โครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือรู้จักกันในชื่อ
“บัตรทอง” จวบจนวันนี้เป็นเวลากว่า 16 ปีแล้วตั้งแต่ได้ริเริ่มโครงการเมื่อวันที่ 1 ตุลาคม 2544 เป็นต้นมา ขณะนั้น นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี ดำรงตำแหน่งเป็นรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข (รมช.สธ.) และผู้ผลักดันให้เกิดนโยบาย “30 บาทรักษาทุกโรค” จนสำเร็จ ในฐานะผู้บุกเบิกและร่วมเกาะติดสถานการณ์มาอย่างต่อเนื่อง
จึงอยากสะท้อนมุมมองต่อโครงการบัตรทอง แม้มิได้อยู่ในสถานะเดิมแล้วก็ตาม
นพ.สุรพงษ์พูดถึงความเปลี่ยนแปลงของระบบสาธารณสุขในประเทศไทยในห้วงเวลาที่ผ่านมาว่า ภาพรวมการพัฒนาระบบสุขภาพของประชาชน ถือว่าได้พัฒนาไปในทางที่ดีขึ้นเมื่อเปรียบเทียบก่อนปี 2544 เพราะขณะนั้นประชาชนเข้าถึงการรับบริการทางการแพทย์ไม่ดีอย่างที่ควรจะเป็นเช่นปัจจุบัน ถือว่าดีเกือบร้อยละ 100 แล้ว
เมื่อก่อนพบปัญหาสาธารณสุขอย่างหลากหลาย ทั้งปัญหาเด็กแรกเกิดและโรคเอดส์ กระทั่งเกิดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปัญหาเหล่านั้นก็เริ่มเบาบางลง และเมื่อพูดถึงเรื่องบัตรทอง คงไม่มีข้อสงสัยใด เพราะแม้แต่องค์การทั้งภายในและต่างประเทศอย่างองค์การอนามัยโลก รวมถึง ดร.อมรรตยะ เสน เจ้าของรางวัลโนเบลสาขาเศรษฐศาสตร์ชาวอินเดีย ยังยืนยันว่าบัตรทองเป็นต้นแบบของโลกที่น่าเรียนรู้และแตกต่างจากประเทศอื่น เช่น ระบบปฐมภูมิเข้มแข็ง เข้าระบบตามขั้นตอนต่างจากหลายประเทศที่เปิดรับแบบเสรี ระบบการเงินการคลังแบบเหมาจ่าย เหล่านี้ล้วนเป็นตัวอย่างที่หลายประเทศหยิบยืมไปใช้
นพ.สุรพงษ์กล่าวว่า ทุกวันนี้เกิดปัญหาความขัดแย้งเกี่ยวกับเรื่องบัตรทอง ยังมีหลายประเด็นที่ท้าทายและจำเป็นต้องพัฒนาต่อไป อย่างการปรับเปลี่ยนงบประมาณตามคำขอจากจำนวนประชากรที่มาลงทะเบียนในโรงพยาบาลนั้น อันนี้ควรปฏิรูปในเบื้องต้น ทว่ายังมีอีกหลายประเด็นต้องทำ ได้แก่ กระจายบุคลากรทางการแพทย์อย่างเหมาะสมเพื่อให้เกิดความเท่าเทียม ไม่ลักลั่นเหมือนช่วงที่ผ่านมา ต่อมาพัฒนาประสิทธิภาพของ รพ. ผลักดันให้เข้าสู่ระบบองค์กรมหาชนให้มากขึ้น และสิ่งสำคัญคือ พัฒนาโรงเรียนแพทย์และผลิตแพทย์ให้สามารถรองรับการเข้าถึงบริการของประชาชน ซึ่งยุคหนึ่งในอดีต รัฐมองว่าแพทย์อาจตกงานหรือวิทยาลัยพยาบาลต้องปิดตัว เพราะเห็นว่าความต้องการรับบริการสาธารณสุขมีเพียงเท่านั้น ตรงกันข้าม กลับมีความต้องการรักษาพยาบาลอีกมากแต่ประชาชนเข้าไม่ถึง ฉะนั้น ต้องทบทวนใหม่ว่าจะเพิ่มการผลิตแพทย์ให้มากขึ้นอย่างไร โยงใยกับประเด็นที่ว่า บาง รพ.บอกว่าขาดทุนและแพทย์ทำงานหนัก แต่ส่วนนี้เมื่อเจาะลึกไปยังข้อเท็จจริงกลับพบว่าประเด็นดังกล่าวแบ่งออกเป็น 2 ลักษณะใดลักษณะหนึ่ง เกิดขึ้นใน รพ.เดียวกันไม่ได้ เพราะ รพ.ที่แพทย์ทำงานหนักจะไม่ประสบปัญหาขาดทุน ส่วน รพ.ที่ขาดทุนจะไม่เกิดปัญหาแพทย์ทำงานหนัก เพราะมีบุคลากรทางการแพทย์เยอะเกินไป
“ยกตัวอย่างจากสิ่งที่ผมได้รับฟัง อย่าง รพ.แห่งหนึ่งมีแพทย์เฉพาะทางแต่ละสาขามากกว่า 4-5 คน โดยจำนวนนั้นจะหมุนเวียนเข้าห้องผ่าตัด คนละหนึ่งวันต่อสัปดาห์ ขณะที่ รพ.อีกแห่งมีแพทย์คนเดียวก็ต้องเข้าห้องผ่าตัดทุกวัน เหตุนี้เกิดขึ้นเพราะแพทย์เกิดการกระจุกตัว ไม่กระจายตัวไปอย่างเหมาะสม บางพื้นที่ประสบปัญหาขาดแคลนแพทย์ ดังนั้น หากจะพูดว่าใน รพ.แห่งเดียวกันจะเกิดปัญหาขาดทุนและทำงานหนัก คงไม่ได้ และผมก็ไม่เชื่ออย่างนั้น หากเช่นนี้รัฐคงต้องเร่งแก้ปัญหาให้เกิดการกระจายตัวของบุคลากรและมีทรัพยากรอย่างเหมาะสมสอดคล้องกับภาระหน้าที่” นพ.สุรพงษ์กล่าว
นพ.สุรพงษ์บอกต่อว่า หากขยายความให้กว้างขึ้น สำหรับสิ่งที่ทำให้บัตรทองเดินหน้าต่อไปได้ อันดับแรก คือ สนับสนุนให้ รพ.เป็นระบบองค์กรมหาชนให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ไม่ใช่ทำแค่ระยะสั้น แต่ต้องเป็นระยะยาว สถานพยาบาลใดพร้อมหรือบริหารจัดการเองได้อย่างมีประสิทธิภาพก็ควรสนับสนุนให้พวกเขามีอิสระ ผลักดันให้เกิดคณะกรรมการบริหารที่สามารถตัดสินใจได้ทันท่วงที เกิดมาตรฐานเงินเดือนของตนเอง พร้อมจัดทำงบดุลแสดงฐานะทางการเงินเพื่อสะท้อนต้นทุนเปรียบเทียบกับมาตรฐานทั้งระบบ เช่นเดียวกับ รพ.บ้านแพ้ว จ.สมุทรสาคร เป็น รพ.มหาชนแห่งแรกของประเทศ ได้จัดทำงบดุลต่อเนื่องมากว่า 16 ปี รู้จักต้นทุนบุคลากร กำไรและขาดทุน จนทุกวันนี้มีรายได้เข้าต่อปีระดับพันล้าน แล้ว รพ.บ้านแพ้วมาถึงจุดนี้ได้อย่างไร
ต่อมาเรื่องการผลิตแพทย์ อย่างที่บอกไปข้างต้นแล้วว่ามีความจำเป็นอย่างไรบ้าง ต้องสอดคล้องกับงบประมาณด้านสาธารณสุขที่ไม่ใช่มองแค่เรื่องบัตรทองอย่างเดียว แต่ต้องมีงบประมาณพัฒนาความก้าวหน้าทางการแพทย์ด้วย โดยเฉพาะงานวิจัย หรืออาจต้องมีงบประมาณส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในผู้สูงอายุให้เป็นนโยบายเชิงรุก เช่นเดียวกับนโยบายลดการบริโภคน้ำตาล ทั้งนี้ เชื่อมโยงไปยังสำนักงานกองทุนสนับสนุนการเสริมสร้างสุขภาพ (สสส.) ต้องเริ่มทำงานวิจัยและส่งเสริมให้มีกิจกรรมด้านส่งเสริมสุขภาพให้มากกว่านี้ และพิสูจน์ให้ได้ว่า สสส.ทำให้คนไม่ป่วยด้วยโรคที่ไม่ควรป่วยได้ ยกตัวอย่างในต่างประเทศที่เริ่มศึกษาวิจัยพื้นที่ที่ผู้สูงอายุไม่ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือโรคเบาหวานเพื่อหาปัจจัยลดอัตราเสี่ยงโรค เราก็ควรทำเช่นนั้นจริงจังได้แล้ว
คาบเกี่ยวกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช. ต้องเริ่มพัฒนาองค์กรด้วย
เพราะช่วงที่ผ่านมายังทำงานไม่ตอบภารกิจของตนเองอย่างเต็มที่ อาจกล่าวได้ว่า สปสช.เสมือนบริษัทประกันสุขภาพ รับเงินจากผู้ต้องการประกัน หรือรัฐ ถือเป็นผู้ซื้อประกันแทนภาคประชาชน ดังนั้น สปสช.ต้องคิดแล้วว่าจะทำหน้าที่อย่างไรให้ รพ.ในเครือข่ายได้รับการประสานงานจาก สปสช.อย่างใกล้ชิด ทำงานได้อย่างราบรื่นและไม่ติดขัด อยากให้มองถึงแนวคิดสังคมเศรษฐกิจแบบแบ่งปัน (แชริ่ง อีโคโนมี่) ขณะนี้เทคโนโลยีมาถึงจุดที่ทำให้คนหมู่มากที่ใช้บริการเดียวกันมาอยู่ในเครือข่ายขนาดใหญ่ ถึงขั้นเป็นเจ้าของบริการได้ เช่น แกร็บแท็กซี่ เทคโนโลยีเหล่านี้ช่วยบริหารได้มากมาย ไม่เพียงแต่ในประเทศ แต่ต่างประเทศด้วย
“ดังนั้น รพ.ไม่ใช่ลูกจ้างหรือลูกไล่ของ สปสช. เมื่อ รพ.เหล่านั้นทำตามมาตรฐานแล้ว สมควรได้รับผลตอบแทนตามกำหนดเวลาเหมาะสมและอย่างรวดเร็ว ส่วน สปสช.ที่ได้บริหารเงินปีละแสนล้านบาท จะต้องพัฒนาเทคโนโลยีของตัวเองได้แล้ว คือ ต้องรวดเร็ว มีการใช้เทคโนโลยีร่วมด้วย ไม่ใช่บริหารแบบใช้คนอย่างเดียว ขณะเดียวกันในฐานะผู้บริหาร รพ.ที่ใหญ่ที่สุด ต้องมีฐานข้อมูลขนาดใหญ่ให้สามารถเชื่อมโยงข้อมูลทุก รพ.ในเครือข่ายได้ เช่น บอกได้ว่ามีผู้รับบริการมากเพียงใด ผู้ป่วยเจ็บไข้โรคใดบ้าง คุณภาพการรักษาพยาบาลแต่ละแห่งเป็นไปตามมาตรฐานหรือไม่ เพื่อให้เกิดการพัฒนาคุณภาพต่อไป” นพ.สุรพงษ์กล่าว และว่า
นอกจากนี้ยังต้องเสริมด้วยหลักการบริหารพื้นฐานของบัตรทองด้วย อันประกอบด้วยหลักการ 4 ข้อ ได้แก่ 1.ถ้วนหน้า คือ ประชาชนต้องไม่ร่วมจ่ายเมื่อรับบริการ เพราะหากเกิดการร่วมจ่ายขึ้น ประชาชนส่วนหนึ่งจะยอมตายโดยไม่เข้ารับการรักษาเพราะไม่อยากเป็นภาระแก่ลูกหลาน แม้จะให้ร่วมจ่ายก็ไม่รู้ว่าต้องร่วมจ่ายเท่าใด ร้อยละ 10, 20 หรือ 50 แล้วเมื่อยิ่งเป็นโรคที่ต้องรักษายาวนาน แน่นอนว่าประชาชนกลุ่มหนึ่งจะไม่ยอมเข้ารับการรักษาแน่นอน แต่ในประเด็นร่วมจ่าย 30 บาท ไม่มีปัญหา เพราะเหมือนเป็นหลักประกันที่ประชาชนสามารถจะจ่ายได้
ต่อมา 2.ประหยัด ปัจจุบันมีหลายอย่างด้านการแพทย์ที่มีงบประมาณเกินจริง เช่น เม็ดยาขับเหล็กสำหรับโรค
ธาลัสซีเมีย ในต่างประเทศขายราคาเม็ดละ 60 บาท ขณะที่อินเดียขายครึ่งราคา แต่เมื่อองค์การเภสัชกรรมนำวัตถุดิบตั้งต้นจากอินเดียมาทำใหม่เหลือเม็ดละ 2.50 บาท ถามว่าแล้วมีอีกจำนวนมากเท่าไหร่ในระบบการให้บริการการแพทย์ยังไม่ได้ต้นทุนที่แท้จริง ดังนั้น การจัดซื้อรวมและมีองค์การเภสัชกรรมพัฒนายาจำเป็นต้องอยู่ในราคาที่เหมาะสม สอดคล้องกับ 3.พอเพียง จำเป็นต้องส่งเสริมแนวคิดการเรียนรู้ในการใช้จ่ายค่าพยาบาลในวาระสุดท้ายของชีวิต โดยมีข้อมูลว่า ส่วนใหญ่มักใช้เงินรักษาชีวิตในช่วง 6 เดือนสุดท้ายของชีวิต หากเรียนรู้ว่าเมื่อไหร่ที่จะต้องหยุดจ่าย หรือการเตรียมตัวตายอย่างสงบอย่างไร ส่วนหนึ่งจะช่วยลดค่าใช้จ่ายได้อย่างมหาศาล ต้องส่งเสริมแนวคิดนี้ให้มาก และ 4.ประสิทธิภาพ บริหารให้มีประสิทธิภาพสูงสุด ซึ่งตนเชื่อว่าหากใครจะมาทำต่อก็ควรทำให้ดีเท่า หากเดินหน้าตามนี้ก็เชื่อว่าทุกอย่างจะพัฒนาไปได้
ทั้งนี้ นพ.สุรพงษ์กล่าวอีกว่า อยากสะท้อนถึงเรื่องงบประมาณของบัตรทองที่ใช้เพียงร้อยละ 1 ของผลิตภัณฑ์มวลรวมภายในประเทศ (จีดีพี) เป็นตัวเลขน้อยมาก เมื่อเปรียบเทียบกับประเทศญี่ปุ่นพบว่าเขาใช้งบประมาณสูงถึงร้อยละ 9 หากถามว่าส่วนนี้สามารถเพิ่มงบประมาณได้หรือไม่นั้น ยืนยันว่าได้อย่างแน่นอน หากระบบสาธารณสุขได้พัฒนาประสิทธิภาพ ส่วนใหญ่เป็นองค์กรมหาชน กระจายบุคลากรแพทย์ได้ดีแล้ว สุดท้ายจำเป็นต้องเพิ่มงบ อย่างที่ตนย้ำเสมอว่าจะมีอะไรสำคัญไปมากกว่าการพัฒนาเรื่องคน ทำไมถึงยอมลงทุนรถไฟฟ้าจำนวนล้านล้านบาท แต่ไม่ลงทุนด้านสุขภาพ ซึ่งในแต่ละปีก็ไม่ได้ใช้เงินมาก อย่างน้อยหากลงทุนเรื่องคน สุดท้ายแล้วทุกอย่างจะย้อนกลับไปยังจีดีพี เพราะถ้าประชาชนเข้มแข็งและมีสุขภาพที่ดี
หากเป็นผู้สูงอายุก็ต้องมีคุณภาพชีวิตที่ดี ไม่เป็นโรคที่เป็นปัญหามาก ส่วนผู้ใช้แรงงานไม่เจ็บป่วย หากเจ็บป่วยก็มีหลักประกันรักษาพยาบาล เกิดการรักษาที่พัฒนาการแข่งขันได้ จีดีพีจะเติบโตขึ้นเรื่อยๆ
“เรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ไม่ได้เป็นเรื่องของใครคนใดคนหนึ่ง อย่าไปตีความว่าเป็นผลงานของพรรคการเมืองใดสังกัดหนึ่ง เรื่องนี้เป็นความสุขของประชาชน เป็นความยั่งยืนของคุณภาพชีวิตของคนในสังคมนี้ เพราะฉะนั้น ไม่ควรเอาเรื่องของการเมืองหรือประโยชน์ส่วนตนมากำหนดทิศทาง เป็นหน้าที่ของทุกคน ทั้งผู้ที่รับผิดชอบในนโยบาย ผู้บริหารระดับสูง หรือประชาชนก็ตาม ต้องพยายามผลักดันให้บัตรทองคงอยู่และเกิดความยั่งยืนให้ได้” นพ.สุรพงษ์กล่าวในตอนท้าย
