รายงานพิเศษ : จับตาทิศทางการคลัง ระบบสุขภาพ’บัตรทอง’

ถึงแม้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ของไทยจะได้รับการชื่นชมจากสหประชาชาติและองค์การอนามัยโลกมาตลอด ว่าเป็นประเทศตัวอย่างสำหรับกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา ในการดำเนินการพัฒนาระบบรักษาพยาบาล จนช่วยให้คนเข้าถึงบริการสุขภาพมากขึ้น ลดภาระค่าใช้จ่าย และปกป้องครัวเรือนไม่ให้ล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาล

แต่ขณะเดียวกันงบประมาณด้านสุขภาพก็เพิ่มขึ้นด้วย เห็นได้จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่เพิ่มขึ้นมาตลอด โดยคิดเป็นเงินรายหัวประชากร จากจุดเริ่มต้น 1,202 บาทต่อประชากรในปี 2545 ขยับมาเป็น 3,028 บาทต่อประชากรในปี 2559 ด้วยเม็ดเงินที่เพิ่มขึ้นของงบประมาณดังกล่าวก็เพราะประชากรผู้มีสิทธิบัตรทองเข้าถึงบริการมากขึ้น ทำให้งบประมาณแต่ละปีจึงเพิ่มสูงมาตลอด แต่ขณะเดียวกันสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพก็เพิ่มขึ้นด้วย

แน่นอนว่ารัฐบาลจำเป็นต้องลงทุนด้านสุขภาพ อย่างล่าสุดในการประชุมคณะรัฐมนตรี (ครม.) เมื่อวันที่ 16 พฤษภาคม 2559 ที่มี พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา นายกรัฐมนตรี เป็นประธาน ครม.มีมติอนุมัติงบกองทุนบัตรทองประจำปีงบประมาณ 2560 วงเงิน 165,773,014,400 บาท เพิ่มขึ้นจากปีงบประมาณ 2559 จำนวน 2,620,830,900 บาท คิดเป็นร้อยละ 1.61 โดยคิดเป็นอัตราเหมาจ่ายรายหัว 3,109.87 บาท/คน เพิ่มขึ้นจากปีงบประมาณ 2559 ประมาณ 3 พันล้านบาท (งบรายหัวปี 2559 ได้รับ 3,028.94 บาท/คน)

ถึงแม้ภาพรวมงบบัตรทองเพิ่มขึ้น แต่แน่นอนว่า การใช้งบหลักประกันสุขภาพฯ ในมุมมองของรัฐบาล กำหนดกรอบวงเงินงบประมาณไว้ว่าต้องไม่เกินร้อยละ 2 ของกรอบวงเงินกองทุน ดังนั้น แม้งบด้านสุขภาพเป็นสิ่งที่รัฐบาลต้องลงทุน แต่ในทางกลับกัน จำเป็นต้องศึกษาหาแนวทางเพื่อความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพ

ที่ผ่านมานายกฯมีคำสั่งตั้ง “คณะกรรมการจัดทำแนวทางการระดมทรัพยากรเพื่อความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ที่มี

ศ.อัมมาร สยามวาลา นักวิชาการเกียรติคุณ สถาบันวิจัยเพื่อพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) เป็นที่ปรึกษา และมี นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ เป็นประธาน โดยได้นำเสนอผลการศึกษาดังกล่าวต่อ นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) และ นพ.ปิยะสกลได้ตั้ง “คณะกรรมการเพื่อกำหนดแนวทางพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ที่มี ศ.นพ.ภิรมย์ กมลรัตนกุล อดีตอธิการบดีจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เป็นประธานศึกษาต่ออีก

ช่วงที่ผ่านมา จึงเกิดคำถามว่า แล้วสุดท้ายทางออกของระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพควรเป็นอย่างไร

เกี่ยวกับเรื่องนี้ ศ.อัมมารให้ความเห็นว่า เคยเสนอรัฐบาลไปแล้วเกี่ยวกับงบประมาณด้านสุขภาพ แต่เสนอในภาพใหญ่ของ 3 กองทุน คือ กองทุนบัตรทอง กองทุนสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ กองทุนประกันสังคม ซึ่งไม่ได้หมายความว่าจะให้รวม 3 กองทุน แต่หมายถึงแต่ละกองทุนมีลักษณะอย่างไร ให้รัฐบาลพิจารณา และจะมองเห็นความจริงที่เกิดขึ้น

เมื่อถามว่า จำเป็นต้องลดงบประมาณส่วนข้าราชการลงมาหรือไม่ ศ.อัมมารบอกว่า คงยาก เพราะที่ผ่านมาก็มีการจำกัดอยู่ในระดับหนึ่ง ส่วนใหญ่จะเห็นว่ารัฐบาลพยายามจำกัดงบบัตรทองมากกว่า อย่างไรก็ตาม ในเรื่องของการหางบจากแหล่งอื่นนอกจากรัฐบาลสนับสนุนนั้น ก็ต้องพิจารณาหลายๆ ส่วน อย่างเรื่องร่วมจ่าย ส่วนประเด็นที่ถูกถามมาตลอดว่า กองทุนบัตรทองจำเป็นต้องหางบจากแหล่งอื่นหรือไม่ และประเด็นการร่วมจ่าย ต้องคิดให้ดี เพราะมีความซับซ้อน

ในตัวเอง อย่าลืมว่าการร่วมจ่ายสำหรับคนชั้นกลางนั้นไม่สามารถทำได้ เพราะคนชั้นกลางที่พอจ่ายได้ก็ไม่มาใช้บริการงบบัตรทอง เนื่องจากติดเรื่องการรอคิว พบแพทย์ใช้เวลานิดเดียว จึงหันไปจ่ายเองกันหมด

“หากพูดถึงร่วมจ่าย ผมไม่เห็นด้วย ยิ่งการร่วมจ่ายข้างเตียง ไม่ควรอย่างยิ่ง แต่หากเป็นการร่วมจ่ายแบบล่วงหน้า คล้ายๆ ประกันสังคม แบบนี้ผมเห็นด้วย แต่คนจะมาคุมจะต้องไม่แค่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช.อย่างเดียว ไม่เช่นนั้นก็จะเกิดปัญหาอีก ดังนั้น หากอนาคตจะมีการเปลี่ยนแปลงอะไรและต้องเกี่ยวกับการอนุมัติใดๆ ก็ตาม ต้องเป็นการรวมทุกฝ่าย ทั้ง 3 กองทุน ภาคประชาชน ผู้ให้บริการจะต้องมาคุยกัน และเป็นฉันทามติ จึงจะอนุมัติได้” ศ.อัมมารกล่าว

ขณะที่ นพ.สุวิทย์พูดถึงงบประมาณหลักประกันสุขภาพฯ ว่า ก่อนอื่นต้องยอมรับว่างบประมาณบัตรทองไม่ได้ลดลง แต่เพิ่มขึ้น ซึ่ง 14 ปีที่ผ่านมางบบัตรทองเพิ่มกว่างบประมาณแผ่นดินเสียอีก ส่วนที่มีการพูดกันว่า โรงพยาบาลได้รับงบบัตรทองไม่พอ ทำให้ขาดทุนนั้น ข้อเท็จจริงมีหลายปัจจัย ทั้งการบริหารจัดการ ไม่ใช่แค่งบบัตรทอง ยังมีงบอื่นๆ มีเงินบำรุง รวมไปถึงการใช้จ่ายด้านยา ทราบหรือไม่ว่าร้อยละ 30-40 ของยาที่เราใช้ในระบบบริการสุขภาพ เป็นการใช้โดยไม่จำเป็น

ในเรื่องระบบการเงินการคลังนั้น นพ.สุวิทย์บอกว่า คณะกรรมการได้ศึกษาแนวทางและสรุปเป็นหัวข้อหลักย่อๆ ว่า SAFE คือ

1.S-Sustainability goal ความยั่งยืนด้านการคลังด้านสุขภาพ โดยต้องคำนึงถึงประเทศรับได้ รัฐบาลรับได้ และประชาชนรับได้ กล่าวคือ ประเทศรับได้ โดยภายในปี 2565 รายจ่ายสุขภาพทั้งหมดต้องไม่เกินร้อยละ 5 ขณะนี้อยู่ที่ร้อยละ 4 รัฐบาลรับได้ ส่วนงบที่มาใช้ด้านสุขภาพ รวมทั้งกองทุนอื่นๆ ทั้งหมดต้องไม่เกินร้อยละ 20 ซึ่งพิจารณาจากทั่วโลกสูงสุดถึงร้อยละ 26

2.A-Adequacy goal ความพอเพียง หมายถึงรายจ่ายสุขภาพเพียงพอสำหรับการจัดบริการสุขภาพ เพื่อให้ประชาชนทุกคนรับได้ พร้อมลงทุนโดยไม่ล้มละลาย โดยค่าใช้จ่ายครัวเรือนต้องไม่เกินระดับที่เป็นอยู่คือ ร้อยละ 11.3 ของรายจ่ายสุขภาพทั้งหมด ซึ่งรัฐบาลต้องลงทุนด้านสุขภาพไม่ต่ำกว่าร้อยละ 17 ถ้าลงทุนต่ำกว่านั้นคนฐานะยากจนจะรับไม่ไหว

3.F-Fairness goal ความเป็นธรรม อย่างการจ่ายเงินก่อนป่วย ขณะนี้มีแต่สำนักงานประกันสังคม (สปส.) ซึ่งมองว่าหากต้องจ่ายเงินสมทบด้านสุขภาพ ก็ควรจ่ายทั้งหมดทุกกองทุน แต่หากไม่จ่ายก็ต้องไม่จ่ายเหมือนกัน

4.E-Efficiency goal ความมีประสิทธิภาพ หมายถึงการใช้ทรัพยากรในการดำเนินการให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ด้านสุขภาพอย่างมีประสิทธิภาพ

นพ.สุวิทย์ยังมองว่า กรณีบัตรทอง ในเรื่องการเก็บเงินก่อนป่วยนั้น มีหลากหลายรูปแบบ จะใช้เป็นแบบการยื่นภาษีเงินได้ก็ถือเป็นอีกตัวอย่าง เพราะปกติคนยื่นภาษีเงินได้ก็ต้องถูกหักอยู่แล้ว ส่วนจะหักเท่าไร ยกตัวอย่าง ร้อยละ 1-2 ก็ว่ากันไป ใครที่รายได้ไม่พอก็ไม่ต้องยื่นภาษีอยู่แล้ว ส่วนกรณีคนรวยจะมาใช้สิทธิบัตรทอง แต่หากต้องนอนโรงพยาบาล และรู้สึกว่าไม่อยากนอนห้องรวม ต้องการนอนห้องพิเศษ ก็ต้องจ่ายเองทั้งหมด ซึ่งก็เป็นทางเลือก เหมือนสิงคโปร์

จากแนวทางดังกล่าว มีการเสนอต่อรัฐมนตรีว่าการ สธ. เหลือเพียงรอการศึกษาของคณะกรรมการชุด ศ.นพ.ภิรมย์ ว่าจะออกมาเป็นอย่างไร

รอติดตาม…