‘สปสช.-ประกันสังคม’รุก ได้เวลาเปิดยุทธศาสตร์ใหม่

ท่ามกลางข้อจำกัดด้านงบประมาณของประเทศ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือที่ประชาชนรู้จักกันในชื่อ “บัตรทอง 30 บาท” ยังคงเป็นกลไกสำคัญในการคุ้มครองสิทธิด้านสุขภาพของคนไทยทั้งประเทศ การบริหารกองทุนในแต่ละปีจึงไม่ใช่เพียงการรักษาสิทธิประโยชน์เดิม หากแต่ต้องปรับระบบให้สอดคล้องกับบริบททางเศรษฐกิจ สังคม และโครงสร้างประชากรที่เปลี่ยนแปลงไปอย่างต่อเนื่อง

นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ระบุว่า การกำหนดทิศทางการบริหารกองทุนบัตรทองในปี 2569 ยังคงยึดหลักการเดิมให้ความสำคัญกับสิทธิประโยชน์ของประชาชนเป็นศูนย์กลาง ธีมหลักของการขับเคลื่อนระบบในปี 2569 ถูกสรุปไว้ภายใต้คำว่า “SAFE” หมายถึงความยั่งยืน (Sustainability) ความเพียงพอ (Adequacy) ประสิทธิภาพ (Efficiency) และความเท่าเทียม(Equity) ขณะเดียวกัน ก็ต้องมีการปรับระบบและเพิ่มบริการใหม่ๆ อย่างรอบคอบ ภายใต้ข้อเท็จจริงงบประมาณด้านสาธารณสุขมีข้อจำกัด กองทุนบัตรทองเป็นกองทุนใช้งบประมาณจากภาษีของประชาชนทั้งหมด 

หนึ่งในแนวทางสำคัญ สปสช.เดินหน้าต่อเนื่อง คือการเน้นการสร้างเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค มากกว่าการรอรักษาเมื่อเจ็บป่วย โดยเฉพาะกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) เป็นภาระสำคัญของระบบสาธารณสุขในระยะยาว ช่วงหลายปีที่ผ่านมา สปสช.เพิ่มมาตรการคัดกรองโรคในหลายมิติ ทั้งการตรวจคัดกรองความผิดปกติทางพันธุกรรมในหญิงตั้งครรภ์ การคัดกรองภาวะออทิสติกในเด็ก เดิมอาจไม่ถูกมองว่าเป็นปัญหาใหญ่ แต่ปัจจุบันมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน นอกจากนี้ยังมีการขยายการให้วัคซีนไข้หวัดใหญ่ในเด็กอายุ 3-5 ปี การคัดกรองภาวะกระดูกพรุนในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน ตลอดจนการดูแลฟื้นฟูผู้มีปัญหายาเสพติด และการดูแลด้านสุขภาพจิตในระดับชุมชน สะท้อนความพยายามในการยกระดับระบบสุขภาพจากการรักษาเฉพาะราย ไปสู่การดูแลเชิงระบบและเชิงป้องกันมากขึ้น

ด้านการแพทย์ทางเลือก สปสช.มีแผนเพิ่มงบประมาณด้านการแพทย์แผนไทย ร่วมกับกรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก เพื่อสนับสนุนการใช้ยาตำรับแผนไทยในลักษณะใกล้เคียงกับการรักษาตามวิถีดั้งเดิมมากขึ้น ไม่ใช่เพียงการแปรรูปเป็นแคปซูล แต่เป็นการใช้ยาต้มตามตำรับสำหรับบางกลุ่มโรค คาดว่าจะเริ่มดำเนินการในปีงบประมาณนี้ ขณะเดียวกัน นโยบายด้านการรักษายังคงยืนอยู่บนหลักการเดิมเป็นแกนสำคัญของบัตรทอง ไม่ว่าจะเป็นการรักษาโรคไตโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย การดูแลผู้ป่วยระยะท้าย มีการปรับแนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายให้เน้นการเข้ารับบริการในโรงพยาบาลมากขึ้น ผ่านการจัดตั้งศูนย์ดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในสถานพยาบาลขนาดใหญ่ เช่น โรงพยาบาลธรรมศาสตร์ เพื่อให้การใช้ทรัพยากรอย่างเตียงผู้ป่วยวิกฤต (ICU) เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ และเหมาะสมกับความจำเป็นทางการแพทย์

อีกหนึ่งประเด็นที่ได้รับการขับเคลื่อนอย่างต่อเนื่อง คือการดูแลผู้สูงอายุในชุมชน โดยเฉพาะกลุ่มผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียง ผ่านการจ้างผู้ดูแล (caregiver) ในระดับท้องถิ่น สปสช.ดำเนินการร่วมกับกระทรวงมหาดไทย จากเดิมใช้งบกระตุ้นเศรษฐกิจ เปลี่ยนมาเป็นงบประมาณปกติ เพื่อให้การดูแลเป็นไปอย่างต่อเนื่องและยั่งยืน 

สำหรับหน่วยบริการ ปี 2569 จะเป็นปีแห่งการปรับกลไกการทำงานร่วมกันใหม่ทั้งระบบ หลังจากที่ผ่านมาเกิดข้อถกเถียงและความไม่เข้าใจเกี่ยวกับการจัดสรรงบประมาณ นพ.จเด็จย้ำว่า สปสช.ไม่ใช่ผู้จัดทำงบประมาณ แต่เป็นผู้บริหารงบได้รับการจัดสรรจากรัฐบาล จึงจำเป็นต้องสร้างกลไกความร่วมมือกับกระทรวงสาธารณสุขและหน่วยบริการทุกสังกัด เพื่อบริหารทรัพยากรร่วมกันอย่างโปร่งใสและเป็นธรรม กลไกดังกล่าวถูกออกแบบให้มีคณะทำงานร่วมตั้งแต่ระดับประเทศ เขต และจังหวัด โดยมีผู้บริหารระดับสูงของทั้งสองฝ่ายร่วมเป็นที่ปรึกษา เพื่อร่วมกันพิจารณาว่า งบประมาณที่มีอยู่ควรถูกจัดสรรและใช้อย่างไรให้เกิดประโยชน์สูงสุด ปีนี้จึงมีการปรับโครงสร้างงบประมาณใหม่ โดยจัดกลุ่มงบออกเป็น 5 หมวดหลัก เพื่อลดความซ้ำซ้อน และเพิ่มความชัดเจนในการบริหารจัดการ 

นอกจากนี้ สปสช.ยังให้ความสำคัญกับการติดตามและประเมินผล (Monitoring and Evaluation) เพื่อจัดลำดับความสำคัญของการรักษาในภาวะงบประมาณมีจำกัด ยึดหลักความจำเป็นทางการแพทย์และความปลอดภัยของผู้ป่วย เช่น การพิจารณาข้อบ่งชี้ก่อนการผ่าตัดบางประเภท หรือการทำหัตถการไม่เร่งด่วน เพื่อหลีกเลี่ยงการรักษาเกินความจำเป็น อาจก่อให้เกิดความเสี่ยงและใช้ทรัพยากรโดยไม่จำเป็น

นพ.จเด็จย้ำว่า แม้การบริหารงบประมาณอย่างเข้มข้นอาจทำให้เกิดความไม่พอใจในบางส่วน แต่ไม่ได้หมายถึงการตัดสิทธิ หากเป็นการจัดระบบให้กระชับ มีมาตรฐาน และยังคงคำนึงถึงประชาชนที่จำเป็นต้องได้รับบริการเป็นสำคัญ ภายใต้ข้อจำกัดทางเศรษฐกิจ การลงทุนในระบบเทคโนโลยีสารสนเทศจึงถูกมองว่าเป็นเครื่องมือสำคัญในการเพิ่มประสิทธิภาพ ทั้งการเชื่อมโยงข้อมูลผู้ป่วย การป้องกันการเบิกจ่ายไม่ถูกต้อง และการยกระดับมาตรฐานบริการ เพื่อให้กองทุนบัตรทองสามารถเดินหน้าต่อไปได้อย่างมั่นคง และยังคงเป็นหลักประกันสุขภาพของคนไทยอย่างแท้จริงในระยะยาว

สำหรับการขับเคลื่อนสำนักงานประกันสังคมในห้วงเวลาสังคมไทยกำลังเผชิญความผันผวนรอบด้าน ทั้งภาวะเศรษฐกิจ ค่าครองชีพ โครงสร้างประชากรสูงวัย รวมถึงคำถามเรื่องความโปร่งใสของกองทุนขนาดใหญ่ระดับประเทศ กลายเป็นโจทย์ท้าทายสำคัญไม่อาจแก้ไขได้ด้วยมาตรการระยะสั้น หากแต่ต้องอาศัย “ทิศทาง” และ “ระบบ” มั่นคงในระยะยาว

น.ส.กาญจนา พูลแก้ว เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม เพิ่งเข้ารับตำแหน่งไม่นานนัก สะท้อนมุมมองต่อการบริหารกองทุนประกันสังคมอย่างชัดเจนว่า หัวใจสำคัญของการทำงานในช่วงต่อจากนี้ คือการ “สร้างภูมิคุ้มกันจากภายใน เพื่อส่งต่อความมั่นคงสู่ภายนอก” มองว่าความมั่นคงของผู้ประกันตนไม่อาจเกิดขึ้นได้ หากองค์กรเองยังขาดความเข้มแข็งในเชิงธรรมาภิบาล บุคลากร และระบบบริหารจัดการ 

แนวคิดดังกล่าวถูกถ่ายทอดออกมาเป็นกรอบนโยบายที่สำนักงานประกันสังคมเรียกว่า “SSO Power” เป็นเสมือนเข็มทิศกำหนดทิศทางการดำเนินงานในปี 2569 และระยะต่อไป ตั้งอยู่บนฐานความเชื่อว่าผู้นำต้องมีธรรมาภิบาล บุคลากรต้องเป็นมืออาชีพและมีความสุขในการทำงาน ขณะเดียวกันต้องสร้างเครือข่ายความร่วมมือที่เข้มแข็ง เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมเป็นที่พึ่งของผู้ประกันตนทุกกลุ่มวัย และเป็นหลักประกันคุณภาพชีวิตอย่างยั่งยืนตลอดช่วงชีวิตการทำงานและหลังเกษียณ 

ภายใต้ SSO Power สำนักงานประกันสังคมได้กำหนดนโยบายหลักไว้ 5 ด้าน สะท้อนความพยายามในการปรับองค์กรให้เท่าทันบริบททางสังคมและเศรษฐกิจที่เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว เริ่มจาก ด้านที่ 1 การบริหารงานด้วยธรรมาภิบาล ให้ความสำคัญกับความโปร่งใส ตรวจสอบได้ และคำนึงถึงผลประโยชน์ของทุกภาคส่วนเป็นสำคัญ เพื่อสร้างความเชื่อมั่นกลับคืนสู่ระบบประกันสังคมในระยะยาว

ด้านที่ 2 การปฏิรูปสิทธิประโยชน์ให้สอดคล้องกับความเป็นจริง เนื่องจากค่าครองชีพปรับตัวสูงขึ้นต่อเนื่อง ทำให้สิทธิประโยชน์ในรูปแบบเดิมไม่สามารถสะท้อนรายได้และภาระค่าใช้จ่ายที่แท้จริงได้อีกต่อไป สำนักงานประกันสังคมจึงเดินหน้าปรับทั้งเพดานค่าจ้างและสูตรบำนาญ เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมและสอดคล้องกับสถานการณ์ปัจจุบัน หนึ่งในหัวใจสำคัญของการปฏิรูปครั้งนี้คือ สูตรคำนวณบำนาญชราภาพรูปแบบใหม่ หรือ “สูตร CARE” ขณะนี้อยู่ระหว่างการพิจารณาร่างกฎหมายในระดับกระทรวงแรงงาน คาดว่าจะเร่งรัดให้แล้วเสร็จภายในปี 2569 ควบคู่กันนั้น

สำนักงานประกันสังคมได้ประกาศการปรับเพดานค่าจ้างแบบขั้นบันได เริ่มตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2569 เพดานค่าจ้างสูงสุดจะปรับเพิ่มเป็น 17,500 บาท ในช่วงปี 2569-2571 ก่อนขยับเป็น 20,000 บาท ช่วงปี 2572-2574 และเพิ่มเป็น 23,000 บาท ตั้งแต่ปี 2575 เป็นต้นไป การปรับเพดานดังกล่าวไม่เพียงส่งผลต่อเงินสมทบ แต่ยังเชื่อมโยงโดยตรงกับสิทธิประโยชน์ในหลายกรณี ไม่ว่าจะเป็นการว่างงาน คลอดบุตร การเจ็บป่วย หรือบำนาญชราภาพในอนาคต

ด้านที่ 3 การปฏิรูประบบเทคโนโลยีเพื่อการบริการนายจ้างและผู้ประกันตน ผ่านการพัฒนาแพลตฟอร์มดิจิทัล “SSO Core” คาดว่าจะเป็นก้าวสำคัญของสำนักงานประกันสังคมในปี 2569 ในการยกระดับการดำเนินงานไปสู่ระบบเว็บแอพพลิเคชั่นอย่างเต็มรูปแบบ SSO Core ถูกออกแบบให้เป็นระบบกลางทันสมัย บูรณาการข้อมูลและกระบวนงานหลักของสำนักงานประกันสังคมไว้ในแพลตฟอร์มเดียว ช่วยลดความซ้ำซ้อนของการทำงาน เพิ่มความคล่องตัวในการบริหารจัดการข้อมูล และรองรับการให้บริการดิจิทัลอย่างครบวงจร ทั้งในมิติของการติดต่อขอรับบริการ การตรวจสอบสิทธิประโยชน์ และการเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง อันจะนำไปสู่การยกระดับประสบการณ์ของผู้ใช้งาน และเพิ่มประสิทธิภาพการดำเนินงานขององค์กรในระยะยาว

ด้านที่ 4 การยกระดับความยั่งยืนของกองทุนผ่านการบริหารจัดการด้านการลงทุน ภายใต้คณะอนุกรรมการที่เกี่ยวข้องทำหน้าที่กำหนดทิศทางและกลไกในการดูแลความมั่นคงของกองทุนอย่างเป็นระบบ เป้าหมายสำคัญคือการทำให้การบริหารกองทุนเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ โปร่งใส และสามารถตรวจสอบได้ การดำเนินงานในด้านนี้มุ่งสร้างความเชื่อมั่นให้กับทุกภาคส่วนว่า เงินลงทุนของกองทุนประกันสังคมจะได้รับการบริหารจัดการอย่างรอบคอบ ภายใต้กรอบกฎหมายและหลักธรรมาภิบาล เพื่อให้กองทุนมีความมั่นคงเพียงพอรองรับภาระการจ่ายสิทธิประโยชน์แก่ผู้ประกันตนทั้งในปัจจุบันและอนาคต

และ ด้านที่ 5 การสร้างพลังเครือข่ายเพื่อขับเคลื่อนงานประกันสังคมมุ่งเน้นการทำงานเชิงลึกผ่านการสร้างพันธมิตรเข้มแข็ง และการผนึกกำลังกับภาคีเครือข่ายทุกภาคส่วน ไม่ว่าจะเป็นหน่วยงานภาครัฐ ภาคเอกชน หรือภาคประชาสังคม เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการดำเนินงาน ทำการขับเคลื่อนระบบให้ครอบคลุมทุกมิติ และตอบสนองต่อความต้องการของผู้ประกันตนได้อย่างรอบด้าน มุ่งไปสู่เป้าหมายเดียวกัน คือการยกระดับคุณภาพและความมั่นคงของระบบประกันสังคมไทยอย่างยั่งยืน

นอกจากนี้ สำนักงานประกันสังคมยังให้ความสำคัญกับการคุ้มครองผู้ประกันตนในสถานการณ์ฉุกเฉินและเหตุสุดวิสัย ไม่ว่าจะเป็นภัยพิบัติทางธรรมชาติหรือสถานการณ์ความไม่สงบ มีแนวทางให้สิทธิประโยชน์กรณีว่างงานจากเหตุสุดวิสัยในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้าง เป็นระยะเวลาไม่เกิน 180 วัน อยู่ระหว่างการตรวจร่างกฎกระทรวงโดยสำนักงานคณะกรรมการกฤษฎีกา ในส่วนของผู้ประกันตนมาตรา 40 เป็นแรงงานอิสระ สำนักงานประกันสังคมยอมรับว่ายังมีช่องว่างด้านสิทธิประโยชน์เมื่อเทียบกับผู้ประกันตนมาตรา 33 และ 39 จึงอยู่ระหว่างการพิจารณาปรับหลักเกณฑ์ เพื่อเพิ่มความคุ้มครองและสร้างความเข้มแข็งให้กับกลุ่มแรงงานนอกระบบ คาดว่าจะมีผลบังคับใช้ภายในปี 2569 หลังผ่านกระบวนการตราพระราชกฤษฎีกาตามขั้นตอนกฎหมาย 

ประเด็นที่สังคมให้ความสนใจอย่างยิ่งคือ การลงทุนของกองทุนประกันสังคม มักถูกตั้งคำถามถึงผลตอบแทนและความคุ้มค่า น.ส.กาญจนาอธิบายว่า การลงทุนของกองทุนดำเนินการภายใต้ระเบียบคณะกรรมการประกันสังคมว่าด้วยการจัดหาผลประโยชน์ พ.ศ.2559 กำหนดสัดส่วนการลงทุนในสินทรัพย์ที่มีความมั่นคงไม่ต่ำกว่าร้อยละ 60 และสินทรัพย์เสี่ยงไม่เกินร้อยละ 40 เพื่อกระจายความเสี่ยงอย่างเหมาะสม

นอกจากนี้ ยังมีแผนยุทธศาสตร์การลงทุนระยะยาว กำหนดเป้าหมายการลงทุนทั้งในและต่างประเทศอย่างชัดเจน ตั้งเป้าเพิ่มผลตอบแทนจากเดิมร้อยละ 3 เป็นร้อยละ 5 เพื่อรองรับภาระการจ่ายสิทธิประโยชน์ทั้ง 7 กรณีในอนาคต การตัดสินใจลงทุนทุกครั้งต้องผ่านความเห็นชอบจากคณะกรรมการและผู้ทรงคุณวุฒิ ไม่ใช่การตัดสินใจของเจ้าหน้าที่เพียงลำพัง

ท้ายที่สุด เลขาธิการสำนักงานประกันสังคมยอมรับถึงเสียงวิพากษ์วิจารณ์เรื่องความไม่โปร่งใสที่เกิดขึ้นในอดีต พร้อมย้ำว่า การสร้างความเชื่อมั่นไม่ใช่การตอบโต้ แต่คือการทำให้ระบบ หลักเกณฑ์ และการดำเนินงานมีความชัดเจน ตรวจสอบได้ และสื่อสารข้อเท็จจริงอย่างต่อเนื่อง เชื่อว่าหากผู้นำและบุคลากรยึดหลักธรรมาภิบาลอย่างแท้จริง ความเชื่อมั่นของผู้ประกันตนจะค่อยๆ ฟื้นกลับมาในระยะยาว

จิราพร จันทร์เรือง