ถกเข้มงบบัตรทอง ‘พัฒนา’ มองสวน สปสช. ขอให้เลิกใช้แนวคิดเดิม ก่อนถูกนานาชาติตั้งคำถามว่า Why Thailand failed จี้ วัดความคุ้มค่าเงินทุกก้อน ก่อนเพิ่ม-ลด-ยุบ
เมื่อวันที่ 14 สิงหาคม ที่กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) นายพัฒนา พร้อมพัฒน์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข พร้อมด้วย นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข และ นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ร่วมประชุมติดตามการจัดสรรงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ.2568 โดยช่วงแรกของการประชุม สปสช.ได้นำเสนอข้อมูลการใช้งบประมาณ เพื่อตอบข้อสังเกตของ รมว.สาธารณสุข ที่เสนอไว้ในการประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) เมื่อวันที่ 3 สิงหาคมที่ผ่านมา ใช้เวลาซักถามและตอบข้อสังเกตกว่า 2 ชั่วโมง
นางวราภรณ์ สุวรรณเวลา ผู้ทรงคุณวุฒิ สปสช. นำเสนอข้อมูลการจัดสรรงบประมาณ โดยระบุว่า ปัจจุบันกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีผู้รับงบประมาณ 6 กลุ่ม ได้แก่ หน่วยบริการสาธารณสุข, องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น, องค์กรชุมชนและองค์กรเอกชนที่ไม่แสวงกำไร, สถานบริการอื่นที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการในระบบ, เครือข่ายบริการด้านยา และผู้ได้รับเงินช่วยเหลือเบื้องต้นตามมาตรา 41 โดยในปี 2568 มีการจัดสรรงบประมาณในส่วนที่นำเสนอประมาณ 179,528 ล้านบาท
อย่างไรก็ตาม ประเด็นสำคัญของการประชุมไม่ได้อยู่เพียงการตรวจสอบว่า สปสช.จัดสรรงบประมาณตามกฎหมายหรือไม่ แต่เป็นการตั้งคำถามว่า เงินที่จัดสรรไปแล้วสร้างผลลัพธ์และมีความคุ้มค่ามากเพียงใด โดยนายพัฒนาเสนอให้เปลี่ยนมุมมองจากการมองว่า “ประเทศไทยใช้งบด้านสุขภาพไม่สูง แต่ได้ผลลัพธ์ที่ดี” ไปสู่การพิจารณาประสิทธิภาพของการใช้เงินอย่างรอบด้าน
นายพัฒนากล่าวว่า แม้ข้อมูลเปรียบเทียบระหว่างประเทศจะแสดงให้เห็นว่า ประเทศไทยมีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพต่อหัวต่ำกว่าประเทศรายได้สูง ขณะที่อายุคาดเฉลี่ยและผลลัพธ์ด้านสุขภาพหลายตัวอยู่ในระดับใกล้เคียงกัน แต่ยังไม่สามารถสรุปได้ทันทีว่าระบบมีประสิทธิภาพ เพราะยังมีปัจจัยอื่นที่ไม่ได้ถูกนำมาคำนวณ เช่น คุณภาพของบริการ ความแตกต่างของการเข้าถึงบริการระหว่างพื้นที่ โครงสร้างประชากร เงินบริจาคที่ไหลเข้าสู่โรงพยาบาล รวมถึงต้นทุนจากการนำเข้ายาและอุปกรณ์ทางการแพทย์
รมว.สธ.จึงเสนอว่า ควรเปลี่ยนวิธีคิดจากการยึดติดกับความสำเร็จเดิม มาเป็นการทบทวนว่าปัจจุบันมีจุดใดที่สามารถปรับปรุงการจัดสรรงบประมาณได้บ้าง โดยเฉพาะการพิจารณาว่าเงินควรถูกวางไว้ตรงไหน เพื่อให้ประชาชนได้รับบริการที่มีคุณภาพและระบบมีความยั่งยืน
สำหรับข้อมูลการจัดสรรงบประมาณ สปสช.ชี้แจงว่า กลุ่มหน่วยบริการสาธารณสุขได้รับงบประมาณสัดส่วนสูงสุด ขณะที่มีการจัดสรรงบประมาณอีกส่วนไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น องค์กรชุมชน ภาคเอกชน และเครือข่ายบริการด้านยา โดยการจ่ายเงินแบ่งเป็นกลุ่มบริการสำคัญ เช่น ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค บริการเฉพาะกลุ่ม และการจ่ายในรูปแบบโครงการ
จุดที่นายพัฒนาให้ความสนใจเป็นพิเศษ คือ กลุ่มหน่วยบริการเอกชนและหน่วยบริการนวัตกรรม ซึ่งถูกนำเสนอรวมอยู่ในกลุ่มเดียวกัน คือ งบประมาณข้อที่ 1.5 โรงพยาบาลเอกชนและคลินิกชุมชนอบอุ่น ใช้ไป 17,558 ล้านบาท และ 1.6 หน่วยบริการนวัตกรรม 7 กลุ่มและเทเลเมดิซีน ใช้ไป 7,482 ล้านบาท โดยตั้งข้อสังเกตว่าทั้งหมดมีรูปแบบการให้บริการและระบบควบคุมภายในแตกต่างกัน อย่างเช่น โรงพยาบาลเอกชน ดูแลตามระบบของโรงพยาบาล แต่ถูกจัดอยู่ในกลุ่มงบของคลินิกฯ จึงขอให้ สปสช.แยกข้อมูลให้เห็นชัดเจนว่า เงินกว่า 17,000 ล้านบาทในกลุ่มดังกล่าว ถูกจัดสรรให้โรงพยาบาลเอกชนเท่าใด คลินิกชุมชนอบอุ่นเท่าใด และหน่วยบริการนวัตกรรมได้รับเท่าใด เพื่อให้สามารถวิเคราะห์ความเหมาะสมของการจัดสรรได้ตรงจุด
นายพัฒนา ยังตั้งคำถามถึงการจัดสรรงบประมาณให้โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย ซึ่งมีวงเงินรวมค่อนข้างสูง โดยเห็นว่าควรมีการหารือร่วมกันว่า การรักษาพยาบาลบางส่วน โดยเฉพาะโรคซับซ้อนที่จำเป็นต้องใช้โรงเรียนแพทย์ อาจมีวิธีบริหารจัดการต้นทุนให้เหมาะสมขึ้นได้หรือไม่ ขณะเดียวกันต้องแยกให้ชัดว่า การใช้เงินจำนวนมากเกิดจากการรักษาโรคซับซ้อนจริง หรือมีบริการบางส่วนที่สามารถจัดการในระดับอื่นได้
อีกประเด็นคือการกระจายงบประมาณและการกระจายผู้รับบริการ สปสช.นำเสนอข้อมูลว่า ในช่วงหลายปีที่ผ่านมา ประชาชนมีแนวโน้มไปรับบริการจากหน่วยบริการปฐมภูมิและหน่วยบริการใกล้บ้านมากขึ้น แทนการกระจุกตัวอยู่ที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่ ซึ่งถือเป็นสัญญาณที่ดี
แต่ รมว.สธ.ตั้งข้อสังเกตว่า หากพิจารณาเฉพาะช่วง 5-6 ปีที่ผ่านมา แม้งบประมาณจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก แต่การกระจายตัวของบริการกลับไม่ได้เพิ่มขึ้นในอัตราที่ควรจะเป็น จึงต้องกลับมาพิจารณาว่า เงินที่เพิ่มขึ้นนั้นสามารถเปลี่ยนโครงสร้างการให้บริการได้จริงหรือไม่ หรือยังคงไหลกลับไปอยู่กับหน่วยบริการขนาดใหญ่เป็นหลัก
ด้านการประเมินคุณภาพบริการ สปสช.ชี้แจงว่า มีการติดตามผลลัพธ์ด้านสุขภาพในหลายกลุ่มโรค เช่น อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองและโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด รวมถึงการเข้าถึงยาของผู้ติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งหลายตัวชี้วัดมีแนวโน้มดีขึ้น
อย่างไรก็ตาม รมว.สธ.เห็นว่า การวัดผลไม่ควรหยุดอยู่ที่ตัวเลขว่าดีขึ้นหรือแย่ลง แต่ต้องเชื่อมโยงกับงบประมาณที่ใช้ไปด้วยว่า เมื่อใช้เงินจำนวนหนึ่งแล้ว ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นคุ้มค่าหรือไม่ และหากดำเนินโครงการหรือสิทธิประโยชน์ต่อเนื่องมาหลายปี แต่ผลลัพธ์เริ่มคงที่หรือดีขึ้นเพียงเล็กน้อย ก็ควรนำกลับมาทบทวน
นายพัฒนา กล่าวว่า การที่โรงพยาบาลมีความแข็งแรงมากขึ้น ไม่น่าจะทำให้ประชาชนส่วนใหญ่เสียประโยชน์ เพราะโรงพยาบาลจะมีศักยภาพในการยกระดับอุปกรณ์ทางการแพทย์และการให้บริการได้มากขึ้น อย่างไรก็ตาม ไม่ได้หมายความว่าหน่วยบริการส่วนอื่นไม่มีประโยชน์ต่อสังคม แต่ต้องพิจารณาการจัดวางงบประมาณและ มูลค่าต่อหัวต่อบริการต่างๆ หากสามารถ “ลีน” ลงมาได้ ก็จะเป็นประโยชน์ แต่ต้องมีการวัดผล
นายพัฒนายังตั้งคำถามถึงระบบตรวจสอบ หรือ Audit โดย สปสช.ชี้แจงว่า มีทั้งการตรวจสอบก่อนและหลังการจ่ายเงิน หากพบความผิดปกติสามารถเรียกเงินคืน ระงับหรือชะลอการจ่าย ดำเนินคดี หรือแจ้งองค์กรวิชาชีพได้ ขณะเดียวกันมีการตรวจสอบคุณภาพบริการในบางโรคและบางบริการด้วย
แต่ รมว.สธ.เห็นว่า คำถามสำคัญไม่ใช่เพียง “มีการตรวจหรือไม่” แต่ต้องพิจารณาด้วยว่า การตรวจสอบหน่วยบริการแต่ละประเภทมีความเข้มข้นและเหมาะสมกับความเสี่ยงหรือไม่ เพราะโรงพยาบาลรัฐ โรงพยาบาลเอกชน คลินิก และหน่วยบริการนวัตกรรมมีระบบภายในและรูปแบบการให้บริการแตกต่างกัน ขณะที่ การบริหารงบค่ายา นายพัฒนามองว่า ควรพัฒนาระบบข้อมูลคลังยาให้เห็นสต๊อกยาของทั้งประเทศ ไม่ใช่เฉพาะข้อมูลการจัดซื้อหรือการกระจายยา โดยเชื่อมข้อมูลระหว่าง สปสช. กระทรวงสาธารณสุข โรงพยาบาล และองค์การเภสัชกรรม เพื่อให้รู้ว่ายาแต่ละชนิดมีอยู่ที่ใด เหลือเท่าใด และมีอัตราการใช้เท่าใด หากสามารถเห็นสต๊อกยาในระบบทั้งหมดได้ จะช่วยลดการซื้อยาซ้ำซ้อน และอาจนำไปสู่การจัดซื้อในปริมาณมากหรือทำสัญญาระยะยาว ซึ่งจะช่วยเพิ่มอำนาจต่อรองและลดต้นทุนยาได้
นอกจากนี้ สปสช.ยังเสนอกรอบว่าบริการที่ควรได้รับการจัดสรรงบประมาณเป็นลำดับสำคัญ ได้แก่ การรักษาภาวะคุกคามชีวิต โรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงและอาจทำให้ครัวเรือนล้มละลาย โรคติดต่อที่กระทบต่อสังคม ระบบบริการที่จำเป็นต่อการส่งต่อ พื้นที่ห่างไกลและพื้นที่เสี่ยง ตลอดจนเทคโนโลยีและนวัตกรรมที่ให้ผลลัพธ์ดีขึ้นในต้นทุนเท่าเดิมหรือต่ำลง
รมว.สธ.เสนอให้การบริหารกองทุนในระยะต่อไปเปลี่ยนจากการตั้งคำถามว่า “จัดสรรเงินถูกต้องตามระบบหรือไม่” ไปสู่การถามว่า “เงินที่จัดสรรไปให้ผลลัพธ์สูงสุดแล้วหรือยัง” โดยแต่ละสิทธิประโยชน์หรือโครงการควรมีเป้าหมาย ตัวชี้วัด และการประเมินผลที่ชัดเจนตั้งแต่ก่อนจัดสรรงบประมาณ และเมื่อดำเนินการไปแล้ว 2-3 ปี หรือ 5 ปี ควรนำผลลัพธ์กลับมาทบทวนว่า ยังมีความจำเป็นและคุ้มค่าที่จะดำเนินการต่อหรือไม่
นายพัฒนา กล่าวว่า ปัจจุบันประเทศไทยมีภาพที่ดีในเรื่องระบบหลักประกันสุขภาพ และเราทำทุกอย่างมาได้ดี แต่ถ้าเราไม่ปรับตั้งแต่วันนี้ วันหนึ่งอาจมีอีกหน้าที่เขียนว่า “Why Thailand failed” และประเทศไทยจะกลายเป็นกรณีศึกษาที่ไม่ดี ทั้งที่ที่ผ่านมาเราสั่งสมระบบและทำเรื่องนี้มาได้ดีมาตลอด
นั่นคือเหตุผลที่พวกเรากำลังนั่งกันอยู่ตรงนี้ และกำลังคิดว่า เราจะวางงบประมาณที่มีอยู่อย่างจำกัด โดยเฉพาะในช่วงเวลาที่งบประมาณมีข้อจำกัดมากขึ้น ให้ไปอยู่ตรงไหน และจะรักษาสิ่งที่ประเทศไทยทำมาได้ดี รวมถึงภาพในระดับนานาชาติเอาไว้ได้อย่างไร
ไม่อยากให้ประเทศไทยไปถึงจุดที่จากเดิมเคยได้รับการยอมรับว่า “Thailand UHC (ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า) ดีมาก” เป็นประเทศที่มีฐานข้อมูลดี และสามารถดูแลประชาชนในประเทศได้ดีเยี่ยม กลายเป็นคำถามว่า “Why Thailand failed”
เพราะฉะนั้น จึงอยากกลับไปที่บทสรุปที่พูดตั้งแต่ต้นว่า เราไม่ควรพอใจกับสิ่งที่เราทำมาตลอดที่ผ่านมา แม้ผู้บริหารและผู้เกี่ยวข้องกับระบบหลักประกันสุขภาพจะทำได้ดีมาตลอด 20 กว่าปี และผมไม่ได้ปฏิเสธความสำเร็จเหล่านั้น แต่วันนี้เราเหมือน “ขึ้นมาถึงยอดต้นไม้แล้ว” โจทย์ต่อไปคือจะทำอย่างไรให้เราสามารถยืนอยู่ตรงนี้ได้อย่างยั่งยืน
นี่คือโจทย์และคือกระบวนการที่เรากำลังทำกันอยู่
การประชุมครั้งนี้จึงยังไม่ใช่การสรุปว่า สปสช.จัดสรรงบประมาณไม่เหมาะสม แต่เป็นการเปิดประเด็นให้ สธ.และ สปสช.กลับไปทบทวนโครงสร้างการจัดสรรเงิน โดยเฉพาะงบก้อนใหญ่ หน่วยบริการเอกชน หน่วยบริการนวัตกรรม การกระจายบริการ การตรวจสอบคุณภาพ และการบริหารยา เพื่อให้การใช้งบประมาณหลักประกันสุขภาพในอนาคตไม่เพียง “ถูกต้องตามระบบ” แต่ต้อง คุ้มค่า มีคุณภาพ และสร้างผลลัพธ์ต่อสุขภาพประชาชนให้มากที่สุด
