| ที่มา | นสพ.มติชนรายวัน น.7 |
|---|---|
| ผู้เขียน | วารุณี สิทธิรังสรรค์ |
| เผยแพร่ |
ปัญหาโรงพยาบาล (รพ.) ขาดทุนไม่ได้เพิ่งเกิดขึ้น แต่เกิดมานานเป็นสิบๆ ปี หากยังจำกันได้ในสมัย นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ดำรงตำแหน่งปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) หยิบยกปัญหา รพ.ขาดทุน ขาดสภาพคล่อง ว่า มาจากหลายปัจจัย แต่ปัจจัยสำคัญคือ การจัดสรรงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือกองทุนบัตรทองที่ไม่เพียงพอ
กลายเป็นเรื่องเป็นราวใหญ่โต โดยขณะนั้นฝ่ายสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ภาคประชาสังคม มองว่าเป็นเพราะการบริหารจัดการไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอของ รพ.ในสังกัด สธ.เองหรือไม่ ขณะที่ฝั่งกระทรวงเสนอให้ สปสช.จัดสรรงบประมาณรูปแบบใหม่ เนื่องจากแบบเดิมมีปัญหาทำให้ รพ.ได้รับงบไม่เพียงพอ โดยเฉพาะการจ่ายย้อนหลังตามผลปฏิบัติงานตามเกณฑ์ สปสช.กำหนด โดยขอให้จัดสรรผ่านเขตสุขภาพ และขอให้แก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 จนเกิดประเด็นขัดแย้งลุกลามใหญ่โต นำไปสู่การไม่ปรองดองของยุคนั้น จนถึงขั้นย้าย นพ.ณรงค์ และย้าย นพ.วินัย สวัสดิวร เลขาธิการ สปสช. สมัยนั้นทันที ถึงที่สุดต้องปรับเปลี่ยนรัฐมนตรีว่าการ สธ. จาก นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน เป็น นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร รัฐมนตรีว่าการ สธ. คนปัจจุบัน
จึงไม่แปลก หากจะยังพูดถึงปัญหา รพ.ขาดทุนหรือขาดสภาพคล่องกันอีก เพราะแน่นอนว่า ปัญหานี้แก้ไม่ตก เพราะต้องแก้ไขที่หลายฝ่าย ไม่ใช่แค่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง แม้ภาพรวมตอนนี้ดีขึ้น แต่ก็ต้องทำให้ยั่งยืน ซึ่งที่ถูกจับตามองคือ อาจต้องมีการปรับระเบียบการจัดสรรเงิน ในการแก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้วย เนื่องจากประเด็นแก้ไขยังคาราคาซังอยู่ที่สภานิติบัญญัติแห่งชาติ (สนช.) ไม่แล้วเสร็จ
อย่างไรก็ตาม ก่อนอื่นทำความเข้าใจก่อนว่า รพ.ขาดทุนกับขาดสภาพคล่องแตกต่างอย่างไร โดย รพ.ขาดทุน คือ รายรับน้อยกว่ารายจ่าย ส่วน รพ.ขาดสภาพคล่อง คือ เงินไม่มา มาไม่ทัน ไม่มีเงินมาหมุนเวียน เงินบำรุงเหลือน้อย ความสามารถในการหาเงินมาใช้จ่ายลดลง เป็นต้น ซึ่งการขาดสภาพคล่องนั้นมีหลายระดับ ระดับรุนแรงสุดคือ ระดับวิกฤต 7 หรือสีแดง ซึ่งที่ผ่านมาตั้งแต่ไตรมาส 2 ของปี 2553 มี รพ. 191 แห่งที่ขาดสภาพคล่องทางการเงิน และอีก 467 แห่งอยู่ในภาวะขาดทุน คือ มีรายรับน้อยกว่ารายจ่าย
กระทั่งปี 2558 พบ รพ.ขาดสภาพคล่องทางการเงินวิกฤตระดับ 7 ถึง 136 แห่ง จนไตรมาส 2 ปี 2559 เหลือ 50 แห่ง และล่าสุดสมาพันธ์โรงพยาบาลศูนย์โรงพยาบาลทั่วไปเปิดตัวเลข รพ.ขาดทุนผ่านเฟซบุ๊กเพจสมาพันธ์ฯ ไม่ใช่แค่ 18 แห่ง แต่จริงๆ มี 67 แห่ง และไม่ใช่ 5 แห่งตามที่ทีมผู้บริหาร สธ.แถลง
การแก้ปัญหาดังกล่าว ต้องทำร่วมกันทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง ซึ่งข้อเสนอและมาตรการต่างๆ มีมากมาย รวมไปถึงการแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ก็เป็นส่วนหนึ่งที่รัฐมนตรีว่าการ สธ.ยอมรับและประกาศชัดว่า เป็นส่วนหนึ่งที่กรรมการปรับปรุงแก้ไขกฎหมายต้องนำไปพิจารณา
ส่วนประเด็นว่า รพ.สังกัด สธ.ขาดทุน มีปัญหาสภาพคล่องทางการเงินหรือไม่นั้น แน่นอนว่า มี.. ทั้งปัญหาขาดทุน ขาดสภาพคล่องมีหมด คำถามคือ จะแก้ไขอย่างไร
นพ.โสภณ เมฆธน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ให้ข้อมูลว่า สาเหตุของปัญหาคือ 1.เงินรายรับไม่พอ 2.เงินเข้ามาจริง แต่บริหารไม่มีประสิทธิภาพ หากมองที่สาเหตุเหล่านี้ การแก้ไขในส่วนของ สธ.มีการจัดระบบเพื่อให้ รพ.แต่ละแห่งบริหารจัดการอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น แบ่งออกเป็น 20 กลุ่ม พิจารณาจากกลุ่ม รพ.แต่ละแห่งที่คล้ายๆ กัน ทั้งขนาด รพ. จำนวนเตียงผู้ป่วย โดยแบ่งเป็นกลุ่มโรงพยาบาลศูนย์ (รพศ.) โรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) และโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) อาทิ รพศ.ที่มีเตียงผู้ป่วยใน 800-1,000 เตียงจะอยู่ในกลุ่มเดียวกัน เป็นต้น โดยให้แต่ละกลุ่มจัดทำแผนการเงินทั้งปี ทั้งรายรับรายจ่าย ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ ค่าแรง โดยให้ดูแต่ละไตรมาส ว่าหากอยู่ในกลุ่มเดียวกัน ต้องไม่แตกต่างกันมาก หากแตกต่างกันมากก็ต้องเข้าไปดูในเรื่องการบริหารว่า มีการลงทุนนอกเหนือจากแผนที่วางไว้หรือไม่
ในเรื่องกำลังคนก็สำคัญ กรอบอัตรากำลังต้องเหมาะสมต่อปริมาณงานในแต่ละแห่ง อย่าง รพ.ไหนมีกำลังคนเพียงพอ ก็ไม่ควรจ้างเพิ่ม และไม่ควรได้อัตรากำลังเพิ่ม โดยทางส่วนกลางจะกระจายอัตรากำลังไปยัง รพ.ที่ยังขาดแคลน ซึ่งเรื่องนี้กำลังจัดทำเรื่องแผนกำลังคนอยู่ อย่างบางแห่งมีอัตรากำลังคนเยอะ ก็จะเปิดโอกาสให้ย้ายโดยสมัครใจไปในพื้นที่ที่ขาดแคลน เป็นต้น
“ในส่วนของ สปสช.นั้นเราก็มีการหารือคุยกันถึงแนวทางแก้ไข โดยการจัดสรรแบบขั้นบันได ให้งบเหมาจ่ายเพิ่มในส่วนของ รพ.พื้นที่ห่างไกล รพ.ตามเกาะ ซึ่งส่วนใหญ่เป็น รพช.วิกฤตการเงินระดับ 7 ซึ่งการให้เงินเพิ่มนั้นก็ต้องยอมรับว่าไปลดในส่วนของ รพ.ขนาดใหญ่ แต่ก็มีกรอบในการลดเงินไม่ให้ต่ำกว่า 85% ของปีที่แล้ว ซึ่งนี่เป็นเพียงส่วนหนึ่ง แต่ก็มีการหารือว่า สปสช.จะสามารถปรับปรุงเกณฑ์เรื่องการจัดสรรเงินกรณีงบผู้ป่วยในใช้การจ่ายค่าใช้จ่ายแบบกลุ่มรักษาโรคร่วม หรือ DRG ให้สอดคล้องกับการรักษาที่เป็นจริงได้หรือไม่ แม้จะเป็นการจ่ายตามการรักษา แต่เป็นการรักษาตามข้อกำหนดของ สปสช. ซึ่ง รพ.หลายแห่งก็อยากให้ปรับปรุงตามความเป็นจริง ยกตัวอย่าง งบก้อนนี้แม้จะจ่ายตามการปฏิบัติงาน แต่ สปสช.มีงบจำกัดยกตัวอย่าง สมมุติตั้งงบไว้ที่ 12,000 บาท เฉลี่ยแต่ละเดือน 1 พันล้านบาท รพ.แต่ละแห่งก็ต้องมาแบ่งกัน ทำให้ รพ.กังวลว่าไม่น่าจะเพียงพอ ซึ่งตรงนี้ก็ต้องมาคุยและหาทางออกร่วมกัน” ปลัด สธ.กล่าว
นพ.โสภณทิ้งท้ายว่า ทางออกจริงๆ คือ 1.ต้องทำให้รัฐบาลเห็นว่า เงินในระบบสุขภาพไม่พอจริงๆ แม้ รพ.จะรักษาคนไข้อยู่แล้ว ยกตัวอย่างรักษาคนคนหนึ่งต้นทุน 5,000 บาท แต่ได้รับเงินมา 4,000 บาท นี่ก็ขาดทุนไปแล้ว ประกอบกับเงินบำรุงก็ลดลงทุกปี ปี 2558 และ 2559 ถูกลดไป 3,000 ล้านบาท แม้ตอนนี้จะมีเงินบำรุงอยู่ แต่แนวโน้มถูกลดลง สุดท้ายก็ไม่เพียงพอ ทำให้มีปัญหาจ่ายเงินค่าตอบแทนตามการปฏิบัติงาน หรือพีฟอร์พี ซึ่งหากเงินพอ ผอ.รพ.ไม่มีใครไม่อยากจ่ายแน่นอน แต่เมื่อมีเงินก็ต้องไปจ่ายค่ายาที่ค้างบริษัทยาไว้ก่อน ไม่งั้นไม่มียาจะรักษาคนไข้อย่างไร แน่นอนว่าเราไม่ได้มุ่งหวังรักษาเท่านั้น แต่ในเรื่องการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคก็ต้องทำควบคู่กัน จึงมีนโยบายปฐมภูมิเข้ามา ดังนั้น การแก้ไขปัญหาจะเป็นแค่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งไม่ได้ แต่ต้องทำร่วมกันหมด
นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา เลขาธิการ สปสช. บอกว่า ต้องร่วมกัน 3 ระดับ ทั้งระดับต้นน้ำ ซึ่งมีการจำกัดของงบประมาณ ได้มาน้อยไม่เต็มเม็ดเต็มหน่วย แม้รัฐบาลจะให้งบบัตรทองเพิ่มขึ้น แต่ไม่เพิ่มจากที่ สปสช.เสนอไป ระดับกลางน้ำ ขณะนี้มีความร่วมมือดีขึ้นมาก ทั้ง สปสช.และ สธ. โดยประชุมร่วมกันทุกเดือนในรูปแบบ 7X7 แบ่งเป็นผู้แทน สปสช.และ สธ.อย่างละ 7 คนเพื่อหารือร่วมกันในการกำหนดจัดสรรเงิน อย่างกลุ่มโรคค่าใช้จ่ายสูง ฯลฯ ส่วนปลายน้ำคือ การบริหารจัดการของพื้นที่ ซึ่งก็ต้องดำเนินการร่วมกัน
“ในส่วนของ สปสช.ได้ตกลงร่วมกับ สธ.ว่า จะแยกกลุ่มโรคอะไร และจะต้องทำอย่างไรในการจัดสรรไปยังพื้นที่ ซึ่งการจัดสรรเงินจะมีทั้งงบเหมาจ่ายรายหัว กับงบที่จ่ายตามกลุ่มโรค เป็นการจ่ายภายหลังโดยให้ปฏิบัติงานก่อน ซึ่งช่วงที่ผ่านมา ท่านรัฐมนตรีได้กำชับเรื่องนี้มาก ซึ่ง สปสช.และ สธ.ก็หารือร่วมกันเพื่อให้เกิดความเข้าใจและลดปัญหาในการปฏิบัติมากขึ้น” นพ.ศักดิ์ชัยกล่าวทิ้งท้าย
แม้ล่าสุด พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา นายกรัฐมนตรี เตรียมให้งบกลาง 5,000 ล้านบาทช่วยแก้ปัญหาระยะสั้น แต่อย่างน้อยก็เป็นสัญญาณที่ดี เพื่อนำไปสู่การแก้ปัญหาระยะยาว
