‘อนันต์ชัย’ ชี้ บัตรทองตรรกะป่วย ‘รักษาฟรี’ มองแค่คนไข้ทำ รพ.ขาดทุนสะสม หากไม่ปรับสมดุลระบบการเงินด้านสุขภาพ
เมื่อวันที่ 23 กรกฎาคม ดร.ภก.อนันต์ชัย อัศวเมฆิน ที่ปรึกษาประจำคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา และคณะทำงานจัดทำร่างพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ฉบับที่…) พ.ศ. … โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊ก แสดงความคิดเห็นต่อประเด็นสิทธิรักษาพยาบาลฟรี โดยระบุว่า ปัจจุบันมีประชาชนจำนวนมากได้รับสิทธิรักษาฟรี ขณะที่ผู้ให้บริการ โดยเฉพาะโรงพยาบาล กลับประสบปัญหาขาดทุนจำนวนมาก พร้อมสะท้อนว่า สังคมกำลังติดอยู่กับ “ตรรกะป่วย” ที่มองเพียงมิติของผู้ป่วยไม่ต้องร่วมจ่าย แต่ไม่ได้คำนึงว่าระบบการเงินของโรงพยาบาลและกองทุนสุขภาพกำลังแบกรับภาระเกินกำลัง จากการออกแบบระบบ “ฟรี ณ จุดบริการ” ที่ขาดความสมดุล
ดร.ภก.อนันต์ชัย กล่าวว่า เวลามีการถกเถียงเรื่องการรักษาฟรี มักมีแนวคิดว่า “ประชาชนเดือดร้อนอยู่แล้ว อย่าไปพูดเรื่องร่วมจ่าย” พร้อมยกให้การรักษาฟรีเป็นความยุติธรรมสูงสุด แม้แนวคิดดังกล่าวอาจฟังดูดีในเชิงการเมือง แต่ถือว่าเป็นตรรกะที่ป่วยในเชิงระบบ เพราะไม่เคยตั้งคำถามว่าใครเป็นผู้รับภาระค่าใช้จ่ายที่แท้จริง ต้นทุนการรักษาอยู่ที่เท่าใด และผู้ให้บริการจะสามารถอยู่รอดได้หรือไม่ ซึ่งในทางเศรษฐศาสตร์สุขภาพ การทำให้บริการ “ฟรี ณ จุดบริการ” โดยไม่มีการจัดสมดุลงบประมาณและระบบจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการ จะก่อให้เกิดทั้งปัญหา moral hazard ในฝั่งอุปสงค์ หรือการใช้บริการมากเกินความจำเป็น และภาระทางการเงินในฝั่งอุปทาน ซึ่งโรงพยาบาลต้องรองรับผู้ป่วยเพิ่มขึ้น แต่ได้รับงบประมาณต่อหัวเท่าเดิมหรืออาจลดลง
ดร.ภก.อนันต์ชัย กล่าวว่า ข้อมูลล่าสุดสะท้อนว่า โรงพยาบาลของรัฐจำนวนมากมีผลขาดทุนสะสมจากการรับภาระระบบรักษาเกือบฟรี โดยเฉพาะโรงพยาบาลศูนย์และโรงเรียนแพทย์หลายแห่งที่มีตัวเลขขาดทุนหลักร้อยล้านบาทต่อปี ส่วนหนึ่งเป็นผลจากจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้นหลายร้อยเปอร์เซ็นต์ ขณะที่อัตราการจ่ายค่าบริการ เช่น ค่า adjRW ภายใต้ระบบ DRG ยังต่ำกว่าต้นทุนที่แท้จริงอย่างมีนัยสำคัญ โดยมีงานวิจัยที่ศึกษาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในช่วงเริ่มต้น ซึ่งพบว่า สาเหตุของการขาดทุนของโรงพยาบาลไม่ได้เกิดจากการที่ประชาชนใช้สิทธิมากขึ้นเพียงอย่างเดียว แต่ยังเกี่ยวข้องกับโครงสร้างการจ่ายเงิน ภาระด้านบุคลากร และการบริหารจัดการที่ต้องรองรับจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้นจากการขยายสิทธิรักษาฟรี เมื่อโรงพยาบาลมีภาวะขาดทุนสะสม หลายแห่งจึงต้องหารายได้เพิ่มเติม เปิดคลินิกพิเศษ รับบริจาค หรือชะลอการลงทุนด้านคุณภาพบริการและบุคลากร ซึ่งท้ายที่สุดจะส่งผลกระทบต่อประชาชนในระยะยาว
สำหรับประเด็นการร่วมจ่าย (co-payment) ดร.ภก.อนันต์ชัย กล่าวว่า หากสอบถามเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่ต้องร่วมจ่าย ย่อมมีแนวโน้มที่จะต้องการให้ระบบคงความฟรีต่อไป เพราะไม่มีแรงจูงใจให้คำนึงถึงต้นทุนของระบบ แต่หากสอบถามผู้ให้บริการ ทั้งผู้อำนวยการโรงพยาบาล แพทย์ พยาบาล และฝ่ายการเงิน จะเห็นภาพอีกด้านที่ต้องเผชิญภาระงานจำนวนมาก งบประมาณไม่เพียงพอ และต้องบริหารสภาพคล่องภายใต้การเบิกจ่ายที่ต่ำกว่าต้นทุนและล่าช้า
ดร.ภก.อนันต์ชัย กล่าวว่า สำหรับข้อถกเถียงเชิงหลักฐานในประเทศไทยเกี่ยวกับการร่วมจ่าย แต่การร่วมจ่ายในระดับที่เหมาะสม ไม่ใช่มาตรการเพื่อหารายได้หลักให้กับระบบ แต่เป็นเครื่องมือในการบริหารจัดการความต้องการใช้บริการที่ไม่จำเป็น และเป็นการส่งสัญญาณด้านราคา โดยต้องมีข้อยกเว้นที่ชัดเจนสำหรับประชาชนผู้ยากจนและกลุ่มเปราะบาง หากออกแบบอย่างเหมาะสม การร่วมจ่ายจึงเป็นทางเลือกสำหรับผู้ที่มีกำลังจ่าย ไม่ใช่การตัดสิทธิของผู้มีรายได้น้อย
“การออกแบบระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปัจจุบัน คำถามสำคัญไม่ใช่ว่าจะ ฟรีหรือไม่ฟรี? แต่ควรถามว่าประชาชนทุกคนยังสามารถเข้าถึงบริการที่จำเป็นโดยไม่ล้มละลายทางการเงินหรือไม่ ระบบยังสามารถรักษาคุณภาพบริการและแรงจูงใจของผู้ให้บริการในระยะยาวได้หรือไม่ และหากมีการร่วมจ่าย จะสามารถออกแบบให้ไม่ผลักคนจนออกจากระบบ พร้อมช่วยให้การใช้บริการมีความรับผิดชอบมากขึ้นได้หรือไม่ เวลาสังคมตั้งคำถามเรื่องสิทธิรักษาฟรีกับการร่วมจ่าย ควรหันไปถามผู้ให้บริการและผู้บริหารระบบการเงินสุขภาพก่อนว่า โครงสร้างปัจจุบันทำให้โรงพยาบาลอยู่ได้หรือไม่? มากกว่าจะถามเฉพาะผู้ป่วยที่ยังไม่เห็นปัญหา เพราะหากโรงพยาบาลไม่สามารถอยู่รอดได้ ระบบรักษาฟรีก็อาจไม่สามารถดำรงอยู่ต่อไปได้เช่นกัน” ดร.ภก.อนันต์ชัย กล่าว
