หมายเหตุ – นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาล (รพ.) ราชบุรี ในฐานะอดีตประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป (รพศ./รพท.) ให้สัมภาษณ์ “มติชน”
จากกรณีข้อเสนอ “โอนภารกิจ” ด้านการรักษาพยาบาลผู้ประกันตนในกองทุนประกันสังคม ให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ดูแลเหมือนกลุ่มที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง 30 บาท ตามพระราชบัญญัติ (พ.ร.บ.) หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 เพื่อให้เกิดความเท่าเทียม และไม่ลักลั่นในการให้บริการสุขภาพ
ในฐานะ “ผู้ให้บริการทางการแพทย์” ที่มีหน้าที่ดูแลประชาชนทุกคน โดยไม่คำนึงถึงสิทธิการรักษาพยาบาล เห็นว่าหลักการสร้างความยั่งยืนของระบบสุขภาพต้องมี 3 ส่วนไปพร้อมกัน คือ 1.กองทุนสุขภาพอยู่ได้ 2.ประชาชนที่เป็นผู้รับบริการต้องไม่ล้มละลายจากการรักษาพยาบาล และ 3.รพ.หรือหน่วยบริการที่ให้บริการต้องอยู่ได้ เพราะหากเป็นภาพที่กองทุนอยู่ได้ ประชาชนได้ประโยชน์สูงสุด แต่ที่หน่วยบริการอยู่ไม่ได้ ก็จะไม่เกิดความยั่งยืน หรือหากเป็นกรณีที่กองทุนจ่ายให้หน่วยบริการได้อย่างดี แต่หน่วยบริการกลับให้บริการไม่ได้ ประชาชนก็จะเดือดร้อน ฉะนั้น คนที่มองภาพรวมต้องรักษาสมดุลทั้ง 3 ส่วนให้ดี
เทียบการใช้งบ 2 กองทุน
กองทุนหลักประกันสุขภาพฯมีหลักการดี มีทีมงานด้านวิชาการดี แต่ปัญหาของบัตรทอง ยังติดอยู่กับวิธีคิดสนับสนุนหน่วยบริการ “น้อยมาก” แต่จะเน้นไปในผู้รับบริการและความอยู่รอดของกองทุนมากกว่า
“รัฐบาลให้งบประมาณมาเท่านี้ ก็ตั้งจ่ายให้หน่วยบริการเท่านี้ โดยไม่คำนึงถึงจำนวนผู้รับบริการที่เพิ่มขึ้น เรียกได้ว่าเป็นการบริการงบปลายปิด ขณะที่ กองทุนมีความต้องการเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้ประชาชนพอใจ แต่หน่วยบริการรับภาระต้นทุนไม่ไหวแล้ว อย่างงบดูแลผู้ป่วยใน อิงตัวเลขค่าใช้จ่ายตามจริงของ รพ.รัฐ เฉลี่ย 13,000 บาทต่อหน่วย (AdjRW = ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าตามวันนอน) แต่บัตรทองจ่ายให้เพียง 8,350 บาท ซึ่งเป็นตัวเลขต้นทุนจาก รพ.ของรัฐ ไม่ต้องพูดถึงต้นทุนจาก รพ.เอกชน หรือ รพ.โรงเรียนแพทย์ ฉะนั้น บัตรทองไม่สนต้นทุนตรงนี้ เพราะเป็นการจ่ายงบปลายปิด ไม่ว่าปีนั้นคนไข้จะเยอะเท่าไร ตรงนี้ ทำให้หน่วยบริการอยู่ไม่ได้ ภาพสะท้อนคือ รพ.เอกชนแทบไม่รับคนไข้บัตรทอง เพราะ รพ.ต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายสูง แม้แต่ รพ.เอกชนขนาดเล็ก ก็ไม่รับคนไข้บัตรทอง”
สำหรับกองทุนประกันสังคม หากเป็นโรคเจ็บป่วยทั่วไป ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยใน หรือผู้ป่วยนอก ยังมี รพ.เอกชนขนาดกลางถึงขนาดเล็ก ยินดีรับผู้ป่วยประกันสังคม ภาพนี้สะท้อนว่า รพ.ยังพอจะบริหารจัดการต้นทุนจากงบที่ได้รับ เป็นภาพชัดว่าเหตุใด รพ.เอกชนถึงหนีจากบัตรทองไป อย่างไรก็ตาม รพ.เอกชนยังรับผู้ป่วยบัตรทอง เฉพาะการรักษาที่ไม่ใช่งบปลายปิด เช่น ล้างไต สวนหัวใจ ฯลฯ ที่แยกออกมาเป็นการจ่ายแบบปลายเปิด คือ รพ.ให้บริการมาก สปสช.ก็จ่ายให้หน่วยบริการตามที่ตกลงกัน พอเงินไม่พอ สปสช.ก็จะไปหาเงินจากช่องอื่นมาเติมให้ ทำให้ รพ.เอกชนบางแห่งยังสามารถช่วยเหลือส่วนนี้ได้
รับยาที่ร้าน-ทำฟันไร้วงเงิน
ในส่วนของหน่วยบริการนวัตกรรมและสิทธิประโยชน์ที่ สปสช.เพิ่มให้กับผู้ป่วยบัตรทอง ซึ่งขอเรียกว่า “บริการเสริม” นั้น เป็นเรื่องดีที่เพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพให้ประชาชน เช่น เจ็บป่วยเล็กน้อยรับยาใกล้บ้าน จัดรถรับส่งผู้ป่วยถึงบ้าน โดย สปสช.นำเงินไปจ่ายในส่วนนี้ แต่ภาพความเป็นจริง ยังมีผู้ป่วยนอน รพ. ที่ต้องการยาหรือเวชภัณฑ์จำเป็นในการรักษาอยู่อีกมาก จึงเป็นคำถามจากหน่วยบริการว่าทำไมการบริหารของ สปสช. ยังไม่จัดลำดับความสำคัญของผู้ป่วย เพิ่มการช่วยเหลือชีวิตให้กับผู้ป่วยหนักก่อน เมื่อเงินพอแล้วจึงค่อยนำไปจัดเพิ่มเติมบริการเสริม
“บริการเสริมเป็นสิ่งที่นำมาใช้เพื่อประชาสัมพันธ์ว่าบัตรทองเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้ผู้ป่วย ทำให้สังคมเชื่อว่าบัตรทองดีกว่า ตรงนี้เป็นประเด็นสำคัญ เพราะสังคมไม่รู้เลยว่าบริการหลัก ไม่เพียงพอ จะแย่แล้ว สังคมยังไม่เข้าใจส่วนนี้”
ตัวอย่างที่สะท้อนภาพได้ชัด “บริการทันตกรรมเบื้องต้น” ที่ “ประกันสังคม” กำหนดวงเงินสำหรับกรณีอุด ขูด และถอน ไม่เกิน 900 บาทต่อคนต่อปี โดยสามารถเข้ารับบริการในคลินิกทันตกรรมเอกชนที่เข้าร่วมทั่วประเทศ ขณะที่ “บัตรทอง” ไม่กำหนดวงเงินในการรับบริการ แต่จริงๆ ตรงนี้ เดิมบัตรทองก็ไม่สามารถทำได้ เพราะเป็นการคำนวณจากต้นทุนรายหัวผู้ป่วยนอก ที่กำหนดให้รับบริการเฉพาะอุด ขูด ถอน และรายการเพิ่มเติมบางส่วน หากจะทำนอกเหนือจากนี้ สิทธิบัตรทองก็ไม่ครอบคลุมเช่นกัน เช่น รักษารากฟัน ครอบฟัน ฯลฯ เนื่องจากไม่มีการคำนวณต้นทุนให้กับ รพ.มาตั้งแต่แรก แต่เมื่อปี 2564 สปสช.ได้หารือกัน แล้วประกาศให้บัตรทองเข้าถึงบริการทันตกรรมได้ทุกรายการ ยกเว้นกรณีเสริมสวย และบริการทันตกรรมที่อยู่ในระหว่างวิจัย แต่ที่พบคือมีการประกาศใช้ แต่ไม่มีเงินเติมเข้าไปในวงเงินผู้ป่วยนอก ทำให้ รพ.ต้องบริหารเงินจากงบผู้ป่วยในที่ได้รับอยู่ 8,350 บาท หรือบาง รพ.ก็เปิดรับบริจาคเพื่อเพิ่มแหล่งเงินจากส่วนอื่น มาช่วยในการบริหารจัดการให้เพียงพอต่อการรักษาผู้ป่วยตามที่ สปสช.ได้ประกาศออกมา
“สปสช. ได้หน้า แต่ผู้ให้บริการแย่ลงเรื่อยๆ ทำให้เกิดปัญหาระหว่างผู้ให้และผู้รับบริการ หลายคนมองว่าบัตรทองดีกว่าประกันสังคม แต่เบื้องหลังเป็นแบบนี้ แน่นอนว่าดีต่อผู้รับบริการ ที่ได้สิทธิเพิ่ม แต่ระบบภาพรวมอยู่ไม่ได้ ถ้าเรามองยาวๆ 3 ส่วนที่กล่าวมาตั้งแต่ตอนต้น ต้องไปพร้อมๆ กัน การจะเพิ่มสิทธิประโยชน์ใดๆ ก็ควรจะมีแหล่งเงินที่ชัดเจนเข้ามาด้วย พร้อมคำนวณต้นทุนการให้บริการอย่างชัดเจน สปสช.ต้องกล้าพูดว่า เรามีเงินที่ได้จากรัฐบาลเท่านี้ สามารถเปิดบริการได้ประมาณนี้”
ผู้ประกันตนไม่ใช่พลเมืองชั้นสอง
ผู้ประกันตนมองว่าต้องร่วมจ่ายแต่กลับเป็นพลเมืองชั้นสองของ รพ. ยาด้อย บริการแย่ ยืนยันว่า “ไม่จริง” โดยเฉพาะ รพ.รัฐ แพทย์ไม่ได้คิดถึงเรื่องนี้เลย เราจ่ายยาตามความจำเป็นของโรค ไม่ว่าผู้ป่วยมีสิทธิใดก็ตาม ยกเว้น กรณีที่ผู้ป่วยเบิกได้ ก็สามารถใช้ยาที่อยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติได้ ยืนยันว่า “ผู้มีสิทธิบัตรทองและประกันสังคม ไม่มีความแตกต่างกันในด้านการรักษาพยาบาล” แพทย์ที่ทำงานไม่ได้ดูว่าผู้ป่วยมาจากสิทธิไหน ฉะนั้น ผู้ประกันตนไม่ต้องกังวลในส่วนนี้
“แต่หากเทียบกันระหว่างบัตรทองกับประกันสังคม ถ้าคำนวณจากเงินรายหัวผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอกก็ตาม กลับพบว่า ประกันสังคมจ่ายให้หน่วยบริการมากกว่าบัตรทอง สาเหตุหลักคือ ผู้ป่วยที่มีสิทธิประกันสังคม ส่วนใหญ่อยู่ในกลุ่มคนทำงาน ที่โอกาสเข้ารับบริการรักษาโรคน้อยกว่าผู้ป่วยสิทธิบัตรทอง ที่ส่วนมากเป็นเด็กหรือผู้สูงอายุ มีอัตราเข้ารับบริการมากกว่า ฉะนั้น เงินรายหัวเฉลี่ยอาจเท่ากัน แต่การใช้บริการของบัตรทองสูงกว่า ทำให้ประกันสังคมยังดูเหมือนจะอยู่ได้ อีกประเด็นคือ บัตรทองเมื่อตั้งงบมาแล้ว มีการหักออกไปเป็นเงินเดือนบุคลากร เช่น รพ.ควรจะได้รับเงินรายหัวผู้ป่วยนอก 1,000 บาทต่อหน่วย แต่ สปสช.จะหักออก 500 บาท เพื่อไปเป็นเงินเดือนข้าราชการ รพ.ได้เงินจริงเพียง 500 บาท แต่เงินที่จ่ายให้กับผู้ป่วยประกันสังคม ไม่รวมเงินเดือน ถ้าให้ 1,000 บาท รพ.ก็ได้รับ 1,000 บาทเต็มๆ รพ.ได้รับค่าตอบแทนจากประกันสังคมมากกว่าบัตรทองแน่ๆ”
สำหรับการคำนวณเงินรายหัวของบัตรทองและประกันสังคม อธิบายว่า การคำนวณเงินจะมีสูตรเฉพาะของกองทุน ดังนั้น เงินรายหัวจาก 2 กองทุน จะไม่เท่ากัน บัตรทองมีการนำอายุผู้รับบริการมาบวกน้ำหนักสัมพัทธ์เพิ่มในพื้นที่นั้น แต่ประกันสังคมคำนวณเฉลี่ยให้เท่าๆ กัน เพราะผู้ป่วยบัตรทองส่วนใหญ่เป็นกลุ่มที่ต้องรักษาพยาบาลเยอะ และค่าใช้จ่ายสูง แต่ประกันสังคม ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ค่อยใช้บริการ
จุดแข็งมี รพ.เอกชนในมือ
ประกันสังคมมี รพ.เอกชนในมือ ผู้ประกันตนไม่ต้องไป รพ.รัฐที่แออัด ทั้งนี้ผู้ให้บริการที่เรียกว่า โพรไวเดอร์ (Provider) มีความสำคัญ ประกันสังคมเปิดรับฟังผู้ให้บริการเป็นหลัก แต่ สปสช.แทบไม่มีเวทีสำหรับผู้ให้บริการได้พูด สังเกตได้จากคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) ส่วนใหญ่จะเป็นผู้ทรงคุณวุฒิและกลุ่มเอ็นจีโอ ซึ่งเป็นกลุ่มผู้ใช้บริการเป็นหลัก ทำให้เกิดข้อเสนอเพิ่มสิทธิประโยชน์ต่างๆ มาเรื่อยๆ แต่ประกันสังคมเชิญตัวแทนจากสมาคม รพ.เอกชน รพ.รัฐ โรงเรียนแพทย์ รพ.ในสังกัดกองทัพ เป็นต้น ที่ต่างดูแลผู้ประกันตน ดังนั้น การจะประกาศอะไรออกไปต้องมีการพูดคุยกันก่อน มองว่าเป็นหลักการสำคัญพื้นฐานที่ควรมี แต่ สปสช.ขาดตรงนี้
“การจะเพิ่มสิทธิประโยชน์ ต้องคุยกันถึงต้นทุน บริการที่เพิ่มใหม่คืออะไร เวลาที่ใช้ ภาระงาน วัสดุอุปกรณ์ราคาเท่าไร ซึ่งประกันสังคมเขาคุยกันถึงรายละเอียดจริงๆ กว่าจะออกเป็นสิทธิประโยชน์ต่างๆ”
เมื่อไม่นานมานี้การประชุมบอร์ด สปสช.และออกประกาศลดอัตราการจ่ายวัสดุการแพทย์ในการผ่าตัดหัวใจต่อชิ้น จากเดิมเคยจ่าย 20,000 บาท ลดเหลือ 12,000 บาท ทาง รพ.ทั้งหมดที่ให้บริการผ่าตัดหัวใจ ก็พยายามหาบริษัทที่มีวัสดุดังกล่าวในราคาไม่เกินอัตราการจ่ายของ สปสช. แต่หาไม่ได้
“เป็นเรื่องที่ สปสช.ไม่ได้ถามผู้ให้บริการก่อนว่าจะสามารถหาของได้หรือไม่ เพราะอุปกรณ์เหล่านี้ส่วนใหญ่ต้องนำเข้าจากต่างประเทศ เช่น วัสดุลิ้นหัวใจ ที่ต้องนำเข้า แต่ สปสช.ประกาศราคา แต่พบว่ามีเพียง 1 บริษัท ที่มีวัสดุดังกล่าวราคาเท่ากับที่ สปสช.กำหนด โดยเป็นของนำเข้าจากประเทศอินเดีย ซึ่งโรงเรียนแพทย์ไม่ใช้กัน เนื่องจากมีปัญหาในการใช้งาน แต่หลายอย่างที่ สปสช.ประกาศ ก็เพื่อควบคุมกองทุนบริหารเงินให้เพียงพอ จ่ายให้ผู้รับบริการเท่าที่มี แต่ประชาชนเองก็ต้องได้รับสิทธิประโยชน์เพิ่มขึ้น” นพ.อนุกูลกล่าว
’30 รักษาทุกที่’ทำระบบผิดเพี้ยน
“บัตรทอง 30 บาทรักษาทุกที่” ถือเป็นข้อดีที่ทำให้ผู้ป่วยได้รับบริการสะดวกขึ้น เพราะบางคนสิทธิรักษาอยู่อีกที่ แต่ตัวทำงานอยู่อีกที่ ทำให้เข้ารับบริการใกล้ๆ ได้ แต่ประเด็นอยู่ที่ “อยากไปไหนก็ไปได้” แบบนี้เป็นการให้บริการโดยไม่มีหลักการ และขัดกับรากฐานระบบสาธารณสุขของไทย ที่เริ่มจากการที่ประชาชนจะต้องได้รับการดูแลสุขภาพเบื้องต้นจากอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) หรือสถานีอนามัยเดิม หรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ในปัจจุบัน เพื่อให้ผู้ป่วยเจ็บป่วยเล็กน้อยได้รับการดูแลใกล้บ้าน จากนั้นถึงไป รพ.ระดับอำเภอ รพ.ศูนย์ รพ.จังหวัด ตามลำดับ ซึ่งเป็นการรักษาระบบเครือข่ายที่ดี แต่เมื่อมีการประกาศให้รักษาที่ไหนก็ได้ ทำให้ประชาชนส่วนหนึ่ง เลือกไปรับบริการใน รพ.ขนาดใหญ่ ส่วนนี้ทำให้ระบบบริการสุขภาพผิดเพี้ยนไป
“หากมีการกำหนดให้ชัดว่า รักษาได้ทุกที่เฉพาะกรณีจำเป็น เป็นสิ่งที่ดีมาก ในส่วนของประกันสังคมนั้น จริงๆ ใน รพ.รัฐสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ก็สามารถให้บริการผู้ป่วยในระบบเครือข่ายได้ เช่น เป็นผู้ประกันตน ขึ้นทะเบียนกับ รพ.ราชบุรี แต่จำเป็นต้องไปรักษาใน รพ.โพธาราม หรือ รพ.นครปฐม ก็สามารถทำได้ แล้ว รพ.จะเคลียร์ค่าใช้จ่ายกันเอง เพียงแต่ผู้ประกันตนไม่ทราบว่ามีเครือข่ายได้ทั้งประเทศ แต่ก็ยังขอให้เป็นกรณีฉุกเฉินจริงๆ แต่ก็ไม่ถึงขั้นต้องเจ็บป่วยวิกฤต ที่มีสิทธิยูเซ็ป (UCEP) สามารถเข้ารักษาได้ทุก รพ.อยู่แล้ว ซึ่ง นพ.โอภาส การย์กวินพงศ์ ปลัด สธ. เน้นย้ำเรื่องนี้เพื่อให้ รพ.ในสังกัด สธ.ดูแลประชาชนที่มีสิทธิประกันสังคมได้ ให้เกิดความสะดวก”
ผู้ประกันตนต้องฟังรอบด้าน
ผู้ประกันตนต้องฟังข้อมูลให้รอบด้านมากกว่านี้ เชื่อว่าหลักประกันสุขภาพของประเทศไม่ควรมีระบบเดียว การมีระบบสุขภาพหลายระบบ ทำให้เกิดการแข่งขัน เป็นเรื่องดี แต่หาก “รวมกองทุน” เป็นหนึ่งเดียว จะไม่เกิดการแข่งขัน ไม่มีการเปรียบเทียบ ผมยังเชื่อในหลักการ “ขนมชั้น” โดย ศ.กิตติคุณ นพ.ภิรมย์ กมลรัตนกุล จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ที่ยืนบนหลักความคิดว่า “ชั้นที่หนึ่ง” ทุกคนต้องได้รับสิทธิในการรักษาพยาบาลเท่าเทียม ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยสิทธิใด ทุกกองทุนสุขภาพต้องได้เท่ากัน แต่ด้วยที่มาของเงินในแต่ละกองทุนต่างกัน ทำให้เกิด “ชั้นที่สอง” อย่างประกันสังคม ที่นายจ้างและผู้ประกันตนร่วมกันจ่ายค่ารักษาพยาบาลมา ก็ควรจะได้รับสิทธิมากกว่าข้าราชการ ที่ให้สิทธิว่าเป็นผู้ที่มีรายได้น้อย รัฐบาลจึงจุนเจือด้วยสิทธิการรักษาพยาบาล ที่สามารถเข้า รพ.รัฐได้ทุกแห่ง เพื่อลดส่วนต่างจากการต้องเข้ารักษาใน รพ.เอกชน ส่วนนี้เป็นสิ่งที่กรมบัญชีกลางได้ท็อป-อัพ (Top-Up) มาให้ข้าราชการ
“แต่ละกองทุนก็สามารถพิจารณาเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้คนของตัวเองได้ ตามงบที่มี แต่ไม่จำเป็นต้องรวมเป็นกองทุนเดียว ถ้ารวมกันจริง รพ.รัฐ จะแย่มาก รพ.เอกชน ก็อาจจะถอนตัว สุดท้ายคนไข้ก็จะเข้าไปใน รพ.รัฐอย่างเดียว ทฤษฎีขนมชั้น ไม่ได้เป็นการนำกองทุนสุขภาพไปรวมกัน แต่เป็นการประกาศให้ชัดว่าสิทธิรักษาพยาบาลขั้นพื้นฐานมีอะไรบ้างในแต่ละเรื่อง และมีการท็อป-อัพขึ้นมา สิทธิการรักษาอะไรที่ดีอยู่แล้ว ต้องไม่ตัดออก” นพ.อนุกูลกล่าวทิ้งท้าย
