บอร์ดอนุฯกรรมการทบทวนเบิกจ่ายค่าบริการ (เฉพาะกิจ) เคาะจ่ายรพ.เอกชน 12,000 บาท/ AdjRW ห่วงกองทุนติดลบ 2-4 พันล้านปี 68 แนะปรับระบบเบิกจ่ายใหม่ เน้นรัดกุม-ตรวจสอบได้ เตรียมเสนอบอร์ดใหญ่ 11 ธ.ค.นี้
จากกรณี รพ.เอกชน คู่สัญญาประกันสังคม ประสบปัญหาถูกลดอัตราค่าบริการผู้ป่วยใน จนสมาคมรพ.เอกชน ออกมาเรียกร้องให้สำนักงานประกันสังคม (สปส.) เร่งหาทางออก พร้อมทั้งประกันการจ่ายในอัตราค่าบริการผู้ป่วยในขั้นต่ำที่ 12,000 บาทต่อหน่วย หรือ AdjRW (ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมด้วยเกณฑ์วันนอน) คณะกรรมการการแพทย์ สปส. จึงแต่งตั้งคณะอนุกรรมการทบทวนหลักเกณฑ์ และอัตราการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญาในระบบประกันสังคม (เฉพาะกิจ) เพื่อหาทางออกให้แล้วเสร็จภายใน 90 วันนั้น
ล่าสุดเมื่อวันที่ 7 ธันวาคม 2567 พญ.ชุตินาถ ชินอุดมพร หนึ่งในอนุกรรมการทบทวนหลักเกณฑ์ฯ เปิดเผยหลังการประชุมคณะอนุกรรมการฯ ครั้งสุดท้ายว่า เดิมได้มีการพิจารณา 2 ทางเลือกสำหรับการปรับอัตราการจ่ายเงินครั้งใหม่ให้แก่โรงพยาบาลเอกชน หรือรพ.ที่เป็นคู่สัญญากับประกันสังคม ซึ่งจะมีการต่อสัญญาปีงบฯหน้าเร็วๆนี้ แต่ในการประชุมครั้งล่าสุดเห็นว่า ให้ใช้ทางเลือกเดียว คือ กรณีการจ่ายเงินในอัตรา 12,000 บาท/ AdjRW ไม่จำกัดวงเงิน Global budget และเพิ่มประสิทธิภาพในการตรวจสอบการเบิกจ่าย
“แต่สิ่งหนึ่งที่จะต้องระมัดระวังมากขึ้นคือการบานปลายของงบประมาณ เมื่อเป็นงบประมาณปลายเปิดจะทำให้ควบคุมค่าใช้จ่ายได้ยาก เบื้องต้นคาดการณ์ว่า หากปีหน้ามีการตรวจสอบที่ไม่รัดกุม หรือมีการเติบโตของการเจ็บป่วยอย่างมาก จะทำให้งบประมาณสถานะกองทุน 4 กรณี ทั้ง เจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ และเสียชีวิต จะติดลบราว 2,000-4,000 ล้านบาทในปี 2568 ซึ่งยังไม่รวมเรื่องสิทธิประโยชน์อื่นๆ ที่จะเพิ่มไปในปีหน้า อาทิ Cancer Anywhere หากมีการเปิดใช้สิทธิ์นี้อาจจะทําให้กองทุนติดลบเพิ่มอีกประมาณ 4,000 ล้าน โดยรวมแล้วกองทุนจะติดลบราว 6,000-8,000 ล้านบาท จากวงเงินงบประมาณ 60,000 ล้านบาทต่อปี” พญ.ชุตินาถ กล่าว
พญ.ชุตินาถ กล่าวต่อว่า ส่วนสาเหตุที่ทำให้เกิดการเบิกจ่ายซ้ำซ้อนหรือผิดปกติของรพ.เอกชน คือ การตรวจสอบที่ไม่ดีและไม่ตรวจสอบได้มากพอ อย่างกรณีโรครุนแรงซับซ้อนที่มีค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง ไม่ว่าจะเป็นโรคมะเร็ง หรือการผ่าตัดโรคอ้วน ซึ่งค่าใช้จ่ายอยู่ที่ราวกว่า 1 แสนบาท เรามีการตรวจสอบที่ไม่มากพอ ประกอบกับมีพนักงานเพียงแค่ 80 คนที่ทำงานเต็มเวลาสำหรับผู้ประกันตน 13 ล้านคน ซึ่งคาดว่ายังขาดบุคลากรที่จะมาทำงาน ทำให้เราต้องจ้างผู้ตรวจสอบเวชระเบียนภายนอกมาทำงาน ทำให้มีข้อจำกัดหลายๆอย่างในการควบคุมคุณภาพ
“ต้องมีระบบเบิกจ่ายแบบใหม่ พร้อมกับการตรวจสอบเวชระเบียนที่เข้มข้นขึ้นและตรวจสอบได้มากที่สุด ไม่ว่าจะเป็นการตรวจสอบก่อนให้ทำหัตถการ ในรายการที่มีค่าใช้จ่ายสูงหรือมีการเบิกซ้ำมาก ซึ่งต้องตรวจสอบให้เร็วเพื่อไม่ให้กระทบการให้บริการ ตรวจสอบเวชระเบียนก่อนจ่าย และการตรวจสอบเวชระเบียนหลังจ่าย ต้องปรับให้รัดกุมมากขึ้น” พญ.ชุตินาถ กล่าว
พญ.ชุตินาถ กล่าวต่อไปว่า ที่ผ่านมาเราจ่ายค่าใช้จ่ายไปมากแต่ไม่สามารถทราบได้เลยว่าคุณภาพการรักษาเป็นอย่างไรบ้าง เนื่องจากทางประกันสังคมไม่มีการติดตามหรือเก็บข้อมูลของผู้ป่วย ซึ่งเราควรจะเพิ่มคุณภาพของการบริการและการรักษาด้วย เราจะต้องปรับปรุงทั้งระบบเบิกจ่ายใหม่และยกกระดับการรักษาให้มีคุณภาพยิ่งขึ้น ในอนาคตการรักษาใหม่ๆ อาจจะต้องมีค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้นตามลำดับ แต่เราจะทำอย่างไรให้ควบคุมค่าใช้จ่ายควบคู่ไปกับการให้บริการการักษาที่มีคุณภาพ ให้คุ้มค่ากับเงินที่ผู้ประกัตนและนายจ้างจ่ายไป
“จึงอยากจะย้ำกับทางสปส. และรพ.เอกชนคู่สัญญาว่า อยากให้งบประมาณเหล่านี้เป็นสิ่งที่ตรวจสอบได้ทุกคน ซึ่งคิดว่าหลังจากที่ประชุมครั้งนี้ จะเป็นการเปลี่ยนรูปแบบการเบิกจ่ายครั้งแรก เราจะต้องมีการตรวจสอบหลังการเปลี่ยนรูปแบบอย่างชัดเจน และมานั่งทบทวนอีกอีกครั้งว่ามีการเบิกจ่ายไปแล้วกี่เปอร์เซ็นต์ จะต้องมีการตัดสินใจที่รวดเร็ว รอบด้าน และโปร่งใสที่สุด ขณะเดียวกันก็อยากให้มีการรายงานคุณภาพการรักษาด้วย” พญ.ชุตินาถ กล่าว
พญ.ชุตินาถ กล่าวต่อว่า ผลจากการประชุมในครั้งนี้ จะเสนอต่อบอร์ดแพทย์ และจะเสนอต่อที่ประชุมบอร์ดสปส.ชุดใหญ่อีกครั้งในวันที่ 11 ธันวาคมนี้ และขอเน้นย้ำว่า เรื่องทางการแพทย์จะอยู่ภายใต้การบริหารของอนุกรรมการสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ของสปส. ซึ่งมาจากการแต่งตั้งของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงาน แต่หากเรื่องที่ส่งผลกระทบต่อด้านการเงิน ถึงจะต้องมาขอความเห็นของทางบอร์ดสปส. ที่มาจากการเลือกตั้ง แต่ตนมองว่า ในอนาคตมีความเสี่ยงที่ทำให้กองทุน 4 กรณีติดลบอย่างมาก การที่จะมีมาตราการตรวจสอบผลการดำเนินงาน ควรจะแจ้งให้กับทุกฝ่ายทราบ ไม่ว่าจะเป็นทั้งผู้ประกันตนหรือนายจ้างให้รับรู้ ไม่ควรจะเป็นการบริหารงานที่อยู่ภายใต้บอร์ดแพทย์เพียงฝ่ายเดียว เนื่องจากเป็นต้นทุนที่ผู้ประกันตนและนายจ้างต้องแบกรับ
