หมายเหตุ – รศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า รองผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น (มข.) ในฐานะประธานเครือข่ายการดูแลรักษาโรคซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตสูงและเป็นปัญหาของเขตสุขภาพที่ 7 (ร้อยเอ็ด ขอนแก่น มหาสารคาม กาฬสินธุ์) ได้แสดงความคิดเห็นและให้ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือบัตรทอง ที่ดูแลคนไทยกว่า 48 ล้านคน มาเป็นเวลา 14 ปี และกำลังเข้าสู่กระบวนการปฏิรูปครั้งใหญ่
– อยากให้คุณหมอพูดถึงบัตรทอง
ในฐานะหมอที่ปฏิบัติงานในโรงเรียนแพทย์ในพื้นที่ภาคตะวันออกเฉียงเหนือมานาน 25 ปี มีหน้าที่สอนนักศึกษาแพทย์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ รักษาโรคให้ผู้ป่วย ผมได้ผ่านช่วงก่อนที่จะมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และหลังจากมีระบบดังกล่าว ผมคิดว่าก่อนมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือโครงการ 30 บาท รักษาทุกโรค หรือบัตรทอง คนไทยยังมีปัญหามากกับการเข้าถึงการรักษา หมายถึงว่ามีไม่เงินมาเป็นค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล คนยากจนที่มีประมาณ 75% ของประเทศ ลำบากมากที่จะไปหาหมอ อาจจะต้องกู้หนี้ ยืมสิน ขายวัวควายที่เคยใช้ทำมาหากิน แต่พอมีบัตรทอง คนไทยทุกคนโดยเฉพาะคนยากจนสามารถเข้าถึงการรักษาได้ดังนั้นโครงการนี้จึงมีประโยชน์กับคนกลุ่มใหญ่ของประเทศอย่างชัดเจน
– เห็นปัญหาอุปสรรคใดที่ต้องปรับปรุง
ที่สำคัญมี 3 ส่วน คือ 1.ด้านงบประมาณ จะเห็นว่างบเหมาจ่ายที่ได้ต่อหัวประชากรเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง เพียงแต่ว่า ณ ขณะนี้ยังไม่เหมาะสม โดยเฉพาะการที่ยังมีการนำค่าตอบแทนบุคลากรไปรวมกับงบค่ารักษาพยาบาล ซึ่งตรงนี้จะทำให้โรงพยาบาลขาดสภาพคล่องทางการเงิน นี่คือเรื่องใหญ่ เสนอให้แยกงบค่าตอบแทนบุคลากรออกจากงบเหมาจ่ายรายหัวให้ชัดเจน 2.ในงบรายหัว นั้น มีรายละเอียดการใช้ที่ชัดเจน เช่น ค่าทำกิจกรรม ฯลฯ ซึ่งมองว่าจะเป็นอุปสรรคสำคัญในการทำงาน เนื่องจากว่าบางครั้งงานหลายด้านไม่สามารถคละหมวดกันได้ชัดเจน ตรงนี้เองที่ทำให้แต่ละโรงพยาบาล ซึ่งมีความจำเป็นต้องใช้งบ ในบางส่วนมากกว่าอีกโรงพยาบาลหนึ่ง ไม่สามารถที่จะเกลี่ยงบส่วนนี้ไปใช้ได้ ทำให้การใช้งบแทนที่จะเกิดประโยชน์สูงสุดก็ถูกจำกัดไว้ ซึ่งมีผลมาก เพราะมีเงิน แต่ใช้ไม่ได้ อีกเรื่องคืองบ ในส่วนค่าตอบแทนตามภาระงาน หรือพีฟอร์พี (P4P) การใช้งบ ส่วนนี้ไม่มีประสิทธิภาพมากนัก ถ้ามีอีก 1 ทีมของแต่ละพื้นที่เข้ามาดูแล มีผู้รับผิดชอบโดยเฉพาะจะดี เพราะในแต่ละพื้นที่มีความแตกต่างกัน ยกตัวอย่างเขตสุขภาพที่ 7 ผมเข้ามามีส่วนร่วมในการใช้งบพีฟอร์พีให้มีประโยชน์มากขึ้น โดยได้แบ่งงบ ที่ได้มาประมาณ 20 บาทต่อหัวประชากรแบ่งเงินส่วนนี้ออกมาประมาณ 6 บาทต่อหัว นำไปใช้ในการพัฒนาแก้ไขปัญหาโรคที่เป็นปัญหาสุขภาพในพื้นที่โดยเฉพาะ เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคมะเร็งเต้านม ฯลฯ ทำให้ประชาชนได้บริการการรักษาที่มีคุณภาพดีขึ้นกว่าเดิม นี่คือตัวอย่างที่ทำให้เห็นว่า หากเรามีการบริหารจัดการที่ดี ก็จะทำให้การใช้งบ มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น 3.การบริหารจัดการ เรามักจะเห็นหมอจำนวนหนึ่งไม่เห็นด้วยกับแนวทางการรักษาพยาบาลที่ สปสช.กำหนดมาให้ ซึ่งถ้าเกิดโรงพยาบาลไหนทำการรักษาพยาบาลไม่เป็นตามที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กำหนด จะมีปัญหาในการเบิกค่ารักษาพยาบาลจาก สปสช. ดังนั้น สปสช.ควรจะระดมจากทุกภาคส่วนมาช่วยกันกำหนดทิศทาง โดยอาจจะต้องขอความร่วมมือไปยังองค์กรวิชาชีพต่างๆ ราชวิทยาลัยแพทย์ เพื่อให้เป็นแนวทางที่ชัดเจน ต้องเข้าใจว่าผู้ป่วยแต่ละรายแม้เป็นโรคเดียวกัน แต่มีรายละเอียดที่แตกต่างกัน หากทุกฝ่ายยอมรับเรื่องนี้ได้ ในการดูแลผู้ป่วยแต่ละรายนับจากนี้ ถ้าสามารถชี้แจงเหตุผลเฉพาะรายนั้นได้ สปสช.ก็ควรจ่ายค่ารักษาให้โรงพยาบาลนั้นๆ ได้ เพราะหากไม่แก้ปัญหานี้ จะทำให้แพทย์ พยาบาล หมดกำลังใจในการรักษาผู้ป่วย
– มีข้อเสนอแนะอื่นๆ อีกหรือไม่
14 ปีที่ผ่านมา ข้อมูลของผู้ป่วยที่ถูกบันทึกในฐานข้อมูลของสปสช.เป็นข้อมูลที่ใหญ่มาก แต่เนื่องจาก สปสช.ไม่ได้มีหน้าที่ในการนำฐานข้อมูลเหล่านั้นมาทำการวิจัย จึงเป็นเรื่องน่าเสียดาย ถ้าสามารถนำฐานข้อมูลเหล่านี้มาทำการศึกษาวิจัยต่อได้ เราจะวางแผนพัฒนาระบบการสาธารณสุขของประเทศไทย กำหนดทิศทางในอนาคตได้ เราจะรู้ว่าปัญหาการเจ็บป่วยของคนไทยคืออะไร แต่ละโรคมีพัฒนาการอย่างไร จะใช้งบ เพื่อส่งเสริมป้องกันโรคและรักษาผู้ป่วยอย่างไรต่อไป นอกจากนี้ ปัจจุบันการทำงานร่วมกันระหว่างโรงเรียนแพทย์ สปสช. กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ยังไม่มีความร่วมมือกันเท่าที่ควร ดังนั้น ผู้บริหาร สปสช.คนใหม่ ควรอุดช่องว่างของปัญหานี้ ซึ่งเป็นไปในแนวทางเดียวกันกับที่ นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร รัฐมนตรีว่าการ สธ.มีนโยบายที่จะบูรณาการหน่วยงานทุกภาคส่วนทำงานร่วมกัน ขณะนี้ในส่วนของ มข. เรามีการทำงานร่วมมือกันกับโรงพยาบาลในเขตสุขภาพที่ 7 ในลักษณะเครือข่าย เช่น โรคอัมพาต โรคหลอดเลือดสมอง โรคไต การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ฯลฯ เมื่อทำไปแล้วเกิดผลกับผู้ป่วย แนวทางนี้จะทำให้มีการใช้ทรัพยากรบุคคลที่มีอย่างจำกัดได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้นด้วย และผู้ที่ได้ประโยชน์จริงๆ คือ ประชาชน อีกประการหนึ่งที่เป็นประโยชน์ คือ ทุกโรงเรียนแพทย์จะได้ให้นักศึกษาแพทย์ที่กำลังจะเข้าสู่วิชาชีพเต็มตัวได้เรียนรู้ระบบ และเกิดทัศนคติที่ดีต่อระบบสาธารณสุข สุดท้าย ฝากถึงการประชาสัมพันธ์ หลายครั้งที่เมื่อเกิดปัญหาในการรักษา และมักถูกสังคมวิพากษ์วิจารณ์ว่าเป็นเพราะบัตรทอง จริงๆ แล้วมันไม่เกี่ยวกัน สปสช.ควรสร้างความเข้าใจกับประชาชนด้วยว่า 30 บาทรักษาทุุกโรคได้จริง แต่ไม่ใช่ว่าจะหายทุกคน อย่าปล่อยให้ประชาชนคิดไปเองว่าใช้สิทธิบัตรทองแล้วจะมีปัญหา เพราะในการรักษานั้น ไม่ว่าจะเป็นสิทธิการรักษาใด ก็ต้องเป็นไปตามมาตรฐาน โดยเฉพาะบัตรทองนั้น ผมกล้ายืนยันได้ เพราะมีข้อมูลระบุไว้ชัดเจนว่าอะไรที่เป็นมาตรฐานการรักษา และผู้ป่วยก็ได้รับจริง ไม่ใช่ว่าฟรีแล้วไม่ดี
– แสดงว่าทุกคนเท่าเทียมกัน
ทุกคนเกิดมามีเลข 13 หลัก ไม่ว่าจะเป็นสิทธิการรักษาใดๆ จะต้องได้การรักษาที่เป็นมาตรฐานเท่าเทียมกัน ซึ่งบัตรทองตอบโจทย์นี้ได้ชัดเจน เพราะในอดีตไม่มีบัตรทอง คนจนต้องไปขอสังคมสงเคราะห์ได้บ้าง ไม่ได้บ้าง หลังมีบัตรทองทำให้มีสิทธิเข้าถึงการรักษาที่เป็นมาตรฐาน ทำให้ทุกสิทธิเสมอภาคกันหมด
– คิดอย่างไรกับการร่วมจ่าย
จะเรียกว่าร่วมจ่ายก็ได้ เพียงแต่ไม่ใช่มาร่วมจ่ายตอนไปรักษาแต่คนที่พอมีฐานะ ถ้าใช้สิทธิบัตรทองอยู่ ก็ให้คนเหล่านี้มีส่วนร่วมในการจ่าย อาจจะตรวจสอบจากฐานภาษีก็ได้ว่าควรจ่ายประมาณเท่าไรตามเศรษฐานะของแต่ละคน คล้ายๆ กับผู้ประกันตนที่ถูกสำนักงานประกันสังคม (สปส.) หักเงินส่วนหนึ่งจากเงินเดือน นำคนที่มีฐานะมาช่วยคนที่ยากจนจริงๆ รวมทั้งอาจพิจารณานำภาษีเหล้า บุหรี่มาสนับสนุนด้วยส่วนหนึ่ง โดยให้สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ส่งงบส่วนหนึ่งไปสนับสนุน สปสช.ในการส่งเสริมป้องกันโรค หรือนำไปรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคที่เกิดจากเหล้าบุหรี่โดยตรง เรื่องนี้อาจจต้องพิจารณาในระดับนโยบายประเทศ
– ทำให้ทุกหน่วยงานมีทิศทางเดียวกัน
เรื่องนี้เรียกร้องไปที่ระดับผู้บริหาร ต้องบูรณาการการทำงาน แต่ปัญหาคือ ขณะที่เรารณรงค์ว่าเมื่อเจ็บป่วยต้องนำผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดให้เร็วที่สุด แต่พอเขตสุขภาพบอกว่า ผู้ป่วยต้องรักษาในโรงพยาบาลตามสิทธิ ยกตัวอย่าง ผู้ป่วยอัมพาตและหลอดเลือดสมองที่ผมดูแลรักษา ถ้าผู้ป่วยเจ็บป่วยเราบอกว่าต้องเข้าโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่ใกล้ที่สุด คือ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยแต่เจ้าหน้าที่ตรวจสิทธิแล้วบอกว่า ต้องย้ายไปโรงพยาบาลจังหวัดซึ่งอยู่ไกลกว่า แบบนี้ผู้ป่วยก็แย่พอดี
แต่นี่คือความไม่เชื่อมโยงกัน ถืองบ แยกกัน มีตัวชี้วัดเป็นของตัวเอง การห้ามส่งต่อผู้ป่วยข้ามเขตสุขภาพ จะทำให้ผู้ป่วยเสียโอกาสในการรับการรักษาที่ดี
