สธ.เปิดแผนดูแลผู้ป่วยโควิดหลังเป็นโรคเฝ้าระวัง แบ่ง 4 กลุ่ม ยันไม่หวงยา แต่กลัวรีบาวด์
วันนี้ (10 สิงหาคม 2565) ที่โรงพยาบาล (รพ.) ราชวิถี นพ.สมศักดิ์ อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) เปิดเผยแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยโควิด-19 ในระยะที่มีการปรับลดระดับให้เป็นโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวัง ว่า ในการประชุมศูนย์ปฏิบัติการภาวะฉุกเฉินกระทรวงสาธารณสุข หรือ อีโอซี สธ.มีการรายงานผู้ติดเชื้อที่อยู่ใน รพ. 2,000 กว่าราย ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในกรุงเทพมหานคร แต่เมื่อไปดูตัวเลขผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ สัดส่วนของกรุงเทพฯ น้อยกว่าภูมิภาค
“แปลว่า สถานการณ์กรุงเทพฯ เทียบตัวเลขผู้ติดเชื้อกับผู้ป่วยอาการหนักค่อนข้างทรงตัวและลดลงเล็กน้อย แต่ต่างจังหวัดยังไม่ลด ขณะที่ ผู้เสียชีวิตรายใหม่ที่คงที่ 30 กว่ารายหลายวัน เป็นตัวเลขที่ดีเลย์ หลังจากผ่านช่วงพีคของผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม ต้องย้ำว่า หากผู้ป่วยโควิด-19 ที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยง อาการเล็กน้อยถึงปานกลาง แพทย์พิจารณาให้หรือไม่ให้ยาต้านไวรัสก็ได้ อาจเป็นฟาวิพิราเวียร์ แต่หากจะให้ ต้องให้เร็ว เพื่อลดอาการป่วยได้แม้จะไม่ลดปริมาณไวรัส แต่หากมีปัจจัยเสี่ยงอย่างใดอย่างหนึ่ง เช่น สูงอายุมากกว่า 60 ปี แล้วเริ่มมีอาการ ต้องให้ยาโมลนูพิราเวียร์ตัวแรก ส่วนที่ยังระบุเป็นยาฟาวิพิราเวียร์ ก็เพื่อให้ในกลุ่มเด็กด้วย” นพ.สมศักดิ์ กล่าว
อธิบดีกรมการแพทย์ กล่าวว่า สำหรับยาโมลนูพิราเวียร์ และแพกซ์โลวิด ยังอยู่ในสถานะขอขึ้นทะเบียนใช้ในภาวะฉุกเฉิน (EUA) เป็นยาที่ออกมาจริงๆ แค่ 1 ปีหลังผลการศึกษาวิจัย เรายังรู้จักยาไม่มาก จึงขึ้นอยู่กับดุลยพินิจหมอ แต่ถ้าเข้าเกณฑ์ หมอก็จะสั่งยาให้
“แต่ถ้าเป็นตัวเองอายุมากกว่า 60 ปี จะกินหรือไม่ เผลอๆ ถ้าไม่มีอาการเยอะ ก็ไม่กิน อันนี้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของหมอแต่ละคน แต่ยืนยันว่า ให้ได้เลย ไม่มีอะไรติดขัด ไกด์ไลน์กรมการแพทย์ไม่มีปัญหา” นพ.สมศักดิ์ กล่าวและว่า ที่สำคัญคือ การศึกษายาโมลนูพิราเวียร์และแพกซ์โลวิด เป็นกลุ่มที่เริ่มมีอาการปานกลาง และมีปัจจัยเสี่ยง ไม่เคยศึกษาในกลุ่มที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยง ซึ่งอาจทำให้ประโยชน์ไม่คุ้มในกลุ่มที่อาการน้อย เพราะส่วนใหญ่หายได้เอง
ด้าน พญ.นฤมล สวรรค์ปัญญาเลิศ นายแพทย์ทรงคุณวุฒิ กรมการแพทย์ กล่าวว่า ในช่วงหลังจากการระบาดใหญ่ (Post Pandemic) สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการระบบทางเดินหายใจ/ผู้มีประวัติสัมผัส ประเมินอาการตนเอง เช่น ไข้ ไอ เจ็บคอ ให้ตรวจ ATK หากเป็นผลลบ ให้ป้องกันตนเองสูงสุด (Universal Prevention) สวมหน้ากากอนามัย และให้แยกตัวออกจากคนอื่น แต่หากเป็นผลบวก ให้ลงทะเบียนผ่านคิว อาร์โค้ด เพื่อรายงานผลให้ทาง รพ.ประเมินความเสี่ยงว่าเป็นกลุ่ม 608 หรือไม่ หากไม่มีความเสี่ยงให้รักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPSI) กักตัวที่บ้าน โดยแพทย์ติดตามใน 48 ชั่วโมงแรก ว่า อาการดีขึ้นหรือไม่ ซึ่งถ้ามีความเสี่ยงอาการรุนแรง แพทย์จะให้ไปที่ รพ.ดูว่าต้องเอกซ์เรย์ปอดหรือไม่ หากอาการหนักก็ต้องอยู่ใน รพ. สำคัญที่สุดคือ หากเป็นเด็กเล็กที่ต้องระวังคือ มีไข้สูง อาเจียน และชัก
พญ.นฤมล กล่าวว่า ระยะเวลาในการดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ปัจจุบัน คือ 7+3 รวม 10 วัน ผู้ป่วยจะแบ่งเป็น 4 กลุ่ม คือ 1.กลุ่มไม่มีอาการ แยกกักที่บ้านได้ (Home Isolation) 2.กลุ่มอาการน้อย เช่น ไอเจ็บคอ อัตราหายใจ 20 ครั้งต่อนาที และไม่มีปัจจัยเสี่ยงเป็นกลุ่ม 608 สามารถแยกกักที่บ้านได้ (HI) 3.กลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยง 608 และมีอาการเล็กน้อย ปอดอักเสบ แต่ไม่ต้องให้ออกซิเจน สามารถแยกกักตัวที่บ้าน (HI) หรือรักษาในรพ. และ 4.กลุ่มปอดอักเสบ มีไข้สูง ไอ ออกซิเจนปลายนิ้วมือต่ำกว่า 94 ต้องรักษาใน รพ.
พญ.นฤมล กล่าวว่า สำหรับแนวทางการจ่ายยาผู้ป่วยโควิด-19 ที่มีการศึกษามาจากประเทศต่างๆ พบว่า 1.กลุ่มไม่มีอาการ ไม่ต้องกินยาเลยก็หายได้ ดังนั้น กลุ่มนี้จะไม่ให้ยาต้านไวรัส แต่หากมีไข้ แล้วต้องกินยาก็จะพิจารณาให้เป็นยาฟ้าทะลายโจร 2.กลุ่มที่อาการน้อย หากเจ็บคอมาก ไข้สูงมากกว่า 37.5 องศาเซลเซียส ยังไม่มีไอและปอดอักเสบ พิจารณาให้ยาฟาวิพิราเวียร์ ซึ่งหากให้ใน 4 วันแรก มีทำให้ผู้ป่วยอาการดีขึ้น ไม่แย่ลง 3.กลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยง 608 ต้องให้ยาต้านไวรัสที่ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ตามอาการของผู้ป่วยและปริมาณยาที่มีใน รพ. เช่น โมลนูพิราเวียร์ แพกซโลวิด ฟาวิพิราเวียร์ หรือเรมเดสซิเวียร์ ซึ่งจะต้องให้ตามไกด์ไลน์ที่กำหนด และ 4.กลุ่มปอดอักเสบ จะให้ยาเรมเดสซิเวียร์ที่มีผลศึกษาว่า ให้ผลดีมาก โดยเป็นยาฉีดที่ต้องให้ใน รพ.เท่านั้น
ผู้สื่อข่าวถามว่า จะต้องปรับแนวทางรักษาเพื่อรองรับการเป็นโรคติดต่อที่ต้องเฝ้าระวังอย่างไร พญ.นฤมลกล่าวว่า โรคนี้เกิดจากการฝอยละอองที่ทำให้เกิดการติดเชื้อต่อได้ เมื่อโรคเป็นแบบเดิม แนวทางวินิจฉัยโรคก็จะเป็นแบบเดิม แต่วิธีการได้ยาก็จะปรับตามสถานการณ์ แต่ขอว่า อย่าไปซื้อยาตามอินเตอร์เน็ตมากินเอง เพราะอาจเกิดปัญหาที่ยิ่งแย่กว่าเดิม
ด้าน นพ.กำธร มาลาธรรม นายกสมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย กล่าวว่า สิ่งที่พบคือ ผู้ป่วยในกลุ่ม 2 คือ อาการน้อย สามารถออกไปไหนมาไหนได้ ติดต่อแพทย์ได้ แต่ก็ขอกินยา ซึ่งจริงๆ แล้วหากอาการไม่มาก ไม่ต้องใช้ยาก็หายได้ อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มนี้สามารถใช้ยารักษาตามอาการได้ รวมถึงมียาฟาวิพิราเวียร์เป็นตัวเลือกได้ แต่ไม่ใช่ว่าทุกคนต้องกิน ขณะที่ กลุ่มที่ 3 คือ มีปัจจัยเสี่ยง 608 ที่มีโรคร่วมสำคัญ แปลว่า เป็นโรคหนักประมาณหนึ่ง เช่น เบาหวานที่คุมไม่ได้ น้ำหนักตัวเกิน ไตวายระดับ 3 ซึ่งจะมีทางเลือกใช้ยาหลายชนิดตามความยากง่ายและประสิทธิภาพ โดยโมลนูพิราเวียร์เป็นทางเลือกดีที่สุด ลดโอกาสป่วยหนักและเสียชีวิต ร้อยละ 30 ส่วนแพกซ์โลวิดลดได้ ร้อยละ 80 เรมเดสซิเวียร์ ร้อยละ 80
“แต่มีความยากของการให้ยา เพราะแพกซ์โลวิดมีข้อจำกัดในการใช้ร่วมยาอื่นด้วย เช่น ยาแก้ไมเกรน กินร่วมกันอาจเกิดภาวะนิ้วตาย หรือยาละลายลิ่มเลือด ก็เสริมฤทธิ์กันทำให้เลือดออก แล้วถ้าไปออกในสมองก็มีโอกาสเสียชีวิตได้ เราจึงไม่อยากให้ใช้ยาตามสบาย ขอให้เป็นแพทย์จ่ายยา นอกจากนี้ ยังเกิดภาวะรีบาวด์ (rebound) โดยที่ รพ.รามาธิบดี เริ่มพบผู้ป่วยภาวะรีบาวด์หรือกลับมาป่วยโควิด-19 ซ้ำ ในกลุ่มคนที่ได้รับยา 2 ตัวนี้ ได้แก่ โมลนูพิราเวียร์ และ แพกซ์โลวิด ซึ่งจากการติดตามพบประมาณร้อยละ 1-2 ของผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม ภาวะรีบาวด์ จะหายภายใน 2 อาทิตย์ แต่แม้หายเองได้ แต่ก็ไม่อยากให้เกิดขึ้นกับใคร เพราะวุ่นวาย ผลกระทบกับใช้ชีวิต และการทำงาน ยาโมลนูพิราเวียร์ มีกลไกการทำให้เกิดเชื้อกลายพันธุ์ของไวรัส เราก็ยังไม่ทราบว่า หากคนใช้จะเกิดปัญหาหรือไม่ จึงมีข้อจำกัดในเด็กเล็ก ให้ไปใช้ฟาวิพิราเวียร์แทน ทั้งนี้ กระบวนการในไกด์ไลน์มีความชัดเจนเป็นลำดับขั้นตอน ซึ่งยาต้านไวรัสมีข้อดีข้อเสีย ข้อกำกับต่างกันจึงต้องเป็นดุลยพินิจของแพทย์เท่านั้น ไม่ใช่ว่าเราหวงยา” นพ.กำธร กล่าว
นพ.กำธร กล่าวเพิ่มเติมว่า ไม่ว่าจะเรียกโควิด-19 เป็นโรคติดต่ออันตราย หรือโรคที่ต้องเฝ้าระวัง โรคก็ยังเป็นเหมือนเดิม ฉะนั้น เชื้อก็เหมือนเดิม ยาเดิม การรักษาก็จะเหมือนเดิม แต่ที่จะเปลี่ยนคือ วิธีจัดการโรค เช่น การแยกกักตัวของผู้ป่วยว่าจะเหลือกี่วัน เพราะส่งผลกระทบด้านสังคม เราจึงต้องไปจัดการให้สมดุล ซึ่งเราจะไม่เปิดหมด 100% ยังต้องมีแยกกักบ้าง เพราะหากติดเชื้อมาก ผู้ป่วยหนักก็จะมหาศาล ทำให้เป็นงานหนักของ รพ.
