เกือบ 2 ทศวรรษ นับตั้งแต่ประเทศไทยมี พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 วันนี้ สามารถพิสูจน์ข้อเท็จจริงได้ประการหนึ่ง นั่นคือ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) มีความเข้มแข็งและยั่งยืนมากพอที่จะข้ามผ่านกาลเวลามาได้
อย่างไรก็ดี แม้ว่าระบบบัตรทองเดินมาถึง 18 ปี จนกลายเป็นสมบัติของชาติ และได้รับการยกย่องจากนานาประเทศ หากแต่การดำรงตนของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ในกระแสความเปลี่ยนแปลงที่ถาโถมและเชี่ยวกราก ย่อมไม่อนุญาตให้ “ระบบบัตรทอง” ย่ำอยู่กับที่ หรือติดกับดักความสำเร็จในอดีตได้อีกต่อไป
ปี 2564 จึงเป็นอีกครั้งของการเปลี่ยนผ่านสำคัญสำหรับกองทุนสุขภาพมูลค่าเฉียด 2 แสนล้านบาท เพราะนับตั้งแต่วันที่ 3 เมษายนนี้เป็นต้นไป สปสช.จะเข้าสู่ยุคใหม่ ภายใต้การกำกับควบคุมทิศทางโดย นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช.ป้ายแดง หนึ่งในสมาชิก “คณะผู้บุกเบิก” ระบบบัตรทอง
นพ.จเด็จ กล่าวอย่างหนักแน่นกับเจ้าหน้าที่ สปสช.ว่า ตั้งใจจะปรับปรุงเพื่อสร้างความเปลี่ยนแปลงองค์กร จะสำเร็จหรือไม่ ขอดูที่ 100 วันแรกของการทำงาน
⦁เปลี่ยนองค์กรใน 100 วันแรก
คิดว่า 100 วันแรกของการทำงานน่าจะเป็นเวลาสำคัญที่จะสามารถนำองค์กรไปสู่การเปลี่ยนแปลงได้หรือไม่
ในฐานะที่ นพ.จเด็จ คือหนึ่งในทีมรุ่นบุกเบิกระบบบัตรทอง และอยู่ในทุกหน้าประวัติศาสตร์สำคัญ เขาจึงเป็นคนหนึ่งที่เข้าใจวัฒนธรรมองค์กร มองเห็นโอกาส และอุปสรรคที่ขวางกั้นการพัฒนาระบบ
“สิ่งแรกที่ผมคิดจะทำคือ สร้างความเชื่อมั่นให้เจ้าหน้าที่ทุกคนรู้สึกถึงความร่วมใจทำงานที่มีเป้าหมายเดียวกัน
นพ.จเด็จ บอกว่า ข้อดีของระบบบัตรทอง คือเป้าหมายที่ชัดเจนมาตั้งแต่แรกเริ่ม และปรัชญาการทำงานนั้นก็สืบต่อมาจนถึงวันนี้ ประกอบด้วย 1.การเพิ่มการเข้าถึงบริการที่จำเป็นให้กับประชาชน 2.ป้องกันไม่ให้ประชาชนล้มละลายจากการเจ็บป่วย
“ในเรื่องของเป้าหมาย ผมคิดว่าผู้บริหารชุดก่อนๆ ได้ร่วมกันขับเคลื่อนอย่างชัดเจน แต่วิธีการทำงานบางอย่างอาจจะต้องปรับเปลี่ยน (Change) ให้ทันสถานการณ์ สิ่งสำคัญอันหนึ่งที่เราควรทำคือ เรียนรู้จากความผิดพลาด เพื่อปิดจุดอ่อนก่อนที่จะทำงานเชิงรุกในระยะต่อไป”
จุดอ่อนประการหนึ่งของ สปสช.ในมุมมองของว่าที่เลขาธิการ สปสช.รายนี้ที่ต้องให้ความสำคัญคือ 1.ต้องสร้างความเชื่อมั่นว่ามีธรรมาภิบาลที่ดีในการดูแลเงินของประชาชน ระบบการจัดสรรงบประมาณต้องรวดเร็ว ถูกต้อง ตรวจสอบได้ ป้องกันการทุจริตได้ดี 2.ต้องให้ความสำคัญกับการทำงานระหว่างเพื่อน หน่วยงานอื่นๆ ที่ทำงานแบบร่วมด้วยช่วยกัน ไม่ทำงานแบบสั่งการ
นั่นทำให้จำเป็นต้องปรับท่าที และการให้น้ำหนักความสำคัญการทำงานหลังจากนี้ใหม่ โดยเฉพาะกลไกการป้องกันความผิดพลาดทางการเงิน ซึ่งจะต้องมีการกำหนดระดับของการป้องกันที่ไม่สามารถประนีประนอมได้ ที่เรียกว่า ต้องมี “เส้นแดง” ที่ข้ามจากนี้ไปไม่ได้ (Red line) เช่น หากมีการเบิกจ่ายเงินที่ไม่มีการให้บริการจริง ต้องมีการดำเนินการทางกฎหมายทันที
“นอกจากเรื่องการเงินแล้ว ระบบตรวจสอบการจัดซื้อจัดจ้าง การบริหารงานบุคคล ก็เป็นประเด็นที่ผมตั้งใจจะยกระดับธรรมาภิบาลในองค์กร ซึ่งฟังดูเหมือนคำที่ใครๆ ก็พูดกัน แต่คิดว่าต้องกำหนดกติกาให้ชัดเจน จะทำให้การยกระดับธรรมาภิบาลเกิดประสิทธิผลมากที่สุด”
ในส่วนของ “ความสัมพันธ์ในการทำงานกับเพื่อน” นพ.จเด็จ ยอมรับตรงไปตรงมาว่า ในอดีต สปสช.ถูกมองว่ามีปัญหากับกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) แต่ปัจจุบันทั้งสองหน่วยงานได้ผ่านช่วงของการเรียนรู้บนความขัดแย้งไปแล้ว ขณะนี้จึงอยู่ในช่วงที่จะโตและเดินหน้าไปด้วยกัน
“ในยุคของพี่ศักดิ์ชัย (นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา) แรกเริ่มที่ท่านเข้ามา ท่านบอกเลยว่าจะทำหน้าที่สร้างความไว้วางใจกับเพื่อนที่ต้องทำงานร่วมกันและเดินไปด้วย ซึ่งท่านก็ทำสำเร็จ และส่งต่อบรรยากาศดีๆ มาจนถึงวันนี้
“ปัจจุบัน สปสช.ทำงานร่วมกับหน่วยงานต่างๆ ได้ดีขึ้นมาก โดยเฉพาะ สธ.ที่ทำงานร่วมกันได้อย่างดีมาก สธ.ช่วยสนับสนุนและดำเนินนโยบายต่างๆ โดย สปสช.ทำหน้าที่เสนอกลไกทางการเงิน ที่สุดแล้วจึงเกิดเป็นรูปธรรมในการให้บริการ เกิดเป็นนโยบายใหม่ๆ ซึ่งแน่นอนว่าประโยชน์สูงสุดย่อมตกอยู่กับประชาชน
“ฉะนั้น แทนที่เราจะทำงานแบบตั้งรับต่อไป แต่เมื่อหน้าต่างของโอกาสเปิดแล้ว ใน 3-4 ปีข้างหน้า สปสช.จะทำงานเชิงรุกร่วมกับเพื่อนได้มากขึ้น เชื่อว่า สปสช.จะเป็นกลไกสนับสนุนการขับเคลื่อนระบบบริการและนโยบายสำคัญต่างๆ ที่เป็นประโยชน์กับประชาชนได้” นพ.จเด็จระบุ
⦁เข้าใจชาวบ้านจาก‘พฤติกรรม’ ไม่ใช่‘เหตุผล’
สำหรับการทำงานของ สปสช.ต่อการบริหารจัดการกองทุน และการดูแลสิทธิประโยชน์ให้กับผู้ใช้สิทธิบัตรทองตลอดเวลาที่ผ่านมา นพ.จเด็จประเมินว่า เป็นสิ่งที่ดีแล้ว แต่จะดีขึ้นอีกหาก สปสช.หันกลับไปดูปัญหาที่ชาวบ้านยังมีอยู่กับการเข้าถึงบริการที่จำเป็น และภาระการเงินที่การรักษาพยาบาลมากขึ้น
“ทุกวันนี้ยังมีปัญหาที่ชาวบ้านอยากให้มีช่องทางสื่อสารเพื่อให้เราแก้ปัญหา หากเราไม่สร้างกลไกเชิงรุกที่จะรับรู้ปัญหาของชาวบ้านมากขึ้น เราจะเสียโอกาสในการสร้างหลักประกันสุขภาพที่ดีในอนาคตได้ ที่ผ่านมาเราคุยเรื่องกลไกการเงิน ระบบที่ออกแบบค่อนข้างแข็งตัว ซึ่งก็ดี มีตัวเลข มีเหตุ มีผล แต่พฤติกรรมชาวบ้านบางครั้งไม่สามารถอธิบายด้วยเหตุผลได้ทั้งหมด ผมจึงขอกลับมาเทน้ำหนักในเรื่องพื้นฐานนี้ โดยจะปรับเปลี่ยนทฤษฎีการทำงาน จากการใช้แต่เหตุผลไปสู่ความเข้าใจในเชิงพฤติกรรม”
การปรับจาก “เหตุผล” ไปสู่ “พฤติกรรม” ในความหมายของ นพ.จเด็จ คือการออกแบบการทำงานให้สอดคล้องกับพฤติกรรมที่แท้จริงของประชาชน โดยอ้างอิงจากหลักวิชาการและข้อมูลที่จะช่วยนำการตัดสินใจ
“อธิบายให้เห็นภาพคือ อย่างเราอนุญาตให้ชาวบ้านไปรับบริการที่หน่วยบริการปฐมภูมิที่ใดก็ได้ ในเชิงเหตุผล เราอาจจะไม่อยากอนุญาตให้ชาวบ้านทำแบบนี้ โดยเชื่อว่าชาวบ้านคงจะไปรับบริการยังหน่วยบริการบางแห่งจนไม่สามารถรองรับไหว แต่ก็เคยมีงานวิจัยพบว่าหากเราให้ชาวบ้านไปรับบริการปฐมภูมิที่ใดก็ได้ ส่วนใหญ่เกินกว่าร้อยละ 80 ก็ไม่ได้ไปที่ไหนมากกว่าหน่วยบริการใกล้บ้าน เพราะการไปรักษาไกลบ้านก็มีค่าใช้จ่ายทางอ้อมมากมาย
“หรืออย่างนโยบายโรคมะเร็งไปรักษาที่ไหนก็ได้ที่พร้อม เรามีข้อมูลในอดีตว่าผู้ป่วยมะเร็งปีละกว่า 3 แสนคน มีเพียงแค่ 1.5 หมื่นคน ที่มีการไปรับบริการนอกเขตพื้นที่ตัวเองซึ่งส่วนใหญ่เพราะต้องรอคิวนาน ส่วนอีก 3 แสนคน ก็ยังรักษาอยู่ที่เขตของตนเอง ซึ่งหากเราเชื่อข้อมูลนี้ การที่เราให้ผู้ป่วยมะเร็งไปรักษาได้ทุกที่ที่พร้อม หากในพื้นที่มีความพร้อมของระบบการรักษา ก็เชื่อว่าไม่มีใครต้องการจะไปรักษาไกลบ้าน
“หรือนโยบายเปลี่ยนสิทธิทันทีไม่ต้องรอ 15 วัน ถามว่าเมื่อมีผลบังคับใช้แล้วเกิดความโกลาหลหรือไม่ ในความเป็นจริงก็ไม่ได้โกลาหล แต่ในทางกลับกัน บางครั้งถ้ายิ่งบังคับก็ยิ่งโกลาหล นี่เป็นเรื่องที่น่าแปลกที่บางครั้งดูเหมือนไม่มีเหตุผล แต่เป็นเรื่องของพฤติกรรมล้วนๆ” นพ.จเด็จอธิบาย
⦁เพิ่มประสิทธิภาพด้วยงบก้อนเดิม
มีข้อกังวลเรื่องงบประมาณในระบบบัตรทองที่เพิ่มขึ้นทุกปี วิสัยทัศน์ของว่าที่เลขาธิการ สปสช.รายนี้ มองว่าการเพิ่มของงบมากหรือน้อย อาจจะไม่ใช่ประเด็นสำคัญประเด็นเดียว แต่การเพิ่มประสิทธิภาพของระบบที่เหมาะสมก็สามารถยกระดับคุณภาพบริการได้ภายใต้งบที่เพิ่มขึ้นไม่มาก
“มีการศึกษาของ นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ (คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย) พบว่า เราสามารถเพิ่มประสิทธิภาพจากระบบได้อีกอย่างน้อยร้อยละ 10 หากเพิ่มประสิทธิภาพของการจัดการ เช่น เพิ่มการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค ลดการนอนโรงพยาบาลที่ไม่จำเป็น เพิ่มการต่อรองราคาเวชภัณฑ์ อุปกรณ์ต่างๆ โดยไม่ต้องใช้เงินเพิ่ม”
นพ.จเด็จ ยกตัวอย่างว่า เช่น กรณีที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) อนุมัติสิทธิประโยชน์ประสาทหูเทียมในเด็กโดยมีมติให้ สปสช.ต่อรองราคาให้ได้ต่ำกว่าชุดละ 8 แสนบาท ซึ่งจากการทำงานกับราชวิทยาลัย โสต ศอ นาสิก และความร่วมมือของตัวแทนจำหน่าย ทำให้ต่อรองราคาเหลือเพียง 3 แสนบาท ก็สามารถขยับเป้าหมายผู้ป่วยเพิ่มจากที่วางไว้เป็น 3 เท่าได้ทันที ซึ่งประโยชน์ที่ได้คือ เด็กจะได้รับการผ่าตัดมากขึ้น ราชวิทยาลัยก็ยินดีที่ได้ช่วยเหลือเด็กมากขึ้น แม้แต่บริษัทที่ขายก็ดีใจเพราะได้รู้ยอดขายชัดๆ ไปรายงานกับผู้บริหารเขาได้”
“ประเด็นสำคัญคือ หากมีข้อจำกัดเรื่องงบ สิ่งที่เราควรทำคือ เพิ่มประสิทธิภาพของระบบให้มากขึ้น แต่ทั้งหมดนี้อยู่บนเงื่อนไขว่าต้องไม่มีใครเดือดร้อน เช่น โรงพยาบาลจะต้องได้เงินเท่าที่ควรจะเป็นที่เหมาะสม เพื่อให้การรักษาคนไข้ได้อย่างเต็มที่ แต่เราใช้กลไกที่เราสามารถประหยัดได้มาช่วยทำให้งบที่มีอยู่อย่างจำกัด สามารถไปใช้ในส่วนที่สำคัญและจำเป็นต่อได้”
นพ.จเด็จ ย้ำว่า การเรียนรู้ข้อผิดพลาดและสร้างกลไกเพื่อป้องกันปัญหา การกำหนดเส้นแดงและทำงานเชิงรุก ด้วยการหันกลับมาคุยกับชาวบ้าน-ผู้รับบริการ โดยปรับเปลี่ยนวิธีการคิดจากเหตุผลไปสู่พฤติกรรม พร้อมทั้งบริหารงบควบคู่ไปกับเพิ่มประสิทธิภาพระบบให้มากขึ้น จะช่วยให้ทุกฝ่ายที่ร่วมทางไปกับ สปสช.มีความสุข ซึ่งจะนำประโยชน์สูงสุดไปสู่ประชาชน และประเทศชาติแน่นอน
