กรุงเทพมหานคร เป็นพื้นที่ที่มีประชากรมากที่สุดในประเทศ ราว 5.5 ล้านคน รวมไปถึงยังมีประชากรแฝงทั้งที่เข้าไปทำงาน และผ่านมาผ่านไปอีกจำนวนไม่น้อย หากมองลงไปยังมิติสุขภาพ อาจพบว่า ภายในเมืองศิวิไลซ์ที่แทบจะไม่เคยหลับใหลนั้น ยังมีประชากรบางส่วนที่ “อาจจะยังเข้าไม่ถึงบริการด้านสุขภาพ” โดยเฉพาะบริการในระดับปฐมภูมิสำหรับผู้ป่วยในกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง)
ทว่า ปัญหาเหล่านี้อาจจะกำลังได้รับการตอบสนองเมื่อเห็นนโยบาย นายชัชชาติ สิทธิพันธุ์ ผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานคร ดูจะมีหลายข้อที่เกี่ยวเนื่องกับบริการสุขภาพในระดับปฐมภูมิ ที่ถือได้ว่าเป็นระดับที่ใกล้ชิดกับประชาชนมากที่สุด
อย่างไรก็ดี สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่นำโดย นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. ก็ไม่ได้นิ่งนอนใจ และพร้อมแก้ปัญหาเพื่อให้คนกรุงเทพฯได้เข้าถึงบริการมากที่สุด สะดวกที่สุด จนเกิดเป็น “Model 5” ที่เปิดโอกาสให้ผู้ใช้สิทธิบัตรในกรุงเทพฯ สามารถเข้าไปรับบริการปฐมภูมิในเครือข่ายของ สปสช. ที่ไหนก็ได้ และมากไปกว่านั้น ในปีนี้ยังเปิดโอกาสให้ “คลินิกเวชกรรม” เข้าเป็นหน่วยบริการ “รับส่งต่อเฉพาะด้านเวชกรรม” เพื่อการเข้าถึงบริการของคนกรุงเทพฯ อีกด้วย
⦁คนกรุงใช้สิทธิน้อยกว่าค่าเฉลี่ยประเทศ
นพ.จเด็จ อธิบายว่า อาจต้องแบ่งนิยามคนกรุงเทพฯ ออกเป็น 2 ส่วน ได้แก่ 1.ประชาชนที่มีทะเบียนบ้านอยู่ในกรุงเทพฯ และ 2.คนที่เข้าไปใช้ชีวิตอยู่ในกรุงเทพฯ ทั้งถาวรหรือไปเช้าเย็นกลับ ซึ่งสัดส่วนของประชากรในกรุงเทพฯ ปัจจุบันประมาณ 5.5 ล้านคน และประมาณการว่ายังมีประชากรแฝงอยู่ไม่ต่ำกว่า 2.5-3 ล้านคน ซึ่งที่ผ่านมาพบว่าประชาชนที่มีสิทธิบัตรทองอยู่ในกรุงเทพฯ จำนวนเกือบ 3 ล้านคน ที่ลงทะเบียนใช้บริการผู้ป่วยนอกอยู่ที่ 1.7 ครั้ง/คน/ปีน้อยกว่าค่าเฉลี่ยของประเทศที่อยู่ที่ 3.4 ครั้ง/คน/ปี
สาเหตุหลักๆ มีอยู่ไม่กี่ประการ นั่นก็คือ การกระจายตัวของหน่วยบริการยังคงเป็นปัญหา เนื่องจากหน่วยบริการระดับปฐมภูมิที่นับว่าเป็นด่านหน้าในการดูแลประชาชนนั้นมีอยู่ 300 แห่งทั่วกรุงเทพฯ และราว 30 แห่ง ตั้งอยู่ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ขณะที่อีก 270 แห่ง รอบนอก รวมศูนย์บริการสาธารณสุขอีก 69 แห่ง ซึ่งยังไม่เพียงพอบางเขตมีหน่วยบริการมาก ในขณะที่บางเขตไม่มีเลย รวมไปถึงกระจุกตัวอยู่ตามถนนสายเศรษฐกิจ ทำให้ประชาชนอาจจะยังเข้าถึงบริการไม่สะดวกเท่าที่ควร
นอกจากนี้ วิถีชีวิตของคนกรุงเทพฯ เป็นอีกหนึ่งปัจจัย เพราะหน่วยบริการมักจะเปิดตามเวลาราชการ แต่หากเป็นคลินิกก็อาจจะขยายไปถึง 2 ทุ่ม ทว่า ผู้ป่วยบางรายอาจเจ็บป่วยยามวิกาล หรือคนที่ทำงานจนถึงตอนเย็น ฉะนั้น จึงมองว่าด้วยวิถีชีวิตจึงเป็นอีกหนึ่งปัจจัยที่ทำให้การเข้าถึงบริการนั้นอาจจะยังไม่สะดวกและคล่องตัว
“ผมคิดว่า โดยภาพรวมทั้งฝั่งของผู้ให้บริการเองก็อาจจะมีทั้งไม่มีพอ กระจายตัวไม่ทั่วถึง ฝั่งผู้รับบริการเองก็อาจจะมีวิถีชีวิตที่ไม่สอดคล้องกับการไปใช้บริการ” นพ.จเด็จกล่าว
⦁ออกแบบบริการแก้ปัญหาให้คนกรุง
หากมองระบบบริการต้องจำแนกออกเป็น 3 ระดับ ได้แก่ 1.ระดับปฐมภูมิ 2.ระดับทุติยภูมิ และ 3.ระดับตติยภูมิ สำหรับระดับปฐมภูมิ เป็นระดับบริการที่ถูกออกแบบให้เป็นด่านหน้าที่ใกล้ชิดกับประชาชนมากที่สุด ส่วนในระดับทุติยภูมินั้น เทียบได้กับโรงพยาบาลชุมชนในต่างจังหวัด ที่สามารถดูแลโรคซับซ้อนขึ้นจากบริการที่ระดับปฐมภูมิไม่สามารถดูแลได้ โดยจะสามารถดูแลได้ทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน แต่ถ้าซับซ้อนไปมากกว่านั้น ก็จะถูกส่งต่อไปที่ระดับตติยภูมิ
ทว่าในกรุงเทพฯ กลับมีหน่วยบริการในระดับทุติยภูมิน้อยมาก แตกต่างกับระดับปฐมภูมิและตติยภูมิ เพราะในการออกแบบโรงพยาบาลในกรุงเทพฯ มีความคาดหวังว่าจะไปถึงระดับที่มีสาขาครอบคลุมผู้ป่วย ทำให้มีแค่หัวกับท้าย แต่ไม่มีตรงกลาง นั่นจึงทำให้เมื่อการบริการเกินศักยภาพของระดับปฐมภูมิ ก็จะส่งต่อไปยังระดับตติยภูมิและเกิดเป็นความแออัดและคับคั่ง
นพ.จเด็จกล่าวว่า ฉะนั้น จึงต้องออกแบบยุทธศาสตร์ที่จะบริหารจัดการกลไกของบริการปฐมภูมิที่มีอยู่แล้วให้มีประสิทธิภาพ คล่องตัว และสอดรับกับวิถีชีวิตของคนกรุงเทพฯ ได้มากขึ้น และก็เป็นที่น่ายินดีที่ผู้ว่าฯกทม.คนปัจจุบันให้ความสำคัญ เป็นเจ้าภาพการออกแบบบริการสุขภาพในระดับปฐมภูมิ จึงเป็นอีกหนึ่งนิมิตหมายที่ดีที่ สปสช.จะเข้าไปร่วมมือกับ กทม. เพื่อช่วยให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้
แน่นอนว่าต้องมีการออกแบบช่องทางใหม่ๆ ให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้โดยไม่จำเป็นต้องพบแพทย์ นั่นคือ การใช้ระบบพบแพทย์ทางไกล หรือเทเลเมดิซีน (Telemedicine) มาเป็นตัวขับเคลื่อนหลัก เหมือนอย่างที่เคยใช้ดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ในระบบกักตัวที่บ้าน (Home Isolation: HI) และกลายมาเป็นบริการ เจอ แจก จบ ในภายหลัง
ขณะที่ฝั่ง กทม. ได้คิดรูปแบบรถเคลื่อนที่ (โมบาย) ที่จะเข้าไปบริการประชาชนเชิงรุกในชุมชน ซึ่งขณะนี้กำลังคิดถึงเรื่องออกแบบว่าจะเข้าไปตรวจอย่างไร และมีบริการอะไรบ้างที่สามารถทำได้
นอกจากนี้ ยังคิดไปถึงเรื่องการจัดบริการคลินิกที่สถานีบริการน้ำมัน โดยดูจุดที่ประชาชนมีความสะดวก และคาดว่าเป็นจุดพัก ซึ่งกำลังจะทำเป็นรูปแบบนำร่อง คลินิกนั้นจะมีแพทย์หรือไม่มีก็ได้ แต่มีพยาบาลคอยดูแล ประชาชนสามารถรับบริการล้างแผล ทำแผล ฉีดวัคซีน รวมไปถึงหากมีอาการเจ็บป่วยก็จะมีบริการเทเลเมดิซีนเชื่อมต่อไปยังแพทย์
“หากมีการประเมินอาการเบื้องต้นแล้วพบว่าสามารถให้บริการได้ ก็จะมีการจ่ายยาและจัดส่งยาจากร้านยาในเครือข่ายให้ถึงปั๊มน้ำมัน ยังออกแบบไปจนถึงถ้าชาวบ้านใช้สมาร์ทโฟนไม่ค่อยได้ หรือไม่มีสมาร์ทโฟน การจะใช้เทเลเมดิซีนอาจจะเป็นความยุ่งยาก ก็คิดไปถึงการมีตู้คีออส (Kiosk) ไปจัดตั้งตามชุมชน หรือห้างสรรพสินค้าที่สะดวกเวลาไปจับจ่ายใช้สอยก็สามารถเข้าไปรับคำปรึกษาจากแพทย์ได้ ตู้คีออสก็สามารถพบแพทย์ทางไกลได้เพียงปฏิบัติตามขั้นตอน ซึ่งก็จะพยายามพัฒนาในส่วนนี้เช่นเดียวกัน คาดว่าตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคมนี้เป็นต้นไป จะเริ่มดำเนินการนำร่องในบางจุด” นพ.จเด็จกล่าว
⦁‘โมเดล5’ศูนย์บริการสาธารณสุขเป็นแม่ข่าย
ปลายปี 2563 ในช่วงนั้นมีการยกเลิกสัญญาคลินิกชุมชนอบอุ่นจากปัญหาเรื่องการเบิกจ่าย จึงเป็นโอกาสที่จะนำโมเดล 5 เข้ามาร่วมดำเนินการ แม้จะถือกำเนิดมาได้ 2 ปี แต่ในปีแรกที่มีการดำเนินการเป็นช่วงสถานการณ์โควิด-19 ทำให้การจัดการยังเป็นเรื่องของการดูแลผู้ป่วยโควิด-19
ในปีงบประมาณ 2565 หลังจากสถานการณ์คลี่คลาย ได้มีการพูดคุยกับสำนักอนามัย กทม. ในเรื่องการเพิ่มความเข้มแข็ง โดยนำ “ศูนย์บริการสาธารณสุข” มาเป็นแม่ข่ายและ “คลินิกชุมชนอบอุ่น” หรือ “คลินิกเวชกรรม” ที่ขึ้นทะเบียนกับ สปสช. มาเป็นลูกข่าย เชื่อว่าในปีงบประมาณ 2566 ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคมนี้เป็นต้นไป จะมีความเข้มแข็งขึ้น และเป็นนิมิตหมายที่ดีในการปรับปรุงเครือข่ายบริการปฐมภูมิในกรุงเทพฯ
ขณะเดียวกัน ผู้ใช้สิทธิบัตรทองในกรุงเทพฯ สามารถเลือกใช้บริการปฐมภูมิกรณีผู้ป่วยนอกที่ไหนก็ได้ ส่วนสิทธิบัตรทองที่มีหน่วยบริการประจำอยู่ต่างจังหวัดในเขตสุขภาพที่เป็นรอยต่อกับกรุงเทพฯ เช่น ปทุมธานี นนทบุรี สมุทรสาคร สมุทรปราการ ฯลฯ ที่ต้องเข้ากรุงเทพฯ และเกิดเจ็บป่วย ก็สามารถเข้าใช้บริการได้ โดย สปสช.จะมีกองทุนที่เรียกว่า “OP Anywhere” คอยดูแล
ในกรณีที่ประชาชนสิทธิบัตรทองที่มีหน่วยบริการประจำอยู่ในเขตสุขภาพที่ไกลจากกรุงเทพฯ เช่น เชียงใหม่ ก็สามารถเข้าใช้บริการได้ แต่ต้องเป็นกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉิน ซึ่งจะมีกองทุน “อุบัติเหตุฉุกเฉินตามมาตรา 7” คอยดูแล สรุปว่าไม่ว่าหน่วยบริการประจำจะอยู่ที่ไหน ก็สามารถเข้ารับบริการที่กรุงเทพฯ ได้ แต่เงื่อนไขที่ใช้อาจจะมีความเข้มข้นแตกต่างกัน
สำหรับการจ่ายค่าบริการ เป็นลักษณะการจ่ายที่เรียกว่า “Fee Schedule” หรือการจ่ายตามรายการบริการ ซึ่งขณะนี้ในระบบมีกว่า 4,000 รายการ โดยทุกครั้งที่หน่วยบริการให้บริการ จะต้องคีย์ข้อมูลไปที่ สปสช. ซึ่งจะมีกระบวนการตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้น หากไม่มีข้อผิดพลาดและเป็นไปตามเกณฑ์ จะมีการจ่ายเงินให้แก่หน่วยบริการโดยตรง ดังนั้น ความคาดหวังของการรูปแบบบริการปฐมภูมิในกรุงเทพฯ จะไม่ใช่แบบต่างคนต่างทำอีกต่อไป โดยอยากเห็นความร่วมมือและร่วมด้วยช่วยกันภายใน 50 เขตพื้นที่กรุงเทพฯ ให้มองประชาชนอย่างเป็นเอกภาพ
⦁‘คลินิกเวชกรรม’เป็นหน่วยรับส่งต่อ
ภายใต้ระบบโมเดล 5 พื้นฐานคือ อยากได้คลินิกเวชกรรมในกรุงเทพฯ เข้าร่วมจัดระบบบริการ ซึ่ง สปสช.มองว่าเป็นอีกหนึ่งช่องทางที่ทำให้ประชาชนเข้ารับบริการในเวลาที่สะดวกได้มากขึ้น รวมไปถึงแพทย์ก็สะดวกในการร่วมจัดบริการด้วยเช่นกัน ในกรณีที่ไม่สามารถขึ้นทะเบียนเป็นคลินิกชุมชนอบอุ่นได้ตามกติกาของ สปสช. ส่วนนี้ยังมีคลินิกอีกมากที่เปิดให้บริการนอกเวลาราชการ ซึ่งตรงนี้มองว่าอาจจะเป็นช่วงเวลาที่ประชาชนสะดวกในการเข้ารับบริการด้วย
สำหรับคลินิกรับส่งต่อเฉพาะด้านเวชกรรมนั้น เป็นคลินิกที่ให้บริการในกรุงเทพฯ ซึ่งจะเปิดให้บริการเต็มหรือไม่เต็มเวลาก็ได้ และเข้าเงื่อนไขตามมาตรฐานของการให้บริการ มีการขึ้นทะเบียนกับกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) และระบุชัดเจนถึงเวลาให้บริการ แพทย์ที่ขึ้นทะเบียน และจุดที่ให้บริการ และมีความพร้อมตามที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ก็สามารถสมัครเข้าได้ โดยขณะนี้เริ่มเปิดรับสมัครแล้ว เชิญชวนคลินิกที่สนใจดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่เว็บไซต์ สปสช. www.nhso.go.th โดยในเบื้องต้นอยากให้เข้าร่วม 30-50 แห่ง
ขณะเดียวกัน เมื่อสมัครเข้ามาแล้ว ก็อาจจะต้องมีการคัดกรองเบื้องต้น เนื่องจากหากคณะกรรมการบริษัท ผู้มีอำนาจ ผู้บริหาร หรือผู้ถือใบอนุญาตนั้น จะต้องไม่เป็นบุคคลที่ฝ่าฝืนกฎ ระเบียบ ข้อบังคับตามมติตามหลักเกณฑ์คู่มือการปฏิบัติตามข้อตกลงสัญญาให้บริการสาธารณสุขตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
“เหตุผลคือ พบว่าหลายคลินิกอาจจะมีบุคคลที่เคยมีส่วนได้ส่วนเสียกับคลินิกที่เคยมีปัญหาในอดีต 100 กว่าแห่งที่ยกเลิกสัญญาไป และตรงนั้นก็เขียนว่าสำหรับคนที่เคยเป็นบุคคลที่มีปัญหาไม่สามารถที่จะขอสมัครเข้าเป็นหน่วยบริการกับ สปสช.ได้ ฉะนั้น ผู้จดทะเบียน ผู้ประกอบกิจการ หรือผู้ดำเนินการสถานพยาบาล ที่สมัครเข้ามาจะมีการตรวจสอบย้อนหลังว่ายังมีข้อพิพาททางกฎหมายกับ สปสช.อยู่หรือไม่” นพ.จเด็จระบุ
สำหรับการจ่ายค่าบริการยังคงเป็นการจ่ายแบบ Fee Schedule เนื่องจากการที่ประชาชนจะไปรับบริการปฐมภูมิที่ไหนก็ได้นั้น หากยังเป็นการเหมาจ่ายรายหัวตามเดิมอาจจะทำให้เกิดภาระกับแม่ข่ายที่จะต้องไปตามจ่าย ขณะเดียวกัน ก็อาจจะเกิดอุปสรรคกับประชาชน ฉะนั้น เมื่ออยากให้ประชาชนเกิดความคล่องตัว ก็ต้องเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายเงินให้สอดคล้องกัน
“ปัจจุบันรอบการจ่ายจะอยู่ที่ 2 สัปดาห์ครั้ง หมายความว่า ทุก 15 วัน จะมีกระบวนการเบิกจ่าย ตั้งเป้า ในอนาคตอันใกล้จะพยายามขยับวันให้เหลือน้อยลง จากทุก 15 วัน อาจจะไม่เกิน 3 วัน แต่ก็ต้องอาศัยเทคโนโลยีค่อนข้างมากในการประมวลผล ขอเวลาเซตระบบสักพัก” นพ.จเด็จระบุ
