‘โรงพยาบาลรัฐขาดทุน’ และ ‘เงินบำรุงติดลบ’ กับ ‘สาเหตุมาจากระบบบัตรทอง’ และ ‘สปสช.’ กลายเป็นสิ่งที่ถูกพูดถึงคู่กันทุกปีจนหลายคนอาจมีภาพจำแล้วว่าระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ที่บริหารจัดการโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นสาเหตุหลักให้โรงพยาบาลรัฐขาดทุน และเงินบำรุงติดลบ อีกทั้งในปี 2568 นี้ ยังมีการขยายความเพิ่มขึ้นอีกคือ สิ่งที่เกิดขึ้นกำลังทำให้ระบบสาธารณสุขล่มสลาย
แต่ในข้อเท็จจริงเป็นแบบนั้นจริงหรือไม่ แล้วระบบสาธารณสุขไทยจะล่มสลายจริงหรือเปล่า ชวนไขความกระจ่างกับ ‘รศ. ดร. นพ.บวรศม ลีระพันธ์’ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านเวชศาสตร์ป้องกัน และนักวิจัยระบบสุขภาพ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
นพ.บวรศม เปิดบทสนทนาว่า การที่โรงพยาบาลรัฐขาดทุน หรือเงินบำรุงติดลบ ไม่ใช่เพราะ สปสช. หรือระบบบัตรทองเพียงอย่างเดียว ถ้านิยามการขาดทุนคือการที่โรงพยาบาลรัฐมีรายรับน้อยกว่ารายจ่าย จริงๆ โรงพยาบาลรัฐขาดทุนมาตลอดตั้งแต่ก่อนมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้ว เพราะโดยหลักการโรงพยาบาลรัฐถือเป็นหน่วยบริการสาธารณะของรัฐ ‘ไม่มีหน้าที่ทำกำไร’ ฉะนั้นการที่โรงพยาบาลรัฐขาดทุนจึงเป็นสิ่งที่ ‘ถูกต้องและเกิดขึ้นได้’ แต่ระบบเดิมมีข้อจำกัดคือโรงพยาบาลได้งบประมาณแผ่นดินมาเท่าไหร่ก็จัดบริการสุขภาพได้เท่านั้น ถ้ามีรายรับเข้ามาก็ดีไป แต่ถ้าผู้ป่วยไม่มีจ่ายโรงพยาบาลจะต้องสงเคราะห์ หรือต้องมีการขอรับบริจาคเพิ่มเติม ซึ่งพองบหมดก็จัดบริการให้ประชาชนไม่ได้
นอกจากนี้ โรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ได้รับอนุญาตจากกระทรวงการคลังให้เก็บเงินรายรับไว้โดยไม่ต้องส่งคืนกระทรวงการคลัง หรือเรียกว่า ‘เงินบำรุงโรงพยาบาล’ ซึ่งถือว่าเป็น ‘เงินนอกงบประมาณ’ เพื่อให้เกิดความคล่องตัวในการจัดการเงินข้ามปีงบประมาณ และโรงพยาบาลจำเป็นต้องใช้เงินบำรุงนี้ทำหลายเรื่องที่ไม่ได้รับจากเงินงบประมาณแผ่นดินโดยตรง รวมทั้งจ่ายค่าตอบแทนของบุคลากรทางการแพทย์ที่ทำงานนอกเวลา (โอที) ด้วย ตรงนี้เองทำให้บุคลากรทางการแพทย์ที่ทำงานในโรงพยาบาลของ สธ. อาจจะได้รับค่าตอบแทนไม่เท่ากันแม้จะทำงานเหมือนกัน เพราะส่วนหนึ่งขึ้นอยู่กับสถานะเงินบำรุงของแต่ละโรงพยาบาลด้วย จึงทำให้การที่เงินบำรุงติดลบส่งผลให้เกิดปัญหา
ส่วนสาเหตุที่ทำให้โรงพยาบาลขาดทุน และเงินบำรุงติดลบ ที่เกี่ยวข้องกับระบบบัตรทอง มาจากการที่รัฐจัดสรรงบประมาณให้ สปสช. ไม่เพียงพอต่อการจ่ายชดเชยค่าบริการสุขภาพให้โรงพยาบาล หรือไม่สอดคล้องกับต้นทุนการจัดบริการ ซึ่งอาจเกิดจากการคำนวณต้นทุนที่ปรับไม่เท่ากับอัตราเงินเฟ้อในระบบสุขภาพ และการคำนวณงบประมาณของ สปสช. เพื่อให้รองรับปริมาณความเจ็บป่วยของประชาชนเองด้วย ที่บางปีอาจจะคาดการณ์ผิด และในระบบงบประมาณปลายปิดจะทำให้ปีนั้นในช่วงปลายปี สปสช. จะไม่มีงบประมาณเหลือเพียงพอ จึงต้องจ่ายให้โรงพยาบาลในอัตราที่ลดลงมากว่าที่ตกลงกันไว้ตั้งแต่ต้นปี
“แต่ก็ไม่เป็นธรรมกับผู้ให้บริการ เพราะถ้าเขาไม่ได้ขี้โกง ไม่ได้เบิกค่าใช้จ่ายไม่จำเป็น แต่ สปสช. ไม่มีเงินจ่ายแล้ว กลายเป็นโรงพยาบาลต้องรับความเสี่ยง กระทบการจัดการเงินภายในหน่วยงาน เช่น ค่าตอบแทนนอกเวลา วิธีแก้ก็คือ สปสช. ต้องบริหารความเสี่ยง ต้องไปของบกลางมาเพิ่ม เพราะ สปสช. เองที่คำนวณผิด ประชาชนป่วยมากกว่าที่คาดการณ์ ซึ่ง สปสช. ก็ของบกลางเพิ่มเติมในบางปี แต่ว่าถ้าหากคาดการณ์ผิดซ้ำแล้วซ้ำอีก รวมทั้งคิดคำนวณต้นทุนค่ารักษาที่คิดอาจจะไม่เป็นปัจจุบัน แสดงว่าสถิติประกันภัย (Actuary) ของอาจจะน้อยไป” นพ.บวรศม อธิบายเสริม
พร้อมบอกต่อไปว่า “แต่ของแบบนี้คุยกันได้ เพราะเป็นความผิดพลาดโดยไม่ตั้งใจ เช่น ไม่รู้ล่วงหน้าหรอกว่าปีนี้จะมี PM2.5 หนักและนานจนคนไข้หืดคุมอาการไม่ได้ ต้องไปหาหมอบ่อย มีโอกาสเข้าห้องฉุกเฉินได้ เพราะอากาศแย่มาก แต่ที่ดูจะสร้างความขัดแย้งเพราะการมีความเจ็บป่วยจำนวนมากเกินที่คาดการณ์ไว้ก็ไม่ใช่ความผิดหมอ พยาบาล ที่ต้องยอมได้รับเงินเบิกจ่ายจาก สปสช. ลดลงจนอาจทำให้โรงพยาบาลขาดทุน จนอาจจะต้องตัดเงินโอทีตัวเองเพราะเงินบำรุงไม่มี
ดังนั้น การที่โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนหรือไม่ จริงๆ อาจไม่สำคัญเท่ากับการขาดสภาพคล่องหรือขาดกระแสเงินสดในการดำเนินงาน กระนั้นก็ไม่ได้หมายความว่าสิ่งที่เกิดขึ้นจะทำให้โรงพยาบาลรัฐทุกแห่งไม่มีงบกระแสเงินสดในการจัดบริการเสมอไป เพราะโรงพยาบาลอาจมีการถัวเฉลี่ยกำไรและขาดทุนจากการจัดบริการสุขภาพหลายรายการ เช่น เฉลี่ยกำไรจากกองทุนเฉพาะโรค หรือค่าบริการในรายการบริการอื่นๆ ภายในระบบบัตรทอง และที่สำคัญคือ เฉลี่ยกำไรจากการให้บริการสุขภาพกับผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ระบบสวัสดิการข้าราชการ คนที่ใช้ประกันสุขภาพภาคเอกชน หรือคนที่จ่ายเงินเอง ที่เป็นอีกแหล่งทุนของโรงพยาบาล ซึ่งในทางวิชาการเรียกว่าการอุดหนุนข้ามกองทุน (cross-subsidization)
“จริงๆ สปสช. หาเงินเพิ่มขึ้นให้โรงพยาบาลเยอะมากช่วงโควิด ถ้าไม่จ่ายเพิ่มเติมให้ช่วงนั้น รับรองโรงพยาบาลได้ขาดทุนสนั่น เพราะการจัดบริการอย่างอื่นลดลง มีแต่คนไข้โควิด ฉะนั้นถ้าคิดจริงๆ บางปี สปสช. ก็หาเงินหาให้โรงพยาบาลเยอะ ไม่งั้นโรงพยาบาลจะหาเงินสะสมมาเป็นเงินบำรุงจากไหน” เขาอธิบายเสริม
นอกจากนี้ นพ.บวรศม ยังกล่าวด้วยว่า ช่วงนี้ที่เรื่องเงินบำรุงโรงพยาบาลติดลบเป็นดรามาในสื่อสังคมออนไลน์ จนบางคนมองว่าจะทำให้ระบบสาธารณสุขล่มสลายนั้น ถ้าไปดูข้อมูลในภาพรวมเงินบำรุงของโรงพยาบาลรัฐ สังกัด สธ. ไตรมาส 2 ของ ปี 2568 โดยหักลบหนี้สินแล้ว จะพบว่า จากโรงพยาบาลทั้งหมด 902 แห่ง มี 218 แห่ง ที่เงินบำรุงติดลบ ส่วนอีก 684 แห่ง เงินบำรุงยังเป็นบวก และตัวเลขนี้ยังไม่รวมความเป็นเจ้าหนี้ที่ทุกโรงพยาบาลต้องเรียกเก็บเงินจากแต่ละกองทุนสุขภาพในอนาคตด้วย ซึ่งสะท้อนว่าที่บางโรงพยาบาลขาดทุน และเงินบำรุงติดลบอาจจะอยู่ที่สัดส่วนการให้บริการสุขภาพในแต่ละประเภทให้แก่กลุ่มผู้ป่วยที่แตกต่างกัน รวมทั้งทักษะการบริหารของผู้บริหารแต่ละโรงพยาบาล เพราะไม่งั้นทำไมทุกโรงพยาบาลถึงไม่ขาดทุน หรือเงินบำรุงติดลบ
“ถ้าเป็นธุรกิจอื่นหรือเป็นการเงินส่วนบุคคลคน ถ้าไม่มีรายได้เลย ต้องมีเงินหมุนเวียนไว้ดำเนินการ (operating cash flow) อย่างน้อยต้องอยู่ให้ได้ 3 เดือน หรือ 6 เดือน ซึ่งอันนี้ควรจะเป็นเป้าหมายการจัดการด้านการเงินของโรงพยาบาลรัฐมากกว่ากำไร หรือขาดทุนหรือเปล่า คือมีเงินสดเหลือให้พอในการบริหารจัดการ ถ้าเกิดมีปัญหาการเงินติดขัด เบิกได้ช้า อะไรอย่างนี้ แต่อย่างน้อยโรงพยาบาลสามารถให้บริการประชาชนได้ไปอีก 3 เดือน 6 เดือน ซึ่งหลายโรงพยาบาลทำได้ เพราะความสามารถผู้บริหาร แต่บางโรงพยาบาลถึงผู้บริหารเก่งก็อาจจะทำไม่ได้อยู่ดี เพราะปัจจัยไม่เอื้อ เช่น ประชากรรายหัวน้อย ไม่มีผู้ป่วยกลุ่มอื่นที่เป็นแหล่งรายได้เสริม และอีกสารพัดเหตุผล” นพ.บวรศม กล่าว
ก่อนจะบอกด้วยว่า “เรื่องเงินบำรุงโรงพยาบาลติดลบที่ตอนนี้มีการพูดถึงกัน และเหมือนว่าผู้ร้ายคือ สปสช. แต่จริงๆ อีกส่วนหนึ่งที่ทำให้ต้องใช้เงินบำรุงโรงพยาบาลเยอะ คือ การใช้ทำบางกิจกรรมตามนโยบายของ สธ. แทนที่จะรอการจัดสรรงบประมาณแผ่นดิน ซึ่งบางส่วนอาจจำเป็น แต่บางส่วนอาจก็ไม่จำเป็น แต่ที่แน่ๆ คือ ทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำใน สธ. เอง เพราะแล้วแต่ว่าที่ไหนมีเงินบำรุงมากน้อยแค่ไหน”
สำหรับแนวทางพัฒนากลไกการทำงานของ สปสช. เพื่อช่วยแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นนั้น นพ.บวรศม กล่าวว่า นอกจากการปรับปรุงการคิดคำนวณต้นทุนค่ารักษาให้เป็นปัจจุบัน และเพิ่มความสามารถเรื่องคาดการณ์สถิติความเจ็บป่วยของประชาชนในแต่ละปีเพื่อของบประมาณจากรัฐบาลได้แม่นยำมากขึ้นแล้ว ในอนาคต สปสช. อาจพิจารณาใช้วิธีการจ่ายค่าบริการแบบมัดร่วม (Bundled Payment) ซึ่งเป็นการจ่ายแบบเหมาทั้งค่าบริการผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยฉุกเฉินให้กับหน่วยบริการสุขภาพในหลายประเทศ
ทั้งนี้ เพื่อให้ทุกสถานพยาบาลที่มีการรักษาผู้ป่วยคนเดียวกันแล้วมีการร่วมกันจัดบริการสุขภาพให้มีประสิทธิภาพ ซึ่งถ้าผลลัพธ์การรักษาออกมาดี ก็ควรจะได้รับค่าบริการเพิ่มเติมเป็นโบนัสร่วมกัน ส่วนถ้าผลลัพธ์ไม่ดีก็ได้ในอัตราขั้นต่ำที่กำหนดไว้ ขณะที่ถ้าหน่วยบริการมีการรักษาที่ไม่จำเป็น หรือต้องรักษาภาวะแทรกซ้อนบางอย่าง ซึ่งเป็นที่ยอมรับในวงวิชาชีพแล้วว่าควรจะป้องกันได้ เช่น การติดเชื้อหลังการผ่าตัดบางอย่าง ฯลฯ โรงพยาบาลก็อาจไม่ได้รับการจ่ายชดเชยค่าบริการในส่วนนั้น
อย่างไรก็ตาม กรณีไทยอาจยังไม่จำเป็นต้องใช้วิธีการจ่ายแบบดังกล่าวในทุกกลุ่มโรค เนื่องจากสถานการณ์ปัจจุบัน ระบบสาธารณสุขภาครัฐของไทยขาดแคลนทรัพยากรกันเยอะอยู่แล้ว หากมีการจ่ายที่บีบคั้นเกินไป จะกลายเป็นปัญหายิ่งขึ้นไปอีก แต่ในระยะยาวถ้าโรงพยาบาลแต่ละแห่งมีทรัพยากรเพียงพอ ก็ควรได้รับค่าตอบแทนอย่างเหมาะสมจากการสร้างผลลัพธ์สุขภาพที่ดี และการลดค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็น เพราะไทยไม่ควรจ่ายเงินให้โรงพยาบาลตามกิจกรรมโดยไม่คำนึงถึงผลลัพธ์หรือคุณค่าที่ผู้ป่วยได้รับ และควรคิดต้นทุนให้เชื่อมโยงกันในทุกบริหารสุขภาพทั้งผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยฉุกเฉิน ซึ่งก็จะตรงกับแนวคิดการจ่ายค่าบริการแบบมุ่งเน้นคุณค่า (Value-Based Payment) และแนวคิดระบบบริบาลแบบมุ่งเน้นคุณค่า (Value-Based Healthcare) ด้วย
นอกจากข้อเสนอเรื่องรูปแบบการจ่ายค่าบริการของระบบบัตรทองแล้ว นพ.บวรศม ยังเสนอด้วยว่า หากจะแก้ปัญหาเรื่องโรงพยาบาลขาดทุนให้เกิดความยั่งยืน คือ ถ้างบประมาณด้านการจัดบริการสุขภาพไม่พอ รัฐก็ควรจะหามาเพิ่มขึ้น หรือเฉลี่ยความเสี่ยงระหว่าง 3 กองทุนหลัก (บัตรทอง ประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ) ตัวอย่างรูปธรรม เช่น การเตรียมรับภาระโรคจากสังคมสูงอายุของไทย เพราะในระบบประกันสังคม ผู้ใช้สิทธิเป็นคนหนุ่มสาวเป็นส่วนใหญ่กับระบบบัตรทอง และสวัสดิการข้าราชการ มีผู้สูงอายุมากกว่าถ้าเฉลี่ยกันงบที่มีอยู่อาจจะเพียงพอโดยไม่ต้องหามาแหล่งงบประมาณเพิ่มเติมให้เฉพาะบางกองทุน
ส่วนข้อเสนอที่มีการตั้งประเด็นขึ้นมาควบคู่กับกระแสโรงพยาบาลขาดทุน อย่างการให้ผู้ป่วยสิทธิบัตรทอง ‘ร่วมจ่าย’ ค่าบริการให้กับโรงพยาบาล นพ.บวรศม บอกว่า ถ้าผู้ใช้สิทธิบัตรทองป่วยแล้วต้องร่วมจ่ายค่าบริการ เพื่อให้โรงพยาบาลมีรายได้เพิ่ม อันนี้ไม่เห็นด้วย แต่ถ้าจะหาแหล่งรายได้ให้กองทุนสุขภาพโดยให้ผู้ใช้สิทธิบัตรทองร่วมจ่ายก่อนที่จะป่วย เพื่อหาเงินเพิ่มเข้าในระบบ โดยแลกกับการจัดบริการพิเศษบางอย่างเพิ่มเติมให้ คล้ายกับลักษณะเงินสมทบของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม อันนี้เห็นด้วย เนื่องจากถ้าป่วยแล้ว โดยเฉพาะการเจ็บป่วยรุนแรงและต้องรักษาแบบไม่มีทางเลือกอื่น และต้องมาร่วมจ่ายเหมือนเป็นการถูกบังคับ หรือลงโทษ ถือว่าไม่เป็นธรรมกับผู้ป่วย
อย่างไรก็ดี ที่สุดแล้วถ้าทำทุกวิธีงบก็ยังไม่พอ ควรไปปรับการหารายได้ของกองทุนสุขภาพภาครัฐตั้งแต่ต้นน้ำ ไม่ใช่คิดเพียงการให้ประชาชนมาร่วมจ่ายเมื่อป่วย ซึ่งเป็นปลายน้ำ เพราะการร่วมจ่ายมีโอกาสมากที่จะทำให้เกิดความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพ หรือกลายเป็นกำแพงกั้นไม่ให้คนบางกลุ่มเข้าถึงบริการสุขภาพเมื่อจำเป็น ซึ่งอันนี้เป็นสิ่งที่ไม่ปรารถนาที่สุด
“ถ้าให้เลือก ยอมฟุ่มเฟือยนิดนึง ยอมให้มี co-payment ในระดับที่ไม่สูงอายุทำให้การใช้บริการที่ไม่จำเป็นบ้าง แต่คนไข้ทุกคนที่มีความจำเป็นเข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่างเป็นธรรม และคนป่วยกลับไปมีสุขภาพดี จนสามารถทำงานได้ ร่วมกันพัฒนาประเทศต่อไปได้ จะดีกว่า เพราะ co-payment ทางวิชาการ หมายถึงการออกแบบการร่วมจ่ายเพื่อป้องกันการใช้บริการโดยไม่จำเป็น ที่ทางเศรษฐศาสตร์เรียกว่าจริยวิบัติ (Moral Hazard) แต่ไม่ใช่ว่าร่วมจ่ายเพื่อหาเงิน ไม่ใช่ประเด็นนั้น ไม่สมควรจะคิดแบบนั้น เพราะจะสร้างความไม่เป็นธรรมในระบบสุขภาพ ซึ่งเป็นเป้าหมายหลักของการดำเนินนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในระดับนานาชาติ” นพ.บวรศม กล่าว
