการ อย่างไรก็ส่งกลับไม่ได้ เพราะมียาบางอย่างที่โรงพยาบาลขนาดเล็กกว่าไม่มี เราก็ต้องมาหาวิธีว่า ทำอย่างไรจึงจะมีระบบยาสำหรับคนไข้ที่เราส่งกลับ ฉะนั้นโรคที่จะส่งต่อจากเดิมอาจมี 100 โรค อนาคตอาจเหลือ 60-80 โรค ที่โรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์จะรับรักษาโรคยากๆ เท่านั้น
– ทำอย่างไรให้โรงพยาบาลปฐมภูมิพัฒนามากขึ้น
มี 2 ส่วน ล่าสุดที่กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) กำลังดำเนินการ คือการทำแผนบริการ (Sevice plan) เท่าที่ทราบหลายโรงเรียนแพทย์สนับสนุนนโยบายนี้เพราะจะทำให้โรงพยาบาลทุกแห่งค่อยๆ เติบโต มีศักยภาพมากขึ้น การส่งต่อก็จะลดลง เป็นการ “เสริม” และ “สร้าง” คนมาช่วยกันพัฒนา แต่ที่มีบทบาทมากๆ คือ สปสช.ที่ดูแลประชาชนกว่า 40 ล้านคน หากมีการให้งบประมาณที่สอดคล้อง ทุกฝ่ายก็จะไปทิศทางเดียวกัน ระบบสาธารณสุขก็จะไปในทิศทางที่ดีขึ้น
