บอร์ดแพทย์จ่อปรับสิทธิรักษาให้ผู้ประกันตน ปี’68 เล็งเพิ่มงบ-ขยาย รพ.เครือข่าย
วันนี้ (12 กันยายน 2567) พล.ต.ท.นพ.ธนา ธุระเจน ประธานคณะกรรมการการแพทย์ กองทุนประกันสังคม แถลงข่าว “บอร์ดแพทย์กองทุนประกันสังคมแจงแผนการดำเนินการให้สิทธิประโยชน์ปี 2568 เน้นคุณภาพการรักษา” ที่ สำนักงานประกันสังคม (สปส.) จ.นนทบุรี
พล.ต.ท.นพ.ธนา กล่าวว่า ในปี 2568 คณะกรรมการการแพทย์ กองทุนประกันสังคม เตรียมพร้อมปรับสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยรักษารวดเร็วครอบคลุมทุกโรคเพื่อดูแลผู้ประกันตน รองรับเทคโนโลยีด้านการรักษา เช่น การผ่าตัดแผลขนาดเล็กผ่านกล้อง จำนวน 27 รายการ 76 โรค จะรักษาได้ภายใน 28 วัน เพื่อลดระยะเวลาพักฟื้น ลดภาระค่าใช้จ่ายในการนอนพักรักษาตัว เพื่อให้ผู้ประกันตนสามารถกลับไปดำเนินชีวิตได้อย่างรวดเร็ว
“ปัจจุบัน ผู้ป่วยมะเร็งที่ต้องใช้การรักษาแบบผ่าตัดด้วยความยากลำบากมีเพิ่มขึ้น เช่น มะเร็งตับอ่อน มะเร็งลำไส้ใหญ่ ฯลฯ ที่พบมากที่สุด และมะเร็งต่อมลูกหมาก ซึ่งได้อนุมัติเพิ่มการใช้นวัตกรรมผ่าตัดอย่างแม่นยำด้วยหุ่นยนต์ (Robotic surgery) โดยโรงพยาบาล 7 แห่ง ที่มีหุ่นยนต์รักษาสามารถเบิกจ่ายได้โดยตรง ซึ่งเป็นการทำงานต่อเนื่องจากระบบ SSO health care เพื่อเพิ่มการเข้าถึงการรักษาในผู้ป่วยมะเร็งกับสถานพยาบาลที่มีศักยภาพ รวมถึงเพิ่มการตรวจสุขภาพจากการตรวจสุขภาพพื้นฐาน 14 รายการ” พล.ต.ท.นพ.ธนา กล่าวและว่า ปัจจุบัน มีผู้ประกันตนประมาณ 12 ล้านคน และกำลังจะประกันตนเพิ่มเข้ามาในมาตรา 39 และ มาตรา 40 คาดว่าในอนาคตจะถึง 20 ล้านคน
ประธานคณะกรรมการการแพทย์ กองทุนประกันสังคม กล่าวว่า ขณะนี้ สปส.ได้ดำเนินการประเมินผลในทุก สิทธิประโยชน์ และสำรวจความพึงพอใจในการเข้ารับบริการของผู้ประกันตนเพื่อรายงานต่อคณะกรรมการการแพทย์ ซึ่งมีโรงพยาบาลหลายแห่งให้ความสนใจเข้าร่วมดูแลผู้ประกันตน ทั้งนี้ ในปี 2567 สปส.มีโรงพยาบาลที่เป็นคู่สัญญาในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน จำนวน 267 แห่ง แบ่งเป็น โรงพยาบาลรัฐบาล 170 แห่ง โรงพยาบาลเอกชน 97 แห่ง
“ในปี 2568 มีโรงพยาบาลยื่นความประสงค์ขอสมัครเข้าร่วมเป็นโรงพยาบาลคู่สัญญาเพิ่มขึ้นอีก 4 แห่ง เป็นโรงพยาบาลรัฐบาล 1 แห่ง และ โรงพยาบาลเอกชน 3 แห่ง โดยได้ผ่านการตรวจสอบมาตรฐานสถานพยาบาลเป็นที่เรียบร้อย และจะทำสัญญาการให้บริการทางการแพทย์ในเดือนพฤศจิกายนนี้” พล.ต.ท.นพ.ธนา กล่าวและว่า ในปีที่ผ่านมา สปส.จ่ายค่าบริการทางการแพทย์กว่า 80,000 ล้านบาทต่อปี หรือเฉลี่ยค่าบริการทางการแพทย์ 6,200 บาทต่อหัว แบ่งเป็น 1.จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายไปกว่า 39,000 ล้านบาท หรือเฉลี่ย 3,007 บาทต่อหัว ประกอบด้วย 1.ค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายพื้นฐานตามจำนวนผู้ประกันตนที่ สปส.กำหนดไว้ให้แก่สถานพยาบาลในอัตรา 1,808 บาท/ผู้ประกันตน 1 คน ภายในระยะเวลา 1 ปี
2.จ่ายเพิ่มเติมแก่สถานพยาบาลที่ต้องรับภาระกรณีดูแลรักษาโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง มะเร็งตับอักเสบเรื้อรัง ไตวายเรื้อรัง โรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลีย เป็นต้น ตามอัตราการใช้บริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตน ในอัตรา 453 บาทต่อกรอบวงเงินที่คำนวณจากจำนวนผู้ประกันตนแต่ละปี
3.จ่ายค่าบริการทางการแพทย์กรณีผู้ประกันตนที่เข้ารับการรักษาประเภทผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง โดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups: DRGs) ที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight: AdjRW) มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ในอัตราไม่เกิน 15,000 บาทต่อ 1 น้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight: AdjRW) ในอัตรา 746 บาท ตามกรอบวงเงินที่คำนวณจากจำนวนผู้ประกันตนแต่ละปี
ทั้งนี้ สปส.มีการพิจารณาเรื่องค่าบริการทางการแพทย์กรณีเหมาจ่ายในทุก 2-3 ปี และได้เพิ่มค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัวไปล่าสุดเมื่อเมษายน 2566
พล.ต.ท.นพ.ธนา กล่าวต่อไปว่า 2.ค่าบริการทางการแพทย์นอกเหนือเหมาจ่าย รวมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์กว่า 46,000 ล้านบาท หรือเฉลี่ย 3,240 บาทต่อหัว ซึ่งให้แก่สถานพยาบาลกรณีรักษาโรคที่ต้องใช้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ หรือที่มีค่าใช้จ่ายสูง เช่น ค่าบำบัดทดแทนไตกว่า 7,000 ล้านบาท อีกทั้งยังมีการจ่ายกรณีการเข้าถึงการรักษาแก่ผู้ประกันตนที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัด หรือทำหัตถการภายใน 15 วัน ใน 5 โรคร้ายแรง รักษาไปแล้วกว่า 20,000 คน ใช้เงินประมาณกว่า 2,000 ล้านบาท และมีผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาเป็นจำนวนมากกว่า 1,000 ล้านบาท เช่น โรงพยาบาลเอกชนซึ่งเป็นคู่สัญญาของ สปส.มีจำนวนผู้ประกันตนขึ้นทะเบียนกว่า 192,000 ราย ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายกว่า 600 ล้านบาท แบ่งเป็น ค่าเหมาจ่ายพื้นฐาน 338 ล้านบาท มีผู้ประกันตนขึ้นทะเบียนเข้ารับการรักษาด้วยโรคเรื้อรังเพียง 26,000 กว่าราย ได้รับค่าเหมาจ่ายดูแลรักษาโรคเรื้อรัง 126 ล้านบาท ได้รับค่ารักษากรณีผ่าตัด 5 โรคร้ายแรงกว่า 18 ล้านบาท มีผู้ป่วยเข้ารับการรักษาเป็นกรณีผู้ป่วยใน 9,300 ราย และได้รับค่าบริการทางการแพทย์ 184 ล้านบาท
“ตอนนี้ได้จัดงบสำหรับส่งเสริมและป้องกับชนให้โรงพยาบาลขนาดเล็ก และอีกส่วนหนึ่งให้โรงพยาบาลใหญ่ นำไปสู่การที่ผู้ป่วยรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลเล็ก ไม่ต้องไปวิ่งหาโรงพยาบาลใหญ่แล้ว ทุกแห่งมีมาตรฐาน สะดวกที่ไหน ไปรักษาที่ใกล้บ้านได้เลย นี่คือบริบทใหม่ที่จะนำเสนอคณะกรรมการชุดใหญ่ให้พิจารณาเรื่องนี้ และในปี 2568 จะมีการเพิ่มงบในทุกสัดส่วน ทำให้ได้คุณภาพการเข้าถึงการแพทย์มากขึ้น ซึ่งอาจจะต้องใช้เงินอีกหลายพันล้านบาท แต่คิดว่าได้ใช้จำนวนเงินนี้อย่างเหมาะสมแล้ว เพื่อให้เกิดความยั่งยืน และกระจายทุกภาคส่วนทั้งเล็กและใหญ่ ให้เกิดประโยชน์ต่อผู้ประกันตน” พล.ต.ท.นพ.ธนา กล่าว
ผู้สื่อข่าวถามถึงเรื่องการเบิกค่ารักษาทันตกรรมของผู้ประกันตน พล.ต.ท.นพ.ธนา กล่าวว่า เมื่อกลางปีได้มีการประชุมหารือกับนายบุญสงค์ ทัพชัยยุทธ์ เลขาธิการ สปส. จะมีการปรับค่าเบิกรักษาเพิ่มขึ้นแน่นอน ซึ่งขณะนี้กำลังดำเนินการเสนอต่อคณะกรรมการประกันสังคม โดยมีแนวคิดคือ สำหรับผู้ที่ไม่ได้ใช้สิทธเบิกค่ารักษาทำฟัน จะมีการทบให้เป็นค่ารักษาในปีต่อไปได้ อีกทั้งอาจจะมีหน่วยงานเข้าไปทำฟันตามสถานที่ต่างๆ เพื่ออำนวยความสะดวก ซึ่งขณะนี้อยู่ในขั้นวางแผนงาน และคาดว่าจะทราบความชัดเจนได้อีก 2-3 เดือนข้างหน้า