แพทย์-นักวิชาการเห็นพ้อง “มะเร็งรักษาทุกที่” ช่วยผู้ป่วยเข้าถึงง่ายขึ้น แต่ยังกระจุกตัว รพ.ใหญ่

แพทย์-นักวิชาการเห็นพ้อง “มะเร็งรักษาทุกที่” ช่วยผู้ป่วยเข้าถึงง่ายขึ้น แต่ยังกระจุกตัว รพ.ใหญ่

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จัดเสวนาและรับฟังความคิดเห็นจากผู้ให้บริการในหัวข้อ “2 ปี มะเร็งรักษาทุกที่ ปัญหา อุปสรรค และข้อเสนอแนะเพื่อก้าวสู่ความสำเร็จถ้วนหน้า” เมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2566 มีวิทยากรจากทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้องเข้าร่วมแสดงความคิดเห็น

นพ.ธีระชัย ทรงเกียรติกวิน รองประธานกรรมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขามะเร็ง กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) กล่าวว่า นโยบายมะเร็งรักษาทุกที่ หรือ Cancer Anywhere ความหมายคือ อย่าให้ประชาชนต้องเดือดร้อนจากการส่งต่อ ยิ่งคนที่ไม่มีรถส่วนตัว เวลามาโรงพยาบาลต้องเหมารถมา แต่ละครั้งไม่ต่ำกว่า 2,000-3,000 บาท ซึ่งหลังจากมีโครงการนี้ ก็เปลี่ยนจากระบบใบส่งตัวมาเป็นระบบ cancer nurse coordinator คือ ให้โรงพยาบาลติดต่อกันเอง ไม่เป็นภาระของคนไข้หรือญาติอีกต่อไป

นพ.ธีระชัย กล่าวว่า นโยบายนี้ ยังส่งผลดีต่อสถานพยาบาลโดยเฉพาะโรงพยาบาลในภูมิภาค เพราะเดิมถ้าส่งตัวผู้ป่วยไปโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย โรงพยาบาลต้นทางจะถูกตัดเงินจากงบรวมสำหรับการรักษา แต่ปัจจุบัน หน่วยบริการไหนรักษา หน่วยบริการนั้นก็เรียกเก็บเงินเอง ไม่ต้องมาเรียกเก็บจากงบค่ารักษารวมของทั้งเขตอีก

นพ.ธีระชัย กล่าวว่า อย่างไรก็ดี ระบบ cancer nurse coordinator ยังมีจุดอ่อนคือ พยาบาลที่เป็นผู้ประสานงานมีการเปลี่ยนตัวไปมา จึงอยากฝาก สปสช. ให้ดูระบบนี้ให้ดี ถ้าระบบนี้พัง คนไข้ก็ต้องกลับมาเอาใบส่งตัวอยู่ดี รวมทั้งประเด็นเรื่องการลงทะเบียน แม้ในระบบ e-Claim จะมีข้อมูลค่อนข้างสมบูรณ์ แต่ระบบไม่ควรเริ่มที่ e-Claim แต่เริ่มที่การลงทะเบียน เพราะเมื่อโรงพยาบาลเบิกเงินจาก e-Claim แล้วก็ไม่จำเป็นต้องไปลงทะเบียน ทำให้เห็นแต่ตัวเลขผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้นแต่ไม่เห็นว่าสถานการณ์ภาพรวมของผู้ป่วยทั้งหมดว่าเป็นอย่างไร

“อีกประเด็นคือ เรื่องการเบิกจ่าย คนไข้ต้องได้รับการวินิจฉัยที่แน่ชัดก่อน แต่บางครั้งแพทย์แค่สงสัยว่าจะเป็นมะเร็ง แต่เมื่อลงทะเบียน ฝ่ายทะเบียนอาจดึงเข้าไปในระบบ Cancer Anywhere ทั้งที่อาจไม่ได้ป่วยเป็นมะเร็งก็ได้ ทำให้เกิดการเบิกเงินเกินกว่าที่ควรจะเป็น และข้อเท็จจริงที่พบอีกอย่างคือ บางโรงพยาบาลไม่เคยเบิกเงินจากระบบ Cancer Anywhere เลย เพราะผู้รับผิดชอบการเบิกจ่ายไม่เข้าใจ ดังนั้น ถ้าพบว่าโรงพยาบาลไหนที่มีตัวเลขต่ำ สปสช.เขต ต้องเข้าไปช่วยดู” นพ.ธีระชัย กล่าว

ด้าน นพ.ศุภกร พิทักษ์การกุล รองผู้อำนวยการด้านการแพทย์ สถาบันมะเร็งแห่งชาติ กล่าวว่า ประโยชน์ที่ชัดเจนของนโยบายนี้คือ ที่ผ่านมา เวลามีคนไข้จากต่างภูมิลำเนามารักษาที่สถาบันมะเร็งแห่งชาติ เมื่อวินิจฉัยโรคแล้ว ต้องแนะนำให้คนไข้กลับไปขอใบส่งตัวจากโรงพยาบาลต้นทางก่อน ทำให้การเข้าถึงการรักษาช้า แต่เมื่อมีนโยบายนี้ ก็ทำให้สามารถรักษาต่อเนื่องได้เลยโดยไม่ต้องกลับไปขอใบส่งตัว อันนี้เป็นประโยชน์ที่เห็นชัดเจน อย่างไรก็ดี ในมุมของระบบ การเปลี่ยนจ่ายมาเป็น central reimbursement แบบ fee schedule แต่นอกเหนือจากรายการ fee schedule สปสช. จะไม่จ่าย ซึ่งอยากสะท้อนว่า มีหลายรายการที่โรงพยาบาลยังติดขัดเรื่องการเบิกจ่าย

ขณะที่ พญ.ปฐมพร ศิรประภาศิริ นายแพทย์ทรงคุณวุฒิด้านบำบัดรักษาและฟื้นฟูสมรรถภาพ ในฐานะตัวแทนสมาคมรังสีรักษาและมะเร็งวิทยาแห่งประเทศไทย กล่าวว่า ในเชิงวิชาการแล้ว นโยบายนี้ไม่มีปัญหา ทุกฝ่ายพอใจที่ผู้ป่วยไม่ต้องกลับไปขอใบส่งตัว อย่างไรก็ดี วัตถุประสงค์ของนโยบายนี้คือ อยากลดระยะเวลารอคอยในหน่วยบริการที่คิวยาว ไปสู่หน่วยบริการที่คิวสั้น และช่วยผู้ป่วยที่รักษาข้ามเขตไม่ต้องใช้ใบส่งตัว ซึ่งจะมีโปรแกรมที่ทำงานร่วมกัน 3 ตัว คือ โปรแกรม Thai Cancer Base โปรแกรม The One และ โปรแกรม Cancer Anywhere สำหรับประชาชน

พญ.ปฐมพร กล่าวว่า อย่างไรก็ดี ปัจจุบันหน่วยบริการใช้ยังใช้ประโยชน์จากโปรแกรมไม่ครบถ้วนตามแผนที่วางไว้ ซึ่งถ้าโรงพยาบาลใช้โปรแกรมเหล่านี้ได้คล่อง จะช่วยบอกผู้ป่วยได้ว่าคิวที่โรงพยาบาลไหนสั้นกว่า

“เช่น โรงพยาบาล (รพ.) ศิริราช อาจบอกว่าคิวที่ รพ.ชลบุรี สั้นกว่า ถ้า รพ.ศิริราช รอ 6 เดือน ที่ รพ.ชลบุรี รอ 2 เดือน ผู้ป่วยจะเลือกไปที่ รพ.ชลบุรี หรือไม่ เป็นต้น ซึ่งจะทำให้เกิดการช่วยเหลือประชาชนได้จริง ในส่วนของสมาคมฯ เห็นด้วยกับนโยบายนี้ แต่อยากให้การดูแลประชาชนสอดคล้องกับผลลัพธ์ที่ตั้งต้นไว้ว่า อยากลดระยะเวลารอคอย ลดค่าใช้จ่ายในการเดินทาง และได้รับการรักษาที่มีคุณภาพ” พญ.ปฐมพร กล่าว

ด้าน ผศ.พญ.จารุวรรณ เอกวัลลภ นายกมะเร็งวิทยาสมาคมแห่งประเทศไทย กล่าวว่า นโยบายนี้เป็นประโยชน์อย่างมากในแง่ที่คนไข้ไม่ต้องใช้ใบส่งตัว ไม่ต้องวิ่งกลับไปกลับมา แต่ยังมีจุดหลายๆ จุด ที่จะต้องพัฒนา เช่น โรงเรียนแพทย์ในกรงเทพมหานคร การมีนโยบายนี้ทำให้คนไข้เข้าพบแพทย์ได้เร็วขึ้น แต่หลายครั้ง ผู้ป่วยรับการรักษาแล้วและพบว่าในภูมิลำเนาที่คนไข้อาศัยอยู่ก็มีศูนย์มะเร็ง มีหน่วยรังสีรักษาหรือแพทย์อายุรศาสตร์มะเร็งวิทยาสำหรับการรักษาด้วยยาต่อเนื่อง แต่พอแนะนำให้กลับไปรับบริการยาได้ที่เขตนั้นๆ ก็มีคนไข้ส่วนหนึ่งไม่ยอมกลับ ดังนั้น สปสช.ควรต้องมีกลไกหรือประชาสัมพันธ์ให้คนไข้เข้าใจมากขึ้น

“ประเด็นต่อมา คือ เรื่องการเบิกจ่าย ถ้าจะเบิกจ่ายจากโครงการ Cancer Anywhere ต้องได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง แต่หลายครั้งคนไข้อาจมีปัญหาสุขภาพอื่นที่เกี่ยวเนื่องกับการรักษามะเร็ง เช่น คนไข้เบาหวาน เมื่อให้ยารักษามะเร็งแล้วเกิดผลข้างเคียงบางอย่าง แต่ไม่มีความชัดเจนว่าเบิกจาก Cancer Anywhere ได้หรือไม่ หรือเมื่อคนไข้ถูกส่งตัวเข้ารับการรักษาแต่มีโรคอื่นร่วมด้วย โรงพยาบาลก็ต้องดูแลให้โดยที่ไม่รู้ว่าจะเบิกค่าใช้จ่ายได้หรือไม่” ผศ.พญ.จารุวรรณ กล่าว

ขณะที่ พล.ท.รศ.นพ.วิชัย วาสนสิริ ประธานชมรมศัลยแพทย์มะเร็งประเทศไทย กล่าวว่า โครงการ Cancer Anywhere ดีมากในแง่ของการลดขั้นตอนทางธุรการ อย่างไรก็ดี ปัจจุบัน ศัลยแพทย์มะเร็งในประเทศไทยมีประมาณ 100 คนเศษ และศักยภาพการผลิตเพิ่มมีแค่ 8 คนต่อปี ดังนั้น กำลังหลักที่ดูแลผู้ป่วยในปัจจุบันก็คือแพทย์ผ่าตัดทั่วไป ซึ่งก็มีศักยภาพระดับหนึ่ง แต่ปัญหาคือ การรอผลการตรวจวินิจฉัย ซึ่งในประเทศไทยมีระยะเวลารอผลประมาณ 4-6 สัปดาห์

“โดยรวมแล้ว ถ้าใช้ศักยภาพของแพทย์ผ่าตัดทั่วไป บวกกับกำหนดระยะเวลาวินิจฉัยโรคให้ได้ตามแผน ก็ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของคนไข้ได้ระดับหนึ่งแล้ว และถ้าพยายามสร้างการรับรู้ให้คนไข้รับการตรวจเมื่อเริ่มเป็นมะเร็งระยะแรกๆ ก็จะเพิ่มอัตราการรักษาหายมากขึ้น อย่างไรก็ดี มีผู้ป่วยอีกจำนวนไม่น้อยที่อยากหาสิ่งที่ดีที่สุดและมักไปโรงเรียนแพทย์ ทำให้คนไข้ไปกระจุกอยู่ในโรงพยาบาลใหญ่ๆ ทำให้คิวการรักษานานขึ้นและกระทบไปถึงผลการรักษา อัตราการรอดชีวิตก็ลดลง ดังนั้น ประเด็นสำคัญคือ ทำอย่างไรให้ผู้ป่วยตระหนักว่า Timing เป็นเรื่องสำคัญมากกว่าการไปหาโรงพยาบาลที่คิดว่าดีที่สุดสำหรับตัวเอง” พล.ท.รศ.นพ.วิชัย กล่าว

ด้าน นพ.เพชร อลิสานันท์ ผู้ช่วยผู้อำนวยการด้านการเงิน รพ.จุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย และตัวแทนเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย กล่าวว่า นโยบายนี้มีข้อดี คือ คนไข้เข้าถึงบริการง่ายขึ้น ส่วนปัญหาที่พบ คือ การกระจายตัวของคนไข้ที่มากระจุกตัวในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ และระบบ cancer nurse coordinator ก็ทำให้ภาระงานในส่วนของพยาบาลเพิ่มขึ้น และหวังว่าในอนาคต สปสช. จะเข้ามาช่วยในส่วนของการจัดการข้อมูลระบบสาธารณสุขเพื่อให้จัดการข้อมูลง่ายและเชื่อมโยงกันมากขึ้น

“ประเด็นต่อมา คนไข้มะเร็งไม่ได้ป่วยเฉพาะแค่มะเร็ง ในโรงพยาบาลที่มีการรักษาครบถ้วนจึงเป็นเป้าหมายที่คนไข้ต้องการมา สปสช. ต้องเคลียร์ประเด็นนี้ให้ชัดว่าเขาจะได้รับการดูแลดีที่สุด และให้ความมั่นใจกับหน่วยบริการว่าเมื่อให้บริการแล้ว จะสามารถเบิกค่าใช้จ่ายกลับมาได้เต็มเม็ดเต็มหน่วย ถ้าทำ 2 ขานี้ได้ เชื่อว่าการดำเนินนโยบายจะไม่มีปัญหา” นพ.เพชร กล่าว

ขณะที่ ศ.นพ.อิศรางค์ นุชประยูร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาฯ ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็ง และชีวาภิบาล (เยือนเย็น วิสาหกิจเพื่อสังคม) กล่าวว่า ไม่ใช่ผู้ป่วยทุกคนที่ต้องการการรักษา จากประสบการณ์การดูแลผู้ป่วยระยะท้าย พบว่ามีผู้ป่วยจำนวนมากที่ใช้ชีวิตเพียงพอแล้ว เข้าใจสัจธรรม และเลือกที่จะรับการดูแลระยะสุดท้ายเพื่อเสียชีวิตอย่างสงบที่บ้าน และผู้ป่วยแบบนี้มีจำนวนเพิ่มขึ้นทุกๆ ปี รวมทั้งมีบางส่วนที่เข้ารับการรักษาแล้วทนความเจ็บปวดไม่ไหว ก็ร้องขอบริการ palliative care ด้วยเช่นกัน ดังนั้น ถ้ามีโอกาสให้คำปรึกษาแนะนำกับครอบครัวตั้งแต่ทราบผลการวินิจฉัย นำเสนอคุณภาพชีวิตและการอยู่กับมะเร็งอย่างสันติ เชื่อว่าจะมีผู้ป่วยจำนวนมากที่เลือกสิ่งนี้ทันที และจะช่วยจำนวนคนไข้ในระบบลงได้

“ในจำนวนผู้ป่วยที่เสียชีวิต เชื่อว่า มีหลายคนที่อยากเลือก palliative care เพียงแต่ไม่ได้รับการนำเสนอตั้งแต่แรก จึงมาพบเอาตอนสุดท้ายหรือไม่เคยพบเลย เพราะจากผลสำรวจผู้ป่วยมะเร็งตามวอร์ดต่างๆ มีเพียง ร้อยละ 20 เท่านั้น ที่ได้รับบริการ palliative care” ศ.นพ.อิศรางค์ กล่าว