วันที่ 4 พ.ย. 2567 ถือเป็นจุดเปลี่ยนครั้งสำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ภายหลังคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) มีมติให้นำ “นโยบายล้างไตทางช่องท้องทางเลือกแรก” หรือ “PD First” ที่เคยใช้มาตั้งแต่ปี 2551 มาใช้ควบคู่กับ “การให้ผู้ป่วยตัดสินใจเลือกวิธีบำบัดทดแทนไตร่วมกับแพทย์” ซึ่งเป็นนโยบายที่เริ่มใช้เมื่อปี 2565
หลักสำคัญของการนำ PD First กลับมาใช้คือ ผู้ป่วยจะได้รับการบำบัดทดแทนไตได้ 4 วิธีด้วยกัน ประกอบด้วย 1. การล้างไตทางช่องท้อง โดยหมายรวมถึงการล้างด้วยตนเอง หรือ CAPD และการล้างด้วยเครื่องล้างไตอัตโนมัติ หรือ (APD) ด้วย 2. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 3. การปลูกถ่ายไต (KT) และ 4. การดูแลแบบประคับประคอง แต่การล้างไตทางช่องท้องจะเป็นทางเลือกแรก ส่วนถ้ามีข้อบ่งชี้จึงจะสามารถฟอกเลือด หรือวิธีอื่นๆ ที่เหมาะสมได้
แต่ทำไมต้องนำนโยบาย PD first กลับมา และจะเกิดความเปลี่ยนแปลงอะไรขึ้นบ้าง ทั้งกับตัวผู้ป่วย โรงพยาบาล และระบบบัตรทอง พูดคุยกับ พญ.ลลิตยา กองคำ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เพื่อไขความกระจ่างในประเด็นต่างๆ
พญ.ลลิตยา เริ่มอธิบายว่า การนำนโยบาย PD First กลับมาใช้นั้น สืบเนื่องจากการปรับเปลี่ยนนโยบายล้างไตเมื่อปี 2565 ที่มุ่งยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (Patients Centered Care) โดยให้ผู้ป่วยไตสามารถเลือกวิธีล้างไตร่วมกับแพทย์ได้ตามความเหมาะสม ไม่ว่าจะเป็นล้างไตทางช่องท้องด้วยตนเอง หรือการฟอกเลือด เพื่อเอื้อให้ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ว่าต้องได้รับการฟอกเลือดเข้าถึงบริการมากขึ้น
อย่างไรก็ดี หลังผ่านมา 2 ปีพบว่ามีผู้ป่วยไตที่บำบัดทดแทนไตด้วยการฟอกเลือดเพิ่มสูงขึ้นอย่างมาก ส่วนผู้ป่วยที่ล้างไตทางช่องท้องลดลงสวนทางกันค่อนข้างมาก เนื่องจากผู้ป่วยอาจจะรู้สึกว่าการฟอกเลือดมีความสะดวกกว่า เพราะได้ไปทำที่หน่วยบริการ และมีบุคลากรทางการแพทย์คอยดูแล จึงเลือกวิธีนี้กันเป็นจำนวนมากแม้บางส่วนอาจจะไม่มีความจำเป็นก็ตาม อีกทั้งด้วยสถานการณ์ที่เกิดขึ้นยังส่งผลให้มีการตั้งหน่วยบริการฟอกเลือดเพิ่มขึ้นตามไปด้วย
“จากเดิมสัดส่วนผู้ป่วยที่ล้างไตด้วยตนเองกับฟอกเลือด อยู่ประมาณสัก 60 ต่อ 40 แต่ตอนนี้คือ 15 ต่อ 85 โดยจากสัดส่วนของการฟอกเลือดที่เพิ่มขึ้นมีทั้งผู้ป่วยไตรายใหม่ รวมถึงผู้ป่วยที่เคยล้างไตทางช่องท้องเดิมก็มี ซึ่งทำให้มีผู้ป่วยที่เข้าสู่ระบบฟอกเลือดจาก 2 – 3 หมื่นรายต่อปี เป็น 8 – 9 หมื่นรายต่อปี” พญ.ลลิตยา กล่าว
ทั้งนี้ สิ่งที่เกิดขึ้นตามมาก็คือ ปัญหาเรื่องคุณภาพในการให้บริการฟอกเลือดของหน่วยบริการ รวมถึงงบประมาณในการสนับสนุนค่าล้างไตในระบบบัตรทองพุ่งสูงขึ้น เนื่องจากการฟอกเลือดจำเป็นต้องใช้ทรัพยากรในการดูแลมากกว่าการล้างไตทางช่องท้อง
พญ.ลลิตยา อธิบายต่อไปว่า ที่สำคัญจากนโยบายดังกล่าวผู้ป่วยที่ฟอกเลือดมีอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้นอย่างมาก โดยเฉพาะการเสียชีวิตใน 90 วัน ที่เพิ่มขึ้นจากเดิมถึง 3 เท่า แต่ผู้ป่วยที่รับการล้างไตทางช่องท้องยังคงมีอัตราการเสียชีวิตที่คงเดิม และจากการที่คณะทำงานได้ศึกษาพบว่า เหตุดังกล่าวเกิดจากการคัดเลือกผู้ป่วยเข้าสู่การบำบัดทดแทนไตของทีมผู้ดูแลผู้ป่วยที่อาจจะไม่เหมาะสมเท่าที่ควร เช่น ผู้ป่วยไตบางรายที่มีโรคอื่นร่วมด้วยจำนวนมากอาจต้องใช้การดูแลแบบประคับประคอง หรือการดูแลที่เหมาะสมมากกว่าให้การฟอกเลือด
จากสิ่งที่เกิดขึ้นจึงนำมาสู่บทสรุปของมติบอร์ด สปสช. ข้างต้น ซึ่งการเปลี่ยนแปลงครั้งนี้ ไม่ใช่การนำนโยบายเดิมที่เคยใช้ก่อนปี 2565 กลับมาอย่างเดียว แต่สิ่งที่เพิ่มขึ้นมาด้วยคือกลไกขับเคลื่อนเพื่อสร้างระบบคัดเลือกผู้ป่วยไตเข้าสู่ระบบบำบัดทดแทนไตที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น โดย พญ.ลลิตยา อธิบายว่า มีอยู่ 2 กลไกหลักด้วยกัน คือ 1. การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย และญาติผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับการบำบัดทดแทนไตแต่ละวิธี (Shared Decision Making) เพื่อให้ผู้ป่วยเห็นถึงข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธี โดยเป็นการประสานกับ สธ.
“กระบวนการนี้จะมีการทำตั้งแต่ผู้ป่วยไตระยะที่ 4 เลย เพื่อที่เมื่อเข้าสู่ระยะที่ 5 ซึ่งเป็นระยะสุดท้ายและเป็นระยะที่ต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต ผู้ป่วยจะได้รู้ว่าตนเองควรจะได้รับการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีไหนที่เหมาะสมกับตัวเขาเอง”
- การคัดกรองเพื่อการขออนุมัติการบำบัดทดแทนไต (Pre-Authorization) โดยจะคัดกรองตั้งแต่แรกเลยว่าผู้ป่วยถึงระยะที่ต้องได้รับการบำบัดทดแทนไตแล้วหรือไม่ ซึ่งเกณฑ์ที่ใช้ในการคัดกรองจะเป็นของสมาคมโรคโรคไตแห่งประเทศไทย และหากได้รับการอนุมัติแล้วจะมีประเมินต่อถึงวิธีการบำบัดแทนทดแทนไตที่เหมาะสมกับผู้ป่วย โดยหากแพทย์มีการเลือกวิธีที่เหมาะสมให้แล้ว แต่ผู้ป่วยคิดว่าไม่เหมาะกับวิธีดังกล่าวก็สามารถยื่นอุทธรณ์ขอเปลี่ยนวิธีบำบัดทดแทนได้
“สปสช. ให้ความสำคัญเรื่องนี้มาก เพราะถ้าทำได้อย่างมีประสิทธิผลก็เชื่อว่าจะช่วยให้ผู้ป่วยจะได้รับการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการที่เหมาะสม และทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นได้ รวมถึงลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่ฟอกเลือด ตลอดจนลดการใช้งบประมาณลงไปได้” พญ.ลลิตยา เผย
อย่างไรก็ตาม กระบวนการต่างๆ เหล่านี้ รองเลขาธิการ สปสช. ยืนยันว่า จะใช้สำหรับผู้ป่วยไตรายใหม่เท่านั้น ส่วนผู้ป่วยไตรายเก่ายังสามารถรับการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีที่รับบริการอยู่ต่อไปได้ โดยเป็นไปตามประกาศ สปสช. เรื่องค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขกรณีบริการผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง พ.ศ. 2568 ซึ่งเริ่มมีผลตั้งแต่วันที่ 1 เม.ย. 2568 เป็นต้นไป
ทว่า หากผู้ป่วยไตรายเก่าต้องการที่จะเปลี่ยนวิธีการบำบัดทดแทนไตจากที่รับบริการอยู่ เช่น เปลี่ยนจากการล้างไตทางช่องท้องด้วยตนเอง มาเป็นการฟอกเลือด กรณีแบบนี้จะต้องเข้าสู่กระบวนการคัดกรองเพื่อการขออนุมัติการบำบัดทดแทนไตเหมือนผู้ป่วยรายใหม่
นอกจากการเพิ่มกลไกแล้ว ในกรณีที่หน่วยบริการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องได้ดีตามตัวชี้วัดที่ตั้งเอาไว้ เช่น ไม่ติดเชื้อทางช่องท้อง ไม่ขาดสารอาหาร การเสียชีวิตไม่รวดเร็วจนเกินไป ฯลฯ สปสช. จะมีการจ่ายค่าตอบแทนเพิ่มเติมให้กับหน่วยบริการด้วย เพื่อเป็นการกระตุ้นให้หน่วยบริการดึงผู้ป่วยไตรายใหม่มาเลือกรับการล้างไตทางช่องท้อง และให้การดูแลอย่างมีคุณภาพแก่ผู้ป่วย
มากไปกว่านั้น ภายใต้การเปลี่ยนแปลงครั้งนี้ สปสช. ยังมีการส่งเสริมให้เกิดการลดผู้ป่วยไตรายใหม่ผ่านคลินิกชะลอไตเสื่อม (CKD Clinic) ที่มีคุณภาพ ซึ่งจะมีบทบาทสัมพันธ์กับการควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) เพราะส่วนใหญ่โรคไตเรื้อรังมักมีสาเหตุมาจากโรค NCDs ไม่ว่าจะเป็นโรคเบาหวาน โรคความดัน ฯลฯ
กระนั้น พญ.ลลิตยา บอกว่า การจะทำให้คลินิกชะลอไตเสื่อม มีคุณภาพได้จำต้องอาศัยบทบาทของกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) และสำนักงานกองทุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ในการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) โดยในส่วนของ สปสช. จะเป็นการสนับสนุนผ่านการเพิ่มสิทธิประโยชน์ในการคัดกรองโรคไต เช่น ชุดตรวจคัดกรองโรคไต เป็นอาทิ รวมถึงในด้านกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่นหรือพื้นที่ (กปท.) ซึ่งเป็นการสนับสนุนงบประมาณร่วมกันกับระหว่าง สปสช. กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ที่จะให้เน้นไปจัดกิจกรรมเพื่อการคัดกรอง และสร้างเสริมสุขภาพฯ อย่างการปรับลดความเค็มในอาหารด้วยเครื่องวัดความเค็ม (Salt Thermometer) ฯลฯ
“ในภาพรวมผู้ป่วยไตสิทธิบัตรทองที่ต้องรับการล้างไตขณะนี้มีอยู่ประมาณ 9 หมื่นราย โดยเป็นฟอกเลือดหรือ HD ประมาณเกือบ 7 หมื่นราย และอีก 2 หมื่นราย เป็นล้างไตหรือ PD ซึ่งในจำนวนนี้ เป็น CAPD หรือการล้างไตทางช่องท้องประมาณ 1.5 หมื่นราย ส่วนอีก 5,000 รายเป็นการล้างไตทางช่องท้องผ่านเครื่องอัตโนมัติหรือ APD ซึ่งแต่ละปีผู้ป่วยไตรายใหม่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี โดยประมาณจะเพิ่มประมาณ 2 หมื่นรายต่อปี แต่ก่อนหน้านี้ประมาณ 1.6 – 1.7 หมื่นรายต่อปี โดยในตรงนี้ สปสช. มีการตั้งเป้าด้วยว่าผู้ป่วยรายใหม่ที่จะต้องได้รับการล้างไตไม่ควร 1.5 หมื่นรายต่อปี” รองเลขาธิการ สปสช. กล่าว
ปัจจุบันนโยบาย PD First ที่ถูกนำกลับมาใช้ มีการดำเนินการไประยะหนึ่งแล้ว ซึ่ง พญ.ลลิตยา บอกว่า ผลที่ได้ค่อนข้างน่าพอใจ แม้จะยังอยู่ในระยะเปลี่ยนผ่านที่หลายอย่างยังไม่ค่อยลงตัวก็ตาม เช่น โปรแกรมที่ใช้ในการคัดกรอง ฯลฯ โดยมีสัดส่วนของผู้ป่วยที่รับล้างไตทางช่องท้องมีเพิ่มขึ้น และในบางจังหวัดในภาคใต้ หรือภาคเหนือมีสัดส่วนที่เทียบกันระหว่างล้างไตทางช่องท้อง กับฟอกเลือดจากเดิมที่การล้างไตทางช่องท้องน้อยมาก แต่ขณะนี้มีสัดส่วนเป็น 40% ต่อ 60% แต่แน่นอนในบางจังหวัดก็ยังมี 10% ต่อ 90% อยู่ ก็ต้องดำเนินการต่อไปตามความเหมาะสม
“แต่สิ่งสำคัญคือถ้าไม่มีการเปลี่ยนแปลงนโยบายครั้งนี้ หากมองจากอัตราที่เพิ่มสูงขึ้นของผู้ป่วยรายใหม่ รวมถึงค่าใช้จ่ายที่ต้องใช้ในการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม รับรองว่างบประมาณจะเพิ่มสูงขึ้นเรื่อยๆ แน่นอน มีการประมาณการกันไว้ว่างบด้านการดูแลโรคไตอาจไปถึง 1.2 แสนล้านบาทเลยถ้าไม่เปลี่ยนแปลง” พญ.ลลิตยา กล่าวทิ้งท้าย
