เมื่อเริ่มระบบบัตรทองในปี พ.ศ.2544 “การล้างไต” ที่ชื่ออย่างเป็นทางการคือ “การบำบัดทดแทนไตแก่ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย” ( Renal replacement therapy for end stage chronic renal failure) ยังไม่อยู่ในชุด “สิทธิประโยชน์” (Benefit package) เพราะศึกษาวิจัยทางเศรษฐศาสตร์แล้ว พบว่าเป็นการรักษาที่ไม่คุ้มค่า (not cost-effective) และเป็นภาระงบประมาณ (Budget burden) สูงมากในระยะยาวจนอาจเป็นเหตุให้ระบบ “ล้มครืน” ลงได้ เช่นเดียวกับที่ผู้ป่วยเอดส์ยังไม่ได้รับสิทธิประโยชน์จากยาต้านไวรัสเอดส์ในระยะแรก เพราะราคายายังแพงมาก และมีผู้ที่จำเป็นต้องรับยาต้านไวรัสเอดส์จำนวนมากเกินกว่าภาระงบประมาณจะแบกรับไหว เนื่องจากระบบบัตรทอง เริ่มต้นด้วยอัตราค่าใช้จ่ายคน ปีละแค่ 1,202.40 บาท ต่ำกว่าระบบประกันสังคม ซึ่งปีนั้นใช้อัตรา 1,250 บาท โดยที่ประกันสังคมดูแลผู้ประกันตนในวัยแรงงานซึ่งเจ็บป่วยน้อยกว่าเด็กและคนชรามาก รวมทั้งประกันสังคมยังจ่ายเพิ่มกรณีคลอดและทันตกรรม และไม่ครอบคลุมการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ตลอดจนครอบคลุมเฉพาะกรณี “เจ็บป่วยนอกงาน” เท่านั้น หากเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงานยังเบิกจ่ายจากกองทุนทดแทนแรงงานด้วย ขณะที่สหรัฐใช้เงินดูแลสุขภาพประชาชนสูงลิบลิ่ว ถึงคนละ 12,500 ดอลลาร์ต่อปี
การไม่ครอบคลุมยาต้านไวรัสเอดส์ในระยะแรก สร้างความเจ็บปวดให้แก่ผู้ป่วยเอดส์มาก เพราะทำให้ถึงแก่เสียชีวิต โดยที่กลุ่มผู้ติดเชื้อ / ผู้ป่วยเอดส์ เป็นกลุ่มหลักที่รณรงค์ขอลายเซ็นเพื่อเสนอกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้วย โดยรวบรวมรายชื่อได้มากกว่า 3 หมื่นชื่อ จากทั้งหมดกว่า 6 หมื่นชื่อ อย่างไรก็ดี ก็มีความพยายามแก้ปัญหานี้ต่อมาโดย (1) องค์การเภสัชกรรม โดย ดร.กฤษณา ไกรสินธุ์ สามารถวิจัยและผลิตยาต้านไวรัสเอดส์สูตรผสม (cocktail) ออกจำหน่ายได้ โดยราคาจากยาต่างประเทศเดือนละราว 25,000 บาท ลดลงเหลือ 1,200 บาท และ (2) สามารถขอการสนับสนุนจากกองทุนโลกเพื่อ เอดส์ วัณโรค และมาลาเรีย (Global Fund for HIV/AIDS, TB and Malaria) ซึ่งประเทศไทยเวลานั้นเป็นประเทศรายได้ปานกลาง หวุดหวิดจะ “ขาดคุณสมบัติ” ที่จะได้รับเงินช่วยเหลือจากกองทุนโลก แต่ด้วยความพยายามเอาใจใส่ของ นายแพทย์สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ และ ดร.ชื่นฤทัย กาญจนจิตรา ที่เข้าไป “ช่วยงาน” (secondment) ในกองทุนโลก ทำให้ได้งบช่วยเหลือมาเริ่มให้ยาต้านไวรัสเอดส์แก่ผู้ป่วยได้ เป็นเวลาถึง 3 ปี ก่อนจะตั้งงบประมาณรองรับในเวลาต่อมาจนถึงปัจจุบัน โดยเริ่มให้หลังเริ่มระบบบัตรทองได้ในเวลาราว 2 ปี
สำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย เมื่อเริ่มระบบบัตรทอง ผู้ป่วยสิทธิข้าราชการและประกันสังคมได้รับสิทธิประโยชน์แล้ว การที่ผู้ป่วยในระบบบัตรทองไม่ได้สิทธินี้ จึงเป็นความ “ไม่เป็นธรรม” ที่ไม่ควรปล่อยไปตามยถากรรม เพราะหลายคนต้อง “ล้มละลาย” จากการต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง ความพยายามแก้ปัญหานี้ ประสบความสำเร็จ โดยใช้เวลาเตรียมการอย่างรอบคอบราว 3 ปี จนสามารถเริ่มนโยบายแก้ปัญหานี้ได้ในปี พ.ศ. 2551
การบำบัดทดแทนไตแก่ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่เรียกสั้นๆ อย่างไม่ตรงความหมายนักว่า “ฟอกไต” นี้ มี 2 วิธี คือ (1) การฟอกเลือดทางหลอดเลือด (Hemodialysis : HD) และ การฟอกเลือดทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis : PD) ทั้ง 2 วิธี ต่างมีข้อดีข้อเสีย
การฟอกเลือดทางหลอดเลือด ต้องฟอกในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลจึงมีข้อดีคือ อยู่ในความดูแลของแพทย์ – พยาบาล ผู้ป่วยไม่ต้องมีภาระในการดูแลช่วยเหลือตนเองมากนัก แต่ข้อเสีย คือ (1) ผู้ป่วยต้องรับภาระค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปโรงพยาบาล สัปดาห์ละ 3 ครั้ง ซึ่งค่าใช้จ่ายส่วนนี้ ทำให้คนยากจนหรือมีรายได้น้อย ถึงขั้นล้มละลายได้ (2) เป็นภาระแก่โรงพยาบาลทั้งด้านสถานที่ เครื่องมือ และบุคลากรที่ต้องใช้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ และพยาบาลที่ต้องผ่านการฝึกอบรมเพิ่มเติม จึงเพิ่มความแออัดในโรงพยาบาล และทำให้ปัญหาขาดแคลนแพทย์ – พยาบาล รุนแรงขึ้น (3) ผู้ป่วยที่อยู่ห่างไกลทุรกันดารเข้าถึงบริการได้ยากหรือไม่ได้
การฟอกเลือดทางช่องท้องมีข้อดีคือ (1) ผู้ป่วยสามารถช่วยตัวเอง ไม่ต้องเสียเวลาเดินทางไป – กลับ โรงพยาบาล และไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ด้วย (2) การล้างวันละ 4 รอบ มีลักษณะใกล้เคียงกับธรรมชาติ คล้ายได้ปัสสาวะวันละ 4 ครั้ง รวมสัปดาห์ละ 28 ครั้ง ขณะที่การฟอกทางหลอดเลือด ได้ฟอกเพียงสัปดาห์ละ 2-3 ครั้งเท่านั้น แม้มีภาระในการล้างวันละ 4 รอบ ก็ไม่เสียเวลามาก การศึกษาดูงานที่สิงคโปร์คราวหนึ่ง
โชเฟอร์แท็กซี่ที่ต้องล้างไตทางช่องท้อง สามารถขับแท็กซี่ให้บริการผู้โดยสารได้ เมื่อถึงเวลาต้องเปลี่ยนถุงน้ำยาล้างไต ก็จอดรถเปลี่ยน พักเดียวก็ขับรถต่อได้ ข้อเสีย คือ หากไม่ระมัดระวังเรื่องเทคนิคปลอดเชื้อ (Aseptic technic) โดยเฉพาะเวลาเปลี่ยนถุงน้ำยา อาจเกิดการติดเชื้อได้ (3) คนไข้ที่เคยผ่าตัดในช่องท้อง อาจจะมีข้อจำกัด ไม่สามารถฟอกเลือดโดยวิธีนี้ได้
ทั้ง 2 วิธีนี้ มีการศึกษาเปรียบเทียบข้อดีข้อเสีย โดยแพทย์จำนวนหนึ่งมีแนวโน้มนิยมการฟอกทางหลอดเลือด เพราะผู้ป่วยได้ “อยู่ในมือ” แพทย์ จึงมีความมั่นใจในความปลอดภัยของผู้ป่วยมากกว่าและข้อสำคัญคือการเพิ่มรายได้ให้แก่โรงพยาบาลและแพทย์โดยเฉพาะในภาคเอกชนทำให้เกิด “วาทกรรม” การด้อยค่าการฟอกทางช่องท้อง แต่การศึกษาวิจัยอย่างเป็นระบบหลายชิ้น พบว่าทั้ง 2 วิธี มีความปลอดภัยและประสิทธิผลใกล้เคียงกัน แต่ในด้าน “ภาระ” พบว่า การฟอกทางช่องท้องลดภาระทั้งผู้ป่วยและโรงพยาบาลได้มากกว่าอย่างชัดเจน
ปัญหาใหญ่เรื่องนี้คือ เรื่อง ผลประโยชน์ทับซ้อน (Conflict of Interest : COI) ที่การฟอกในโรงพยาบาลโดยเฉพาะหน่วยฟอกไตที่เอกชนเป็นเจ้าของสามารถสร้างผลประโยชน์เป็นกอบเป็นกำให้แก่แพทย์และโรงพยาบาล ทำให้เกิดปัญหา “จริยวิบัติ” (Moral Hazard) คือ การนำผู้ป่วยเข้าไปฟอกเลือดในโรงพยาบาล หรือหน่วยฟอกไตนอกโรงพยาบาลโดยเฉพาะในภาคเอกชน โดยผิดมาตรฐาน และผิดจริยธรรมอย่างร้ายแรง
ผู้ที่รับผิดชอบเตรียมการเรื่องนี้มาตั้งแต่ต้นคือ นายแพทย์ประทีป ธนกิจเจริญ ซึ่งขณะนั้นดำรงตำแหน่งรองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้ทำงานร่วมกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคไต เช่น พล.อ.นายแพทย์ถนอม สุภาพร ผู้เชี่ยวชาญโรคไตในกรมแพทย์ทหารบก รองศาสตร์จารย์นายแพทย์ทวี ศิริวงษ์ จากคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น และอีกหลายๆ ท่าน ได้ข้อยุติว่า การแก้ปัญหาเรื่องนี้ ต้องยึดประโยชน์และความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นอันดับแรก และต้องคำนึงถึงภาระของโรงพยาบาล บุคลากร และภาระงบประมาณ เพื่อความยั่งยืนของระบบด้วย
หลังจากการหารืออย่างรอบคอบ ได้ข้อสรุปว่า (1) ผู้ป่วยควรเริ่มต้นการฟอกเลือดทางช่องท้องเป็นอันดับแรก เพื่อประโยชน์ของผู้ป่วยเอง และจะสามารถลดภาระของผู้ป่วยและภาระของโรงพยาบาลรวมทั้งแพทย์และพยาบาลด้วย ผู้ป่วยรายใดมีข้อจำกัดไม่สามารถฟอกเลือดทางช่องท้องได้ ก็สามารถฟอกเลือดในโรงพยาบาลได้ (2) ค่าใช้จ่ายในการฟอกเลือดทางช่องท้อง ที่ สปสช. จะต้องรับภาระ จะต้องต่ำกว่าการฟอกเลือดในโรงพยาบาล
ปัญหาใหญ่ในขณะนั้น คือ ราคาน้ำยาฟอกเลือดทางช่องท้องค่อนข้างสูง เพราะต้องนำเข้าจากต่างประเทศแทบทั้งหมด คือ จากสิงคโปร์ ฮ่องกง อินเดีย และเยอรมนี โดยถุงคู่ (2,000 ซีซี) ราคาประมาณ 140 – 200 บาท ทำให้ต้นทุนการฟอกเลือดทางช่องท้องสูงกว่าการฟอกในโรงพยาบาลอย่างมีนัยสำคัญ จึงมีขบวนการเจรจาต่อรองจากโรงงานในทั้ง 3 ประเทศ อย่างเป็นระบบและอย่างมีธรรมาภิบาล ในที่สุดสามารถต่อรองลงได้เหลือถุงละ 95 บาท โดยให้ส่งถึงบ้านผู้ป่วยแต่ละรายด้วย ทำให้สามารถผลักดันนโยบาย “ให้ล้างไตทางช่องท้องก่อน” (Peritoneal Dialysis First : PD First) ได้อย่างมีเหตุผล เพราะราคาและเงื่อนไขดังกล่าวทำให้ค่าใช้จ่ายที่ สปสช. ต้องแบกรับการฟอกเลือดทางช่องท้องต่ำกว่าการฟอกเลือดในโรงพยาบาลอย่างมีนัยสำคัญ
นอกจากนั้น เพื่อป้องกันปัญหา “จริยวิบัติ” มิให้ผู้ป่วยถูก “โน้มน้าว” “จูงใจ” “ล่อใจ” “หลอกลวง” “ข่มขู่” ให้เลือกเข้ารับการฟอกเลือดในโรงพยาบาลจึงกำหนดให้ผู้ป่วยที่ไม่เลือกฟอกเลือดจากทางช่องท้อง แต่ขอไปฟอกในโรงพยาบาลต้อง “ร่วมจ่าย” ครั้งละ 500 บาท หลักการนี้ มุ่งปกป้องทั้งผู้ป่วย และบุคลากรในวิชาชีพมิให้ตกลงไปในบ่วง “จริยวิบัติ” โดยไม่สมควร
และเพื่อให้การฟอกเลือดทั้ง 2 วิธีในระบบบัตรทองเป็นระบบ “ฟอกฟรี” อย่างแท้จริง จึงมีการกำหนดเงื่อนไขให้โรงพยาบาลและคลินิกทุกแห่งที่ให้บริการในระบบบัตรทองต้องทำตามเงื่อนไข 2 ข้อ คือ (1) ให้รับอัตราค่าบริการครั้งละ 1,500 บาท (2) ห้ามเก็บเงินเพิ่มเติมจากผู้ป่วย ซึ่งเงื่อนไขดังกล่าวนี้มีกรรมการ 2 คน ในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ออกหนังสือเวียนในนามของสมาคมโรงพยาบาลเอกชน ให้โรงพยาบาลที่เป็นสมาชิกของสมาคม “ไม่รับ” บริการให้ สปสช. เพราะ “เสียราคา” จนเกิดการร้องเรียนและตั้งคณะกรรมการสอบสวนเรื่องนี้ขึ้น ทั้งนี้ ผู้รับผิดชอบดูแลผู้ป่วยสวัสดิการรักษาพยาบาล ข้าราชการและประกันสังคม “ยอม” ให้โรงพยาบาลเรียกเก็บเงินเพิ่มจากผู้ป่วยได้แต่ระบบบัตรทองยังคงยืนอัตราค่าบริการ 1,500 บาท และห้ามเก็บเงินจากผู้ป่วยเพิ่มมาจนทุกวันนี้ เพราะอัตราดังกล่าวยังสามารถทำกำไรได้เป็นกอบเป็นกำ
นโยบายฟอกไตฟรีของระบบบัตรทองนี้ผ่านการพิจารณาของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เมื่อวันที่ 10 และ 26 กันยายน 2550 โดยมีเงื่อนไขให้ต้องเสนอคณะรัฐมนตรีพิจารณาตัดสิน เพราะเป็นนโยบายที่แม้จะควบคุมราคาและป้องกัน “จริยวิบัติ” อย่างดีแล้ว แต่จะมีผลผูกพันงบประมาณ จำนวนมากในระยะยาวเพราะคาดการณ์ว่าจะมีผู้ป่วยที่ต้องใช้บริการเพิ่มมากขึ้นในอนาคต
การเสนอคณะรัฐมนตรีพิจารณา เรื่องนี้ เป็นช่วงปลายของรัฐบาล พลเอกสุรยุทธ์ จุลานนท์ และช่วงบั้นปลายชีวิตของนายแพทย์สงวน นิตยารัมพงศ์ ซึ่งเดินทางไปรอชี้แจงด้วยตนเอง โดยระหว่างรอชี้แจงต้องรับออกซิเจนไปด้วย โดยผู้มีส่วนสำคัญในการนำเรื่องนี้เข้าสู่การพิจารณาของคณะรัฐมนตรี คือ อาจารย์ไพบูลย์ วัฒนศิริธรรม รองนายกรัฐมนตรี ซึ่งก็กำลังป่วยด้วยมะเร็งระยะสุดท้าย เรื่องนี้ผ่านการเห็นชอบของคณะรัฐมนตรีโดยราบรื่น เมื่อวันที่ 30 ตุลาคม 2550 โดยรัฐมนตรีประดิษฐ์ ภัทรประสิทธิ์ อภิปรายสนับสนุน และพลเอกสุรยุทธ์ จุลานนท์ ก็สรุปให้การเห็นชอบ โดยให้เหตุผลว่า ข้าราชการและประกันสังคมได้รับแล้ว
คนไข้บัตรทอง ซึ่งเป็นคนส่วนใหญ่ของประเทศและส่วนมากก็ยังยากจนควรได้รับด้วยเพื่อความเป็นธรรม
โครงการนี้เริ่มดำเนินการเมื่อวันที่ 1 มกราคม 2551 สามารถดำเนินการมาโดยราบรื่น เป็นเวลาราว 15 ปี เป็นประโยชน์แก่ผู้ป่วยอย่างกว้างขวาง ผู้อำนวยการใหญ่องค์การอนามัยโลก เคยมาดูงานเรื่องนี้ และชื่นชมประเทศไทยอย่างมาก
แต่แล้วก็เกิด “จริยวิบัติ” ขึ้นจนได้
