สปส.แจงเกณฑ์ใช้ ‘ยานอกบัญชี’ ผู้ประกันตนไม่ต้องจ่ายหากหมอวินิจฉัยจำเป็น
เมื่อวันที่ 24 มกราคม น.ส.กาญจนา พูลแก้ว เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม (สปส.) กล่าวชี้แจงกรณีที่เป็นข่าวเกี่ยวกับผู้ประกันตนร้องเรียนต่อนายกรัฐมนตรีในระหว่างลงพื้นที่ จ.นครสวรรค์ ถึงปัญหาความไม่สะดวกในการใช้สิทธิรักษาพยาบาลและการได้รับยาที่ไม่ตรงกับความต้องการเดิม ว่า วันนี้ (24 มกราคม 2569) สปส.ได้เร่งดำเนินการส่งเจ้าหน้าที่ จ.นครสวรรค์ ลงพื้นที่ตรวจสอบข้อเท็จจริงทันที เพื่อดูแลสิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตนให้ได้รับความธรรมและถูกต้องตามมาตรฐานทางการแพทย์
น.ส.กาญจนา กล่าวว่า เพื่อสร้างความเข้าใจแก่พี่น้องประชาชนและผู้ประกันตนเรื่องมาตรฐานการจ่ายยาตามสิทธิประกันสังคม ขอชี้แจงว่า โดยปกติ สถานพยาบาลในเครือข่ายประกันสังคมจะจ่ายยาตามบัญชียาหลักแห่งชาติ (NLEM) ซึ่งครอบคลุมการรักษาโรคต่างๆ อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัย ในกรณีที่ผู้ประกันตนมีความประสงค์จะใช้ยานอกบัญชียาหลักตามความคุ้นเคยเดิม สถานพยาบาลสามารถจัดหายาที่มีคุณสมบัติในการรักษาเทียบเท่ากัน (Generic substitution) ในบัญชียาหลักให้ได้โดยไม่มีค่าใช้จ่าย
“หากแพทย์วินิจฉัยว่า มีความจำเป็นทางการแพทย์ ที่ต้องใช้ยานอกบัญชีตัวนั้นจริงๆ เนื่องจากยาในบัญชีใช้ไม่ได้ผลหรือเกิดอาการแพ้ยา สถานพยาบาลคู่สัญญาต้องเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย โดยจะจัดหาให้ผู้ประกันตนโดยไม่เรียกเก็บเงินเพิ่ม” น.ส.กาญจนา กล่าวและว่า ขณะนี้ สปส.จ.นครสวรรค์ กำลังเร่งประสานงานกับโรงพยาบาลในกรณีดังกล่าว เพื่อทบทวนแนวทางการรักษาและพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์ในกรณีนี้ เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ประกันตนจะได้รับการดูแลรักษาที่มีคุณภาพและไม่เป็นภาระด้านค่าใช้จ่าย
