เคาะเกณฑ์ ‘คลินิกอบอุ่น’ ในกรุงส่งต่อผู้ป่วยรักษาที่ รพ.ตามจ่ายไม่เกิน 800 บ./ครั้ง
วันนี้ (18 มีนาคม 2567) พญ.ลลิตยา กองคำ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เปิดเผยถึงความคืบหน้าในการแก้ไขปัญหาการเข้ารับบริการผู้ป่วยนอกของประชาชนผู้ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ บัตรทอง 30 บาท ในพื้นที่กรุงเทพมหานคร รูปแบบใหม่ OP New Model 5 ว่า ล่าสุด เมื่อวันที่ 15 มีนาคมที่ผ่านมา ที่ประชุมคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ เขต 13 กรุงเทพมหานคร (อปสข.เขต 13 กทม.) ซึ่งมี นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ กรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นประธานอนุกรรมการฯ ได้มีการพิจารณาแนวทางการแก้ไขปัญหา ซึ่งเป็นข้อสรุปที่ได้รวบรวมจากการประชุมและหารือของคณะทำงานชุดต่างๆ ทั้งปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ การหารือร่วมกับหน่วยบริการระบบบัตรทองในพื้นที่กรุงเทพฯ ทั้งหน่วยบริการปฐมภูมิ (คลินิกชุมชนอบอุ่น) และ โรงพยาบาล (รพ.) รับส่งต่อ
โดยมีมติให้ดำเนินการ ดังนี้ มอบให้ สปสช.เขต 13 กทม. ซักซ้อมทำความเข้าใจกับหน่วยบริการทุกแห่ง หากหน่วยบริการปฐมภูมิต้นสังกัดพิจารณาแล้วว่า ผู้ป่วยเกินศักยภาพการดูแล ต้องส่งต่อไปยังหน่วยบริการที่มีศักยภาพในเครือข่าย หรือนอกเครือข่ายตามดุลยพินิจ โดยหน่วยบริการปฐมภูมิต้นสังกัดรับผิดชอบค่าใช้จ่ายตามหลักเกณฑ์ที่ สปสช.กำหนด โดยให้เป็นหน้าที่ของ สปสช.ว่าจะเบิกจ่ายจากกองทุนใด
พญ.ลลิตยา กล่าวว่า ส่วนหน่วยบริการที่รับส่งต่อผู้ป่วย หรือ รพ.รับส่งต่อ ต้องให้บริการผู้ป่วยและเบิกค่าใช้จ่ายตามหลักเกณฑ์ที่ สปสช. กำหนด ขณะเดียวกัน อปสข.เขต 13 กทม. ยังมีมติให้ สปสช. กันเงินเหมาจ่ายผู้ป่วยนอก 30 บาทต่อ1 ประชากรต่อเดือน เพื่อใช้สำหรับเป็นกองทุนส่งต่อผู้ป่วยนอก (OP Refer) และให้ สปสช. ทำหน้าที่เบิกจ่ายค่าบริการ (Clearing House) ให้กับ รพ.รับส่งต่อตามหลักเกณฑ์ ดังนี้ คลินิกชุมชนอบอุ่นที่ส่งต่อผู้ป่วยต้องตามจ่ายส่วนแรกจากเงินเหมาจ่ายรายหัว ไม่เกิน 800 บาทต่อครั้ง โดยกรณีที่ รพ.เรียกเก็บค่ารักษาเกินจาก 800 บาท เงินส่วนเกินให้ รพ. เบิกจ่ายจากเงินกองทุนส่งต่อผู้ป่วยนอก OP Refer ทั้งนี้ หากเงินกองทุนส่งต่อผู้ป่วยนอกไม่เพียงพอ ให้ สปสช. ดำเนินการหักเงินเพิ่มเติม หรือหากเงินกองทุนส่งต่อผู้ป่วยนอกเหลือให้คืนเงินให้หน่วยบริการปฐมภูมิ
รองเลขาธิการ สปสช. กล่าวว่า นอกจากนี้ ให้ สปสช.ดำเนินการตรวจสอบข้อมูลการเบิกจ่ายผู้ป่วยส่งต่อ รพ. โดยละเอียด หากพบว่าเป็นกรณีปฐมภูมิไปที่ไหนก็ได้ (OP Anywhere) ก็ให้เบิกจ่ายกองทุน OP Anywhere ขณะเดียวกัน อปสข. เขต 13 กทม. ยังให้ สปสช. มีการประเมินผลกระทบทุก 1 เดือน ที่เป็นการติดตามสถานการณ์การเข้าถึงบริการผู้ป่วยนอกของประชาชนใน กทม. อย่างใกล้ชิด
“จากมติ อปสข.ทาง สปสช. เขต 13 กทม. จะเร่งแจ้งให้หน่วยบริการในระบบบัตรทองทุกแห่งรับทราบ พร้อมกับซักซ้อมทำความเข้าใจในแนวทางดังกล่าว ทั้งนี้ เพื่อให้การบริการผู้ใช้สิทธิบัตรทองเป็นไปในทิศทางเดียวกัน พร้อมกันนี้จะเร่งประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนได้รับทราบแนวทางการดำเนินการนี้ต่อไป” พญ.ลลิตยา กล่าวและว่า การให้บริการในระบบบัตรทอง สปสช. ยังคงยึดหลักการดูแลแบบใกล้บ้านใกล้ใจ เริ่มที่หน่วยบริการปฐมภูมิ และผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลตามศักยภาพของหน่วยบริการ คือ ผู้ป่วยโรคซับซ้อนที่เกินศักยภาพการให้บริการของคลินิกชุมชนอบอุ่นจะต้องได้รับการส่งต่อรักษาที่ รพ. ส่วนผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่คลินิกชุมชนมีศักยภาพที่จะดูแลก็ต้องรับบริการที่คลินิกฯ ขณะเดียวกัน ยังเป็นการลดภาระงานและความแออัดของผู้ป่วยใน รพ.ด้วย
