หมายเหตุ – “นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี” เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เปิดใจกับ “มติชน” ถึงทิศทางการบริหารจัดการงาน สปสช. ต่อเนื่องไปอีก 4 ปี
สำหรับวาระที่ 2 เริ่มตั้งแต่วันที่ 3 เมษายน 2568 การจะบริหารงานในวาระถัดไปได้ หลักสำคัญคือ “ถอดบทเรียน” ในวาระที่ผ่านมา ไม่ว่าจะเป็นปัญหาหรือจุดอ่อน เชื่อว่าที่ผ่านมา การบริหารงานของกองทุนเป็นการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ซึ่งส่งผลกระทบต่อการปรับตัวของผู้มีส่วนเกี่ยวข้องโดยตรงทั้ง 3 ส่วน ไม่ว่าจะเป็นกองทุนเอง ผู้รับบริการ และผู้ให้บริการ ไปจนถึงการสื่อสารทำความเข้าใจ อย่างที่มีการเผยแพร่ในโลกออนไลน์ ถึงกรณีที่คลินิกชุมชนอบอุ่นขาดทุนจากการให้บริการผู้ป่วยสิทธิบัตรทอง ขณะที่ผู้รับบริการก็มีความต้องการในสิทธิประโยชน์ต่างๆ มากขึ้น แต่เรื่องนี้ อาจมองเป็นข้อดี เพราะเดิมผู้มีสิทธิบัตรทองมักถูกมองว่าเป็น “คนจน” แต่เมื่อเวลาผ่านไป คนที่ไม่จนก็เริ่มเข้ามาสู่ระบบกองทุนมากขึ้น เกิดเป็นจุดตัดระหว่างความต้องการและบริการที่มีอยู่
“ยิ่งไปกว่านั้น คือ ภาพใหญ่ของประเทศ ซึ่งเศรษฐกิจไม่ได้เติบโตอย่างที่รัฐต้องการ ส่งผลให้เกิดแรงกดดันของงบประมาณมากขึ้น รัฐมักจะพูดเสมอว่า ระบบหลักประกันฯ ใช้เงินเยอะ จึงเป็นหัวใจหลักของการบริหารงาน ที่จะต้องสร้างสมดุลให้เกิดขึ้นใน 3 ส่วนหลัก ผู้ให้บริการได้รับค่าตอบแทน ผู้รับบริการได้สิทธิประโยชน์ และกองทุนสามารถบริหารจัดการได้ ซึ่งการได้รับความไว้วางใจให้เข้ามาบริหารกองทุนในวาระที่ 2 ก็ต้องนำเรื่องนี้มาวิเคราะห์ด้วย เราจะทำแบบเดิมไม่ได้ ต้องมีการปรับเปลี่ยนยุทธศาสตร์ในการทำงาน”
กางแผนบริหารวาระ 2
เริ่มต้นด้วยยุทธศาสตร์แรก “การสื่อสาร” เมื่อเราพูดถึงคำว่า “หน่วยบริการ” มักจะเป็นภาพที่ใหญ่ ไล่มาตั้งแต่โรงพยาบาลสังกัดโรงเรียนแพทย์ โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป คลินิกชุมชนอบอุ่น โรงพยาบาลเอกชน เป็นต้น ทั้งหมดนี้ ต้องเอามาแยกใหม่ เพื่อสร้างการสื่อสารใหม่ เนื่องจากที่ผ่านมา เราใช้กฎหมายในการสื่อสาร โดยเฉพาะการประกาศผ่านราชกิจจานุเบกษา ที่เกิดความเข้าใจไม่ตรงกันได้ง่าย เมื่อไม่มีความเข้าใจ ความร่วมมือก็ไม่เกิด ต่อจากนี้จะต้องมีการวางมาตรฐานใหม่ โดยก่อนที่จะมีการประกาศกฎหมายใด จะต้องมีการเรียกประชุมหารือกันก่อน ให้เกิดความชัดเจนก่อน เพื่อให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียรับทราบและเข้าใจในทิศทางเดียวกัน
ถัดมาต่อเนื่องกัน “การสื่อสารต่อสาธารณะ” ที่ต้องทันต่อสถานการณ์ สามารถตอบคำถามสังคมได้อย่างรวดเร็ว ยกตัวอย่าง กรณีที่มีข่าวว่า สปสช.นำงบส่วนของนโยบายมะเร็งรักษาทุกที่ แบ่งไปให้งบดูแลผู้มีความหลากหลายทางเพศ (LGBTQ+) ซึ่งสามารถตอบได้ทันทีว่า ไม่เป็นความจริง เรื่องแบบนี้เราต้องสื่อสารให้เร็ว
ยุทธศาสตร์ถัดมา “มองประชาชนมากขึ้น” วันนี้ เราเห็นความจริงแล้วว่า กองทุนบัตรทองไม่ได้มีแต่คนยากไร้ ปัจจุบันคนระดับกลาง (Middle Class) เข้าสู่ระบบกองทุนมากขึ้น ยิ่งมีการเพิ่มสิทธิประโยชน์ เพิ่มบริการ เพิ่มหน่วยนวัตกรรมมากขึ้น คนกลุ่มนี้ก็จะเข้ามามากขึ้น ซึ่งเป็นกลุ่มที่สามารถส่งเสียงสะท้อนผล กระทบต่างๆ ออกมาได้อย่างดี ฉะนั้น กองทุนจะต้อง
เตรียมความพร้อมตอบสนองความต้องการของประชาชนทุกกลุ่ม นั่นหมายถึง การใช้เงินของกองทุนก็จะมากขึ้น ดังนั้น สิ่งจำเป็นอันดับแรก คือ หาบริการที่สร้างการเข้าถึงสูง และราคาสมเหตุสมผล
ที่ผ่านมา สปสช.ได้นำ 7 หน่วยนวัตกรรม รวมถึงเทเลเมดิซีน (Telemedicine) เข้ามาเสริม และเน้นการส่งเสริมป้องกันก่อนเกิดโรค เน้นให้ประชาชนสามารถดูแลตัวเองได้ในเบื้องต้น เพื่อลดการเข้าสู่โรงพยาบาล ลดความแออัด และลดภาระงานของบุคลากรทางการแพทย์ หากเราดำเนินการตามนี้ได้ เชื่อว่าค่าใช้จ่ายในการรักษาโรคจะไม่โตเร็วมาก และสร้างการเข้าถึงบริการได้มาก ต่อมา จะเป็น “กลุ่มเปราะบาง-โรคราคาแพง” ปัจจุบันนิยามคำว่า กลุ่มเปราะบางขยายวงกว้างขึ้นไปจนถึงกลุ่มผู้ป่วยจิตเวช ที่ต้องการการดูแลรักษาอย่างทันท่วงที กลุ่มนี้จึงจำเป็นต้องได้รับการรักษาจากแพทย์อย่างถูกต้อง ถัดมา เป็นกลุ่มโรคที่มีค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง เช่น โรคมะเร็ง โรคไต โรคหัวใจ ที่กองทุนต้องจัดการให้เกิดความสมดุลระหว่างความต้องการ ราคายาที่สูง และงบที่มี เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม
“ความท้าทายในอีก 4 ปีข้างหน้า คือ สร้างสมดุลระหว่างประชาชน ที่ต้องเข้าใจว่าแม้จะได้รับสิทธิประโยชน์มากขึ้น แต่ก็ต้องดูแลตัวเองมากขึ้นเช่นกัน ผู้ให้บริการต้องเข้าใจถึงบริบทการบริหารกองทุนจากแรงกดดัน ทั้งจากภาครัฐและภาคประชาชน และสุดท้ายคือ รัฐบาลที่มองว่า กองทุนใช้เงินเยอะมาโดยตลอด แต่เมื่อเทียบสัดส่วนการดูแลประชาชนต่อหัวแล้ว บัตรทองใช้เงินน้อยกว่ากองทุนอื่นๆ ดังนั้น เราต้องทำให้รัฐบาลพอใจถึงการบริหารงบที่จำกัด กับสิทธิประโยชน์ที่ตอบสนองความต้องการของประชาชนให้ดีที่สุด อีกทางหนึ่ง การที่ สปสช.จะได้งบเพิ่มจากรัฐ ต้องเอาบริการ หรือสิทธิประโยชน์ใหม่ๆ ไปแลก ทว่า เราของบเพิ่ม แต่บริการเท่าเดิม ไม่มีทางที่เราจะได้เพิ่ม เราจึงต้องตอบโจทย์นโยบายรัฐให้ได้”
รื้อวิธีคิด ‘งบประมาณ’ รายปี
งบประจำปี 2568 กองทุนบัตรทอง ได้รับจากรัฐบาลราว 1.6 แสนล้านบาท ในปี 2569 จะเพิ่มขึ้นเป็น 1.9 แสนล้านบาท หรือเพิ่มร้อยละ 15.9 แม้ว่าที่ผ่านมา สปสช.คำนวณการตั้งงบมาอย่างดี แต่รัฐบาลก็เสนอว่า ควรมีการจัดงบตามความเสี่ยงของประชาชนอย่างที่สหรัฐอเมริกาได้ทำ จึงเป็นอีกหนึ่งวิธีที่ สปสช.จะนำเสนอต่อรัฐบาล ในอีกวิธีคือ การทำระบบหลักประกันสุขภาพให้เป็นแหล่งสร้างเศรษฐกิจ เน้นการใช้สินค้าที่ผลิตในประเทศ ไปจนถึงส่งเสริมให้เกิดการลงทุนจากต่างประเทศ เช่น ตรวจครรภ์ด้วยเทคโนโลยี NIFTY ที่มีการตรวจปีละ 230,000 ราย ก็อาจจะต้องเสนอให้บริษัทต่างๆ เข้ามาลงทุน เพื่อสร้างอุตสาหกรรมในประเทศไทย ให้เกิดการจ้างงานเพิ่มขึ้น และวิธีสุดท้ายด้วย วิธี “Low Value Care” ที่หลายครั้งพบว่า แพทย์ให้บริการตรวจเกินจำเป็น ทำให้มีค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นเกิดขึ้น เช่น กรณีตรวจหาภาวะไส้ติ่งอักเสบ ที่สมัยก่อนใช้การคัดกรองร่างกาย แต่ปัจจุบันมีการใช้เครื่องสแกนร่างกาย ดังนั้นเราต้องมาดูถึงความเป็นไปได้ในการจัดระบบให้บริการ เพื่อลดภาระงบ ซึ่งสอดคล้องกับในหลายประเทศที่เริ่มพูดถึงเรื่องนี้กันมากขึ้น เพราะค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เพิ่มมากขึ้น ล้วนมาจากเทคโนโลยี ไม่ใช่ความเสื่อมของร่างกาย ยุทธศาสตร์ที่กล่าวมานั้น คาดว่าจะดำเนินได้ในปีงบ 2570
“หลักการใช้งบทั้งหมด มีกฎและเกณฑ์ตามระเบียบ หากตรงไหนที่ไม่สามารถจ่ายได้ ก็คือจ่ายไม่ได้ คนบริหารกองทุนจะต้องไม่โน้มเอนไปหาคนที่เสียงดังกว่า ก็จะนำมาสู่ความล่มสลายของระบบกองทุน เราจึงยืนยันว่า ต้องปฏิบัติตามกฎหมาย แต่หากส่วนไหนที่ล้าสมัยก็ต้องปรับปรุง”
จัดระบบเบิกจ่าย-ตรวจสอบ
ระยะถัดไป สปสช.ต้องทำ Standard Operating Procedure หรือ SOP ที่เป็นแนวทางการทำงานที่ถูกกำหนดขึ้นให้เป็นมาตรฐานที่มีอยู่ 8 ขั้นตอน ก่อนจะมีการประกาศกฎหมายใดๆ ต้องมีการพูดคุยกับทุกฝ่ายอย่างเข้าใจตรงกัน ต่อมา คือ ทำระบบตรวจสอบการเบิกจ่าย ที่อาจต้องจัดกลุ่มหน่วยบริการจากคุณภาพการให้บริการ ข้อร้องเรียน รวมถึงปัญหาในการเบิกจ่าย เพื่อให้ทุกภาคส่วนร่วมกันทำให้ถูกต้องตามแนวทาง นอกจากนั้น ยังต้องพัฒนาระบบตรวจสอบให้เป็น IT Transformation ซึ่งอาจจะต้องมองไปถึงเรื่องของการใช้เอไอ (AI) ทั้งนี้ สปสช.ได้สร้างต้นทุนที่ดีเอาไว้จากนโยบาย 30 บาทรักษาทุกที่ ที่มีการเชื่อมข้อมูลหน่วยบริการเข้าด้วยกัน ซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อการจัดระบบเบิกจ่ายให้ดีขึ้น
คาดหวังอีก 4 ปีข้างหน้า
กว่า 20 ปี ที่อยู่กับกองทุนบัตรทอง ความคาดหวังสูงสุดคือ ได้เห็นระบบหลักประกันสุขภาพยั่งยืน ไม่ใช่แก้ปัญหาวันต่อวัน เมื่อถอดบทเรียนระบบหลักประกันสุขภาพทั่วโลก มีแนวโน้มไปในทางเดียวกันคือ “ใช้งบมากขึ้น บริการแย่ลง การเข้าถึงแย่ลง” ระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทย มีชื่อเสียงและแสดงให้นานาประเทศได้เห็นถึงศักยภาพ แต่จำเป็นต้องพัฒนาให้เกิดความยั่งยืน เข้มแข็ง หัวใจสำคัญ คือ ควบคุมการใช้งบ พร้อมทั้งสามารถตอบคำถามรัฐบาลได้ว่า มีการใช้เงินอย่างคุ้มค่าอย่างไร ดังนั้นหากสามารถวางระบบได้อย่างที่ตั้งใจไว้ ก็จะช่วยลดงบได้มากขึ้น ระบบจะเข้มแข็งด้วย เราต้องทำให้สวนทางกับแนวโน้มของโลก เปลี่ยนให้เป็น “ใช้งบเพิ่มขึ้น แต่ไม่เยอะ คุณภาพให้บริการเพิ่มขึ้นเยอะ การเข้าถึงบริการเพิ่มขึ้นมาก” เพื่อก้าวขึ้นมาเป็นตัวอย่างให้กับนานาประเทศ
“พึ่งพาเทคโนโลยีอย่างเดียว อาจไม่ใช่ทางออกสุดท้าย เราจึงต้องพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิให้เข้มแข็งสอดรับกันไป กล้าที่จะบอกประชาชนว่า โรคไหนสามารถดูแลตัวเองได้ โรคไหนที่ควรให้หมอดูแล ในทางเดียวกันนั้น สปสช.ต้องสร้างความมั่นใจให้กับประชาชนด้วยบริการที่เข้าถึงได้ง่าย เมื่อเจ็บป่วยแล้ว สามารถใช้บริการได้ใกล้บ้าน ไม่ต้องไปแออัดที่โรงพยาบาล และเราต้องบอกรัฐบาลให้ได้ว่า ระบบหลักประกันสุขภาพไม่ใช่ระบบที่มีแต่ใช้จ่าย แต่ยังช่วยเสริมเศรษฐกิจได้ เหล่านี้ก็จะเกิดความยั่งยืนในอนาคต ฉะนั้น 4 ปีข้างหน้าจะเป็นบทพิสูจน์” นพ.จเด็จกล่าวทิ้งท้าย
